陽瓊芝，毛永榮，岳君秋，毛 軍，常 青

患者女性，48歲，數(shù)年前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腫塊，大小2 cm×1 cm，不伴瘙癢、乳頭溢乳溢液、胸痛，近半年腫塊迅速增大。B超示右側(cè)乳腺外上象限見一大小5.4 cm×1.3 cm不規(guī)則低回聲區(qū)，右側(cè)乳腺穿刺組織病理結(jié)果示浸潤性導(dǎo)管癌。EC-T化療8個周期后，行右前哨淋巴結(jié)快速冷凍病理檢查及右側(cè)乳腺切除+右側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃。

病理檢查眼觀：右前哨淋巴結(jié)快速冷凍組織：結(jié)節(jié)樣組織3枚，直徑0.5～1 cm，剩余脂肪組織內(nèi)未觸及淋巴結(jié)；右側(cè)乳腺癌改良根治標本，大小20 cm×20 cm×5 cm，梭皮帶乳頭，大小13 cm×7.5 cm，乳頭直徑1.4 cm，高1.2 cm，距乳頭1 cm外上象限見一大小5 cm×1 cm的灰白色質(zhì)硬區(qū)；右側(cè)腋窩淋巴結(jié)：結(jié)節(jié)樣組織23枚，直徑0.5～1.5 cm。鏡檢：快速冷凍右前哨淋巴結(jié)3枚，其中1枚淋巴結(jié)被膜外可見形態(tài)溫和的細胞巢，胞質(zhì)內(nèi)可見棕色色素顆粒(圖1)；右前哨淋巴結(jié)常規(guī)切片中2枚前哨淋巴結(jié)被膜外、被膜、實質(zhì)內(nèi)可見形態(tài)溫和且富含棕色色素顆粒的細胞巢。低倍鏡下，該細胞巢輪廓圓潤、光滑，未呈蟹足樣深入周圍脂肪組織；中倍鏡下見細胞圓形或卵圓形、梭形，細胞與細胞之間緊密連接，部分靠近淋巴結(jié)被膜外側(cè)或細胞巢外側(cè)的細胞呈梭形、波浪狀，細胞之間以及與淋巴組織之間無收縮裂隙(圖2)；高倍鏡下見細胞核呈卵圓形、圓形或梭形，部分細胞核周圍有空暈，染色質(zhì)均勻細膩，未見核分裂象。另可見一處該細胞巢位于血管壁及血管周圍。此外，在同一枚前哨淋巴結(jié)實質(zhì)內(nèi)，該細胞巢旁可見大小不一、染色質(zhì)粗糙、核深染、黏附性差的癌細胞，癌細胞之間及與淋巴組織之間有收縮裂隙(圖2)。免疫表型：前哨淋巴結(jié)被膜外、被膜、實質(zhì)內(nèi)、血管壁及周圍細胞巢S-100、Melan-A(圖3)、p16(圖4)均呈強陽性，HMB-45、CD117(圖5)、CKpan均呈陰性(圖6)，Ki-67增殖指數(shù)﹤1%。前哨淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移性癌CKpan(圖6)、GATA-3陽性，S-100、Melan-A陰性(圖3)，Ki-67增殖指數(shù)約為1%。

病理診斷：(右側(cè)乳腺)浸潤性導(dǎo)管癌(WHOⅡ級)，其旁可見低級別導(dǎo)管原位癌，脈管癌栓(-)、神經(jīng)侵犯(-)；淋巴結(jié)(1/26)可見癌轉(zhuǎn)移[右前哨淋巴結(jié)(1/3)，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)(0/23)]，另于2枚前哨淋巴結(jié)可見淋巴結(jié)痣。經(jīng)詢問病史，患者右側(cè)腋窩未見色素痣，右側(cè)頸部可見色素痣1枚，直徑約0.3 cm。

討論淋巴結(jié)痣是一種少見病例，通常在黑色素瘤及乳腺癌手術(shù)中行淋巴結(jié)切除后偶然發(fā)現(xiàn)。目前國內(nèi)萬方數(shù)據(jù)庫和CNKI上僅報道幾篇文獻，其中僅1篇是伴有乳腺癌的淋巴結(jié)痣，其余均為痣的淋巴結(jié)累及。國內(nèi)于1989年由周志韶[1]首次報道該病變并引起大家的關(guān)注。徐方平等[2]報道1例誤診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)內(nèi)細胞性藍痣的會診病例，因無原發(fā)灶和臨床癥狀，為確診是否為惡性轉(zhuǎn)移，臨床醫(yī)師切除了患者身上所有的痣并鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)內(nèi)的細胞性藍痣與皮膚藍痣基本一致，因此證實該例淋巴結(jié)痣為良性轉(zhuǎn)移而非惡性轉(zhuǎn)移。程瓊琳等[3]報道3例淋巴結(jié)痣，其中2例是行乳腺癌根治術(shù)后在清掃腋窩淋巴結(jié)實質(zhì)和前哨淋巴結(jié)被膜，另1例位于頸部淋巴結(jié)被膜及輸入淋巴管周圍，這3例經(jīng)查體或追問病史，于相近皮膚表面可見色素痣，因此推測3例的淋巴結(jié)痣為良性且一般多位于皮膚痣相近的淋巴引流區(qū)域。此外，有文獻報道該病變見于腮腺淋巴結(jié)等部位[4]。免疫組化標記淋巴結(jié)痣表達S-100、Melan-A、HMB-45、SOX-10等色素細胞腫瘤標志物。從以上報道中得知淋巴結(jié)痣常見于皮膚痣的淋巴引流部位，痣細胞巢可見于淋巴結(jié)被膜外、被膜和實質(zhì)內(nèi)。由于其部位特殊，在平時工作中極易誤診為轉(zhuǎn)移性黑色素瘤或轉(zhuǎn)移性癌，因此病理醫(yī)師需仔細辨別鏡下形態(tài)，并結(jié)合臨床和免疫組化結(jié)果得出正確診斷。

淋巴結(jié)痣的組織起源尚未清楚，目前有三種學說：(1)良性轉(zhuǎn)移學說：認為痣細胞是被“擠入”或“侵入”淋巴管內(nèi)，隨著淋巴液進入淋巴結(jié)，故淋巴結(jié)痣患者同時伴有皮膚色素痣并淋巴管痣細胞栓子[5]；(2)很可能是胚胎發(fā)育過程中，源于神經(jīng)嵴的黑色素細胞向預(yù)期解剖部位遷移過程中受阻，故淋巴結(jié)痣常見于淋巴結(jié)被膜而非淋巴竇[6]；(3)黑色素細胞通過血管周圍遷移而非血管內(nèi)，因此在某些病例中痣細胞見于血管壁及其周圍[7-8]。本例淋巴結(jié)痣可見于淋巴結(jié)被膜、被膜外纖維結(jié)締組織、淋巴結(jié)實質(zhì)內(nèi)以及血管壁，因此對于淋巴結(jié)痣的起源，目前尚不清楚。

本例前哨淋巴結(jié)痣合并轉(zhuǎn)移性乳腺癌國內(nèi)尚未見文獻報道。在伴有乳腺癌的前提下，右前哨淋巴結(jié)快速冷凍組織中淋巴結(jié)被膜及被膜外可見含有棕色色素的淋巴結(jié)痣，由于快速冷凍時間較為緊迫且指導(dǎo)手術(shù)方式，因此避免將其誤診為轉(zhuǎn)移性乳腺癌。在右前哨淋巴結(jié)的常規(guī)切片中，雖然痣細胞巢和轉(zhuǎn)移癌相鄰，但仔細觀察發(fā)現(xiàn)形態(tài)有差異，淋巴結(jié)痣細胞大部分位于淋巴結(jié)的被膜及被膜外的纖維結(jié)締組織，少部分位于淋巴結(jié)實質(zhì)，實質(zhì)內(nèi)痣細胞巢緊貼淋巴結(jié)被膜，與周圍組織之間無裂隙，痣細胞形態(tài)溫和，除了上皮樣還可見梭形及波浪狀，胞質(zhì)內(nèi)可見棕色色素顆粒，細胞之間黏附性好。淋巴結(jié)內(nèi)的轉(zhuǎn)移性癌，常位于被膜下竇，與周圍組織可見裂隙，細胞異型大，染色質(zhì)較為粗糙，細胞與細胞之間黏附性差。免疫組化標記痣細胞表達S-100、Melan-A等色素標記、不表達上皮標記CKpan，而轉(zhuǎn)移性乳腺癌表達CKpan、GATA-3上皮標記及乳腺癌來源標記。因此，通過組織形態(tài)和免疫組化結(jié)果，容易鑒別。此外需與轉(zhuǎn)移性黑色素瘤鑒別，其通常有原發(fā)灶，細胞異型較大，主要位于淋巴結(jié)實質(zhì)內(nèi)，免疫組化雖然表達色素來源標志物，但p16陰性[8]，CD117陽性[9]；而淋巴結(jié)痣p16陽性[8]，單純性痣CD117陰性[9]，因此p16和CD117可以鑒別痣和黑色素瘤。

本文報道1例乳腺快速冷凍切片中前哨淋巴結(jié)痣及常規(guī)切片中淋巴結(jié)痣合并轉(zhuǎn)移性乳腺癌，旨在加深對其冷凍切片及常規(guī)切片的認識，提醒病理醫(yī)師在平時工作中要仔細觀察淋巴結(jié)中外來細胞的形態(tài)與位置、結(jié)合相應(yīng)的免疫組化加以驗證，詢問臨床病史進一步證實，避免誤診，若將淋巴結(jié)痣誤診為轉(zhuǎn)移癌可能對其后續(xù)的手術(shù)方案、治療方案，以及患者的精神狀態(tài)產(chǎn)生不利的影響。