孫衛(wèi)強(qiáng) 宋輝

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

前列腺癌根治術(shù)包括開(kāi)放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù)3種術(shù)式。相較于其他手術(shù)方式，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)清晰放大的術(shù)野，能更好的分辨盆腔解剖結(jié)構(gòu)，有效的保留肛提肌和尿道括約??；靈活的機(jī)械臂可以降低縫合難度，在膀胱頸保留以及狹小空間內(nèi)的尿道膀胱頸吻合上存在明顯優(yōu)勢(shì)[1-2]。這些優(yōu)勢(shì)可使術(shù)后患者獲得較好的尿控和性功能。但機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)沒(méi)有力的反饋，穿刺器一旦安裝，機(jī)械臂系統(tǒng)自動(dòng)鎖死固定，如術(shù)中變換體位穿刺器會(huì)牽拉皮膚導(dǎo)致皮膚損傷，甚至擠壓腹腔臟器造成臟器損傷，所以術(shù)中不得任意調(diào)整體位。機(jī)器人系統(tǒng)機(jī)械臂體腔外活動(dòng)范圍大同時(shí)需充分暴露術(shù)野，因此，RALRP在體位安置上與傳統(tǒng)腹腔鏡相比有所不同。我院對(duì)39例行RALRP的患者安置頭低腳高“人”字形分腿平行位，不但滿足了術(shù)區(qū)暴露要求和機(jī)械臂的自由活動(dòng)，而且減少了體位并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將術(shù)中體位管理總結(jié)如下。

1 臨床資料

我院2018年5月至2019年5月行RALRP 39例，均為男性，年齡52～76歲，平均64歲。所有患者受壓部位皮膚完好無(wú)破損，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。本組病例中5例患者伴有高血壓及糖尿病，均用藥物控制在正常范圍內(nèi)。所有患者均在肩部給予壓瘡防護(hù)貼保護(hù)，其中3例患者體質(zhì)量指數(shù)低于18.5 kg/m2，術(shù)前在骶尾部給予壓瘡防護(hù)貼保護(hù)。術(shù)中出血100～220 mL，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)4.5～7 h。

2 體位安置前準(zhǔn)備

2.1 用物與環(huán)境準(zhǔn)備 體位擺放所需物品包括80 cm×120 cm硅膠墊1塊、足部大小啫喱硅膠墊2塊、約束帶2根、肩托2副、棉墊、壓瘡貼若干。前列腺癌多為老年患者，因此將室溫調(diào)至24～26℃，濕度50%～60%。檢查儀器設(shè)備完好處于備用狀態(tài)。

2.2 體位準(zhǔn)備 在手術(shù)床頭板、背板處依次鋪硅膠墊、防水中單、保溫毯和床單，在背板與腿板交接處，患者臀部放置1個(gè)60 cm×30 cm×5 cm的軟體位墊。保證患者臀部、背部床單位平整、清潔、干燥、無(wú)碎屑，并將保溫毯提前預(yù)熱。

2.3 體位安置

2.3.1 體位選擇39例患者均采用頭低腳高“人”字形分腿平行位。頭低腳高位是前列腺癌根治術(shù)中必須采取的一種體位，這種體位能夠利用重力的作用，將患者盆腔臟器移至腹腔，充分暴露術(shù)野，保障手術(shù)的順利進(jìn)行?！叭恕弊中畏滞绕叫形唬p腿自然伸直，能夠減少對(duì)腓總神經(jīng)的壓迫，減輕對(duì)腘窩的壓力，不影響下肢血液回流，減輕下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。

2.3.2 安置方法 患者麻醉前，囑患者平躺至合適位置，會(huì)陰部超出手術(shù)床背板5～6 cm，在患者臀部墊一軟墊，做好患者約束和保暖。全麻完成后，患者兩腿隨手術(shù)床腿板，對(duì)稱(chēng)水平外展40°左右，成“人”字形體位。根據(jù)患者體型，保證患者安全和機(jī)械臂正?；顒?dòng)的前提下，盡量縮小外展角度。在足跟部位貼壓力性損傷貼或墊棉墊，腘窩處墊一軟棉墊，防止因腘窩懸空，而增加足跟部壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在膝關(guān)節(jié)上5～10 cm處，用約束帶將腿約束好，松緊以能容下一平掌為宜。頭板處安裝肩托，防止頭低腳高位時(shí)體位下移。同時(shí)，做好肩部壓力性損傷的防護(hù)，在肩部易受壓部位貼上壓力性損傷貼，在肩托和肩之間再墊1個(gè)棉墊或大小適中的硅膠墊，松緊以不能輕易取出為準(zhǔn)。于面部上方放置麻醉架，防止鏡頭臂下移擠壓到面部；裁剪適度大小的無(wú)菌透明敷貼，將患者上眼瞼輕輕下拉使其閉合，預(yù)防因頭低腳高眼瞼不能閉合造成的眼睛干澀，避免暴露性角膜炎的發(fā)生。建立氣腹后，先將手術(shù)床調(diào)至頭低腳高30°，抬高頭板15～20°，然后將手術(shù)床降至最低，再將2個(gè)腿板放置水平。根據(jù)機(jī)器人床旁系統(tǒng)大小位置再次微調(diào)患者雙腿分開(kāi)的角度，以免機(jī)械臂上下移動(dòng)擠壓患者；檢查肩托固定是否牢固，體位是否得當(dāng)；體位安全無(wú)誤后方可連接機(jī)械臂，開(kāi)始手術(shù)[5-6]。

2.4 注意事項(xiàng)RALRP較其他手術(shù)對(duì)手術(shù)室護(hù)理配合有著更高的要求，應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：①使用硅膠墊，預(yù)防壓力性損傷。因RALRP手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，頭高腳低位時(shí)持續(xù)的摩擦力、剪切力，器械臂垂直壓力都是增加術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素。②避免機(jī)械臂擠壓損傷，防止穿刺器對(duì)皮膚過(guò)度牽拉。若患者體位擺放不到位，極易導(dǎo)致機(jī)械臂擠壓肢體，穿刺器過(guò)度牽拉皮膚，對(duì)手術(shù)安全造成影響[7]。③神經(jīng)保護(hù)，防止術(shù)后腿部、肩部疼痛。腿部擺放時(shí)，在腘窩處墊1個(gè)棉墊，保持膝關(guān)節(jié)自然屈曲，避免髖關(guān)節(jié)受到過(guò)度牽拉，降低周?chē)窠?jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[8]；肩托固定時(shí)，松緊適宜，避免臂叢神經(jīng)損傷和尺神經(jīng)麻痹。④眼部保護(hù)，防止術(shù)后視力損傷。RALRP均是頭低腳高位，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致眼結(jié)膜水腫，眼瞼不能閉合，易引起術(shù)后眼睛干澀或暴露性角膜炎發(fā)生[9-10]。⑤面部防護(hù)。達(dá)芬奇機(jī)器人目前還不具備力的反饋功能，如護(hù)理不當(dāng)，鏡頭臂易引起頭面部擠壓傷，甚至砸傷。⑥做好患者術(shù)中保暖和電外科安全工作等。

3 體位管理效果

RALRP除了體位性壓力性損傷、雙下肢靜脈血栓以及體位性神經(jīng)疼痛、角膜干燥等傳統(tǒng)并發(fā)癥外，還會(huì)出現(xiàn)機(jī)械臂上下移動(dòng)對(duì)肢體的擠壓傷、穿刺孔過(guò)度牽拉致皮膚損傷以及鏡頭臂對(duì)面部的擠壓等機(jī)械臂活動(dòng)引發(fā)的并發(fā)癥。通過(guò)有效的手術(shù)體位安置和術(shù)中體位管理，本組患者術(shù)后未出現(xiàn)與體位相關(guān)的并發(fā)癥。

3.1 壓力性損傷的預(yù)防 手術(shù)時(shí)間≥3 h，壓力性損傷的發(fā)生率為8.5%或更高，而手術(shù)時(shí)間超過(guò)4.5 h，發(fā)生率高達(dá)21.2%，且每延長(zhǎng)30 min，其發(fā)生率增加33%[11]。本組患者手術(shù)時(shí)間4.5～7 h，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)為了暴露術(shù)野，采取頭低腳高被動(dòng)體位，增加了皮膚與床背板之間的剪切力，以及重心下移，向肩部集中，加大了肩托對(duì)肩部的擠壓力。在手術(shù)配合時(shí)，首先，熟悉手術(shù)步驟和提前充分準(zhǔn)備好所需用物，術(shù)中密切配合，盡量縮短體位擺放時(shí)間，評(píng)估可能發(fā)生體位性損傷的部位，并采取相應(yīng)的防護(hù)措施。Fred等[11]指出，溫度下降0.6℃壓力性損傷的概率增加20%。因此，術(shù)中采取加溫措施，可有效促進(jìn)全麻狀態(tài)下血液循環(huán)，也可減少壓力性損傷的發(fā)生；臀部墊體位墊，使壓力分散到腰部，可有效預(yù)防骶尾部壓力性損傷的發(fā)生；另外，在預(yù)防足跟部壓力性損傷時(shí)，可將小腿肌肉豐厚處適當(dāng)墊高，避免足跟部與腿板直接接觸，預(yù)防足跟部壓力性損傷；對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)低于18.5 kg/m2的患者，在骶尾部預(yù)防性貼上防壓力性損傷貼；所有患者常規(guī)預(yù)先在肩部易受壓部位貼好壓力性損傷貼，同時(shí)墊好啫喱硅膠墊或棉墊，松緊度以硅膠墊或棉墊不能輕易取出為準(zhǔn)。手術(shù)后有3例患者出現(xiàn)肩部壓紅，半小時(shí)后緩解，術(shù)后隨訪未有壓力性損傷病例發(fā)生。

3.2 機(jī)械臂擠壓傷預(yù)防 目前，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)還沒(méi)有觸碰反應(yīng)和力的反饋功能。因此，在RALRP手術(shù)中，機(jī)械臂的擠壓傷常見(jiàn)于機(jī)械臂的大臂上下移動(dòng)與肢體之間的擠壓，以及鏡頭臂小臂上下移動(dòng)引起患者面部的擠壓傷[12]。在擺放體位時(shí)如果患者雙腿分開(kāi)的角度過(guò)小或頭低腳高位時(shí)，雙腿未放平，在機(jī)械臂上下移動(dòng)時(shí)極易造成患者腿部擠壓傷。本組病例采用的“頭低腳高分腿平行位”，將患者雙腿分開(kāi)40°左右，機(jī)械臂系統(tǒng)能順利推進(jìn)雙腿之間不影響操作，再將手術(shù)床調(diào)至頭低腳高雙腿板放平，檢查并確定器械臂上下移動(dòng)不會(huì)觸碰到患者腿部。在保護(hù)面部時(shí)，患者全麻成功后，在面部上方架麻醉支架，以防止鏡頭臂在術(shù)中過(guò)度下壓，造成面部擠壓傷。經(jīng)以上護(hù)理干預(yù)，39例患者術(shù)后未出現(xiàn)擠壓損傷。

3.3 體位性神經(jīng)損傷預(yù)防 手術(shù)體位是患者被迫采取的一種姿勢(shì)，在全麻狀態(tài)下，交感神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，患者感覺(jué)障礙。如術(shù)中體位擺放不當(dāng)，壓迫神經(jīng)或神經(jīng)過(guò)度伸展均可使神經(jīng)損傷。腓總神經(jīng)位置表淺，體表位置相對(duì)固定，神經(jīng)束較粗大，加之神經(jīng)周?chē)菆?jiān)硬的骨組織，所以常易受到損傷。手術(shù)體位擺放時(shí)將雙腿自然順延在腿板上，在腘窩處墊1個(gè)棉墊，一方面可以緩解腿部重力對(duì)腓總神經(jīng)的擠壓，另一方面避免全麻時(shí)過(guò)度牽拉，同時(shí)也更有利于膝關(guān)節(jié)自然屈曲外展，避免機(jī)械臂上下移動(dòng)時(shí)擠壓到患者肢體。頭低腳高位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使用肩托不當(dāng)，在重力作用下患者隨床位傾斜向下滑動(dòng)，易擠壓損傷臂叢神經(jīng)。患者全麻后，在肩部易受壓處貼好防壓力性損傷貼并墊硅膠墊或棉墊，術(shù)后效果良好，隨訪時(shí)僅有1例肩部疼痛患者，2天后緩解。

3.4 意外傷害 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后患者發(fā)生失明臨床已有報(bào)道[13]。血流動(dòng)力學(xué)受重力的影響，長(zhǎng)時(shí)間的頭低腳高位，使頭部靜脈回流受阻，而眼部位置較低，使得眼內(nèi)壓升高、眼結(jié)膜水腫、上眼瞼不能閉合引起暴露性角膜炎等一系列眼部并發(fā)癥。因此本組病例在手術(shù)床調(diào)成頭低腳高位時(shí)，再將頭板上抬，使頭板與水平方向呈15～20°，這樣可以減低顱內(nèi)壓或顱內(nèi)靜脈充血及眼壓，保證術(shù)中患者安全[14-15]。在全麻成功后，裁剪適度大小的無(wú)菌透明敷貼，并將患者上眼瞼輕輕下拉使其閉合，達(dá)到保護(hù)患者眼睛的目的，可避免暴露性角膜炎的發(fā)生,甚至術(shù)后失明的出現(xiàn)。

4 小結(jié)

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的諸多優(yōu)勢(shì)，使得機(jī)器人手術(shù)逐漸得到外科醫(yī)生的青睞。為了更好的配合手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)體位并發(fā)癥，患者體位安全和同質(zhì)化護(hù)理，將是手術(shù)室機(jī)器人手術(shù)護(hù)理配合工作的重要組成部分。因此，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)術(shù)中體位保護(hù)做好評(píng)估、預(yù)判，并制定合理的管理措施，在給予充分暴露術(shù)野的同時(shí)，兼顧減少術(shù)中體位并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)順利完成。