鄧珺文 李權(quán)

（泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

法洛四聯(lián)癥(Tetralogy of Fallot，TOF)是紫紺型先天性心臟病中最常見(jiàn)的一種。目前對(duì)于TOF患兒實(shí)施根治術(shù)是最有效的治療手段，而圍術(shù)期護(hù)理則是影響該病治療效果的主要因素[1]。由于TOF手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)中易損傷房室結(jié)或其附近的區(qū)域使其自律性增強(qiáng)[2]，極易引發(fā)交界區(qū)異位心動(dòng)過(guò)速（Junctional Ectopic Tachycardia,JET）。如果不及時(shí)干預(yù)，便會(huì)由于長(zhǎng)期心動(dòng)過(guò)速及房室不同步導(dǎo)致心室充盈不足和每搏輸出量的下降從而增加致死率[3]。所以加強(qiáng)TOF術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療此并發(fā)癥為手術(shù)成功提供了重要的保障。2O19年5月至2020年1月，在我院心外科接受TOF根治手術(shù)的患兒中，10例患兒術(shù)后早期出現(xiàn)了JET?，F(xiàn)將TOF術(shù)后并發(fā)JET患兒的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共10例，男5例，女5例。年齡7月～5歲。體質(zhì)量6～20 kg。表現(xiàn)為口唇、面頰及四指(趾)有不同程度發(fā)紺，杵狀指，發(fā)育差，易感冒,活動(dòng)后蹲踞。經(jīng)彩色超聲心動(dòng)圖確診為TOF。10例患兒中合并體肺側(cè)枝者6例，合并唐氏綜合征者1例，合并其他器官畸形者1例。所有患兒均在全麻低溫體外循環(huán)下行TOF根治術(shù)，且術(shù)后發(fā)紺消失，血氧飽和度達(dá)95%以上。10例患兒的監(jiān)護(hù)時(shí)間為7～20天，插管時(shí)間為40～60小時(shí)。均在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)JET，表現(xiàn)為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，末梢灌注不良，平均壓低于50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理（藥物干預(yù)、非藥物干預(yù)、起搏器超速抑制等），均治愈出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電變化 術(shù)后給予持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)，密切觀察心律及心率變化。JET是房室交界區(qū)異位起搏點(diǎn)自律性增高，頻率超過(guò)交界區(qū)自身固有頻率而形成的，發(fā)生在外科術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)之內(nèi)，部分不確定者及時(shí)描記心電圖協(xié)助診斷。JET心電圖表現(xiàn)為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，特點(diǎn)是心動(dòng)過(guò)速周期不規(guī)則，可見(jiàn)竇性?shī)Z獲，心室率通常在110～250次/分。P波不易被分辨，若P波不能辨別時(shí)，體表心電圖酷似心房顫動(dòng)或多源性房速。可見(jiàn)明顯的房室分離，共同阻礙心室充盈和心輸出量。本組患兒發(fā)生JET時(shí)除心電圖改變還表現(xiàn)為血壓下降，平均動(dòng)脈壓低于50 mmHg，中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)上升大于10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），末梢灌注不良，包括動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒，中心溫度高（直腸溫＞38.5℃）。

2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CVP CVP是反映右心房充盈壓和血容量的客觀指標(biāo)，監(jiān)測(cè)CVP趨勢(shì)變化有助于調(diào)節(jié)輸液速度和評(píng)估血容量。伴有右心限制性生理者右心室室壁僵硬增加，舒張功能降低，心室充盈受限，需要維持較高的中心靜脈壓以提高右心灌注，增加右心室向肺動(dòng)脈的射血。但長(zhǎng)時(shí)間的右心系統(tǒng)高灌注會(huì)增加多種并發(fā)癥的發(fā)生，如肝腫大、胸腔積液、腹腔積液等。一旦發(fā)現(xiàn)CVP持續(xù)大于12 cmH2O或處于上升趨勢(shì)，需要及時(shí)的評(píng)估與干預(yù)，避免因此誘發(fā)JET。在本組患兒的護(hù)理過(guò)程中，每班次觸摸肝臟1～2次，有2例患兒術(shù)后第1日發(fā)現(xiàn)肝臟增大，胸片及超聲顯示雙側(cè)胸腔積液，及時(shí)穿刺抽出胸腔積液，解除胸腔壓迫后CVP由12 cmH2O下至10 cmH2O，配合藥物（右美托咪定及胺碘酮）應(yīng)用，患兒于7～8小時(shí)后轉(zhuǎn)復(fù)。

2.3 監(jiān)測(cè)末梢循環(huán)灌注情況 末梢循環(huán)也是反映心功能變化的重要指標(biāo)。每小時(shí)觸摸四肢末梢皮膚溫度、濕度、彈性，中心和外周動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（Capillary Refill Time，CRT）。本組病例由于術(shù)后并發(fā)JET，房室運(yùn)動(dòng)不同步，影響心輸出量，CRT時(shí)間＞3秒，說(shuō)明出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，給予積極對(duì)癥處理。本組5例患兒表現(xiàn)為末梢涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，CRT時(shí)間為5～7秒，給予降溫處理、末梢保暖、應(yīng)用右美托咪定、增加米力農(nóng)應(yīng)用劑量轉(zhuǎn)復(fù)后，末梢灌注逐漸好轉(zhuǎn)，末梢溫暖，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，CRT時(shí)間2～3秒。

2.4 體溫監(jiān)測(cè) 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)中心溫度（直腸溫）有利于監(jiān)測(cè)心功能情況及循環(huán)系統(tǒng)變化。小兒體溫對(duì)心血管影響較大，術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫情況。小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，容易隨環(huán)境溫度及病情的變化而變化，過(guò)高的體溫會(huì)增加心肌耗氧，體溫過(guò)低引起末梢血管極度收縮，血液流通不暢及心律失常的發(fā)生。因此做到：保持室內(nèi)恒溫24～26℃?；純夯氐奖O(jiān)護(hù)室蓋好被子，特別是四肢末梢，進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)盡量減少暴露時(shí)間。術(shù)后肛溫≤36℃應(yīng)保暖復(fù)溫，待體溫回升至正常體溫時(shí)，及時(shí)撤除保溫措施，防止體溫反跳；患兒肛溫≥38℃，采取降溫措施，維持中心溫度在36.5℃左右。本組患兒在發(fā)生JET心律時(shí)有5例患兒中心溫度＞38.2℃，心率165～185次/分，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚（10 mg/kg）口服或鼻飼及物理降溫后，中心溫度維持在36.5℃左右，心率降低至135～150次/分。

2.5 液體管理及尿量監(jiān)測(cè) 由于體外循環(huán)使患兒血液稀釋，術(shù)中補(bǔ)液補(bǔ)血多，水分滲入組織間隙，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的水腫且術(shù)后利尿不充分時(shí)肝臟腫大，要求每班次觸診肝臟1～2次。本組患兒在持續(xù)2小時(shí)尿量＜0.5 mL/（kg·h）時(shí)給予呋塞米0.5 mg/kg，靜脈注射，每6小時(shí)給藥1次。其中4例靜脈注射呋塞米效果不佳給予呋塞米靜脈泵入0.25～0.5 mg/（kg·h），隨時(shí)觀察尿液顏色、尿比重和血鉀的變化。術(shù)后用人血白蛋白、血漿等膠體溶液，嚴(yán)格控制晶體溶液攝入量，預(yù)防肺水腫的發(fā)生。精確記錄24小時(shí)出入量，循環(huán)穩(wěn)定的情況下均維持液體負(fù)平衡狀態(tài)。

2.6 嚴(yán)密注意水、電解質(zhì)平衡 定時(shí)查血?dú)夥治觯m正低氧、酸中毒，特別注意鉀、鎂、鈣等離子平衡情況，避免誘發(fā)心律失常。本組患兒在給予翻身、拍背、吸痰、口腔護(hù)理等護(hù)理操作時(shí)提前給予充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及充足的氧氣供給，未出現(xiàn)因此等操作引起的缺氧情況。但因應(yīng)用利尿劑，本組患兒鉀、鎂離子均有不同程度降低，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾半x子情況，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，維持鉀、鎂離子在理想范圍（先心病鉀離子理想值4 mmol/L，鎂離子理想值0.8 mmol/L）。

2.7 藥物應(yīng)用及超速抑制 當(dāng)患兒術(shù)后發(fā)生JET心律時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用或增加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物劑量。鎮(zhèn)靜藥物選用右美托咪啶,安全劑量為0.5～2μg/（kg·h），增加鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)可有效降低心率，是一種非常有效的預(yù)防和治療JET藥物[4]。鎮(zhèn)痛藥物以阿片類嗎啡為主，安全劑量為10～40μg/（kg·h）。已撤除呼吸機(jī)的患兒增加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物同時(shí)備好相應(yīng)拮抗劑（阿片類拮抗劑為納洛酮）及簡(jiǎn)易呼吸器與加壓面罩，防止呼吸抑制的發(fā)生。帶機(jī)躁動(dòng)患兒可酌情給予鎮(zhèn)靜后加用肌松劑。本組JET患兒在增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后未出現(xiàn)呼吸抑制。平均壓維持在50 mmHg以上時(shí)逐漸減停兒茶酚胺類藥物。血管活性藥物選用米力農(nóng)，增加心肌收縮力的同時(shí)可降低心臟后負(fù)荷且不增加心肌耗氧。帶有起搏器的患兒可應(yīng)用起搏器起搏，超速抑制,從而抑制JET并建立房室同步。本組患兒給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，降溫，糾正電解質(zhì)失衡及起搏器超速抑制后有4例患兒效果不佳，遵醫(yī)囑應(yīng)用胺碘酮，先給予單劑量1 mg/kg緩慢靜脈注射，每10分鐘評(píng)估效果，效果不佳可再次給予，60分鐘內(nèi)最大劑量為5 mg/kg。本組應(yīng)用胺碘酮的患兒?jiǎn)蝿┝坑行Ш蠼o予持續(xù)靜脈泵入5μg/（kg·min）,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)變化。胺碘酮為負(fù)性肌力藥物擴(kuò)張血管，本組4例患兒在多次應(yīng)用單劑量胺碘酮后出現(xiàn)血壓下降，收縮壓45～60 mmHg，因此在給藥時(shí)提前備好復(fù)蘇藥物腎上腺素（1:10 000）和復(fù)蘇液體，給予復(fù)蘇液體5%白蛋白5 mL/kg后收縮壓升至70～80 mmHg。

3 小結(jié)

JET是TOF修補(bǔ)術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常[5]，如不及時(shí)干預(yù)會(huì)增加患兒病死率，影響疾病正常轉(zhuǎn)歸。因此術(shù)后需要給予充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減少刺激，維持氧供及氧耗的平衡，維持酸堿、水電解質(zhì)平衡，控制體溫，維持適當(dāng)?shù)娜萘浚l(fā)現(xiàn)異常及時(shí)描記心電圖診斷，給予干預(yù)，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、降低術(shù)后早期病死率至關(guān)重要。