高暢 郝雪云 宋國敏 郭妍

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)行業(yè)已經(jīng)不能滿足人民群眾日益增長的健康護(hù)理需求，護(hù)理員的需求逐年增加[1-2]。2014年起，我院響應(yīng)衛(wèi)生體制改革的號(hào)召實(shí)施全部住院病房無陪護(hù)管理，委托醫(yī)療服務(wù)管理公司（簡稱公司）招聘醫(yī)療護(hù)理員替代家屬，解決住院患者“陪護(hù)難”的問題。醫(yī)療護(hù)理員是醫(yī)療輔助服務(wù)人員之一，主要從事輔助護(hù)理等工作，其不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員[3]。在注冊(cè)護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行部分基礎(chǔ)護(hù)理工作。在我院醫(yī)療護(hù)理員工作崗位相對(duì)固定，在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下，1名醫(yī)療護(hù)理員負(fù)責(zé)照護(hù)6～8名患者。近幾年，醫(yī)療護(hù)理員的培訓(xùn)需求逐漸得到重視并有相關(guān)研究，但涉及到的只是培訓(xùn)的大綱、規(guī)劃，培訓(xùn)時(shí)間普遍較短，且集中在崗前培訓(xùn)階段[4]。我院自2017年開始探索醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)課程的開發(fā)和實(shí)踐。本研究旨在了解醫(yī)療護(hù)理員接受培訓(xùn)后的體驗(yàn)，為今后做好護(hù)理員培訓(xùn)管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法選取2018年10月至12月在我院已完成培訓(xùn)的醫(yī)療護(hù)理員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參加并完成全部培訓(xùn)；②自愿參與研究，具有良好的溝通能力。樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)，即受訪者的資料出現(xiàn)重復(fù)，且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)。最終訪談人數(shù)11人，接受訪談的人員基本情況見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓(xùn)方案 培訓(xùn)目標(biāo)是對(duì)在醫(yī)院護(hù)理員崗位工作滿6個(gè)月以上的在崗人員進(jìn)行培訓(xùn)使他們成為能夠適應(yīng)無陪護(hù)醫(yī)院需要，具有較全面的基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)實(shí)踐能力的醫(yī)療護(hù)理員。全部課程免費(fèi)，半脫產(chǎn)形式。課程設(shè)專業(yè)素質(zhì)教育、護(hù)理理論知識(shí)和專業(yè)實(shí)踐技術(shù)3個(gè)模塊（包括職業(yè)道德基本知識(shí)、護(hù)患溝通實(shí)用技巧、護(hù)理安全案例教育、護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)等理論和清潔護(hù)理、移動(dòng)護(hù)理、飲食與二便護(hù)理、終末消毒等10項(xiàng)實(shí)踐技能）。專業(yè)素質(zhì)教育模塊由公司聘請(qǐng)的培訓(xùn)師與醫(yī)學(xué)院校教師、醫(yī)院護(hù)理管理人員共同授課。護(hù)理理論知識(shí)模塊和專業(yè)技術(shù)及相關(guān)知識(shí)模塊由醫(yī)院教學(xué)老師授課。課程歷時(shí)3個(gè)月，第1個(gè)月集中專業(yè)素質(zhì)教育的學(xué)習(xí)，第2、3個(gè)月進(jìn)行護(hù)理理論和操作實(shí)踐的教授和練習(xí)?？己撕细窈箢C發(fā)合格證書，院內(nèi)使用。

1.2.2 資料收集和整理分析 本研究以質(zhì)性訪談中的現(xiàn)象學(xué)方法[5]為指導(dǎo)，一對(duì)一深入訪談結(jié)合觀察法收集資料。通過文獻(xiàn)回顧和專家咨詢，設(shè)計(jì)訪談提綱。主要包括：①您是如何認(rèn)識(shí)培訓(xùn)的？過去參加過此類的培訓(xùn)嗎?②您如何看待培訓(xùn)的內(nèi)容和課程時(shí)間安排？③您對(duì)現(xiàn)有的培訓(xùn)模式有什么感受？④您對(duì)考核方式和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有什么看法？⑤您印象最深刻的一節(jié)課是什么？⑥您對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目有什么建議？訪談地點(diǎn)為醫(yī)院內(nèi)獨(dú)立的會(huì)議室，訪談前向受訪者介紹研究目的、方法和內(nèi)容，取得受訪者知情同意，做好錄音，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的內(nèi)心感受與真實(shí)體驗(yàn)。每次訪談時(shí)間為30～60 min，訪談結(jié)束后的24 h內(nèi)及時(shí)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文稿。采用現(xiàn)象學(xué)研究常用的Claizzi七步分析法[6]對(duì)資料進(jìn)行整理、歸納。受訪者核實(shí)轉(zhuǎn)錄內(nèi)容。

1.2.3 倫理考慮 本研究已征得受訪者的知情同意，簽署知情同意書。同時(shí)告知受訪者，本研究不會(huì)以任何形式獲取與訪談內(nèi)容無關(guān)的其他資料，訪談內(nèi)容也僅用于資料分析，絕對(duì)保密。

2 結(jié)果

通過對(duì)11名護(hù)理員訪談內(nèi)容的轉(zhuǎn)錄、編碼、解釋共提煉出認(rèn)知情感的雙重體驗(yàn)和培訓(xùn)整體印象2個(gè)主題。

2.1 主題1：認(rèn)知和情感的雙重體驗(yàn)

2.1.1 職業(yè)認(rèn)同感和自我肯定 護(hù)理員的職業(yè)情感體驗(yàn)差。50%的受訪者有過轉(zhuǎn)行的想法，與以往的研究[7-8]相似。經(jīng)過培訓(xùn)受訪者普遍對(duì)現(xiàn)有的工作狀態(tài)感到滿意，明確今后工作努力的方向。P1：“現(xiàn)在再讓我替班就不緊張了，哪個(gè)科都能干?！盤2：“以前不培訓(xùn)心里沒底，干著也害怕出事?！盤7：“家里人看到我越來越自信，過去一直擔(dān)心我在照顧患者時(shí)會(huì)出事，現(xiàn)在好多了，家里人挺支持我的，打算再干幾年?！盤8：“那時(shí)候患者一難受，我就慌，沒信心，晚上睡不好覺，有一陣都不想干了?，F(xiàn)在只要不收麥子我都在這兒干?！盤7：“3床老大爺好幾天沒有大便，用開塞露都不行，他就急呀，嗚嗚的哭。咱就一邊勸他，一邊用手一點(diǎn)點(diǎn)幫著掏，后來他兒子非要給我200元錢被我拒絕，咱就想這是職責(zé)所在?！?/p>

2.1.2 學(xué)習(xí)的潛能與樂趣 受訪者學(xué)習(xí)的內(nèi)部動(dòng)機(jī)被激發(fā)。內(nèi)部動(dòng)機(jī)指個(gè)體對(duì)所從事的活動(dòng)本身有興趣而產(chǎn)生的動(dòng)機(jī)。從以往培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)看，很多學(xué)員參與培訓(xùn)存在“被培訓(xùn)”的現(xiàn)象。本次訪談中9名受訪者在沒有加薪、晉升等外在獎(jiǎng)勵(lì)下仍希望有機(jī)會(huì)再次參加類似培訓(xùn)。P3：“我自己覺得比以前知道怎么學(xué)了，學(xué)習(xí)很愉快，不怵頭了?！盤7：“這里的老師教的好，我比他們學(xué)的快，他們都羨慕我?！?/p>

2.1.3 護(hù)理安全意識(shí)提升 案例分析的警示作用有利于護(hù)理安全意識(shí)的提升，保證患者的安全。9名受訪者在談到案例介紹和分析課程時(shí)表現(xiàn)出積極的態(tài)度。培訓(xùn)項(xiàng)目中包含了護(hù)理員工作中的不良事件和護(hù)理服務(wù)投訴案例，受訪者通過這些案例理解了護(hù)理安全在工作中的重要性，更利于護(hù)理技術(shù)操作中重要環(huán)節(jié)的掌握。P4：“上次講的便器的那個(gè)不良事件，給患者服務(wù)好，放的要規(guī)范，老年人皮膚不好容易弄破，我現(xiàn)在就比較注意?！盤5：“老師講巡視的重要性的案例，我現(xiàn)在每個(gè)小時(shí)巡視，每個(gè)人都看看，睡得好不好，呼吸好不好，就怕出事?！盤6：“現(xiàn)在干的時(shí)間長了就越害怕，剛來的時(shí)候不懂也不害怕，很多例子我都聽說過?！盤7：“現(xiàn)在給患者喂飯?zhí)貏e小心，我們科都是脊柱有病的臥床患者，患者只能躺著，吃飯都要我們喂。培訓(xùn)的時(shí)候就有一個(gè)吃飯卡住的例子，這也提醒我按喂飯的規(guī)范流程做，不能大意?！?/p>

2.1.4 知識(shí)和技能的獲取 大部分護(hù)理員均未受過醫(yī)學(xué)專業(yè)教育培訓(xùn)[9]。通過培訓(xùn)受訪者對(duì)醫(yī)療護(hù)理員的工作內(nèi)容有了更清晰的認(rèn)識(shí)，生活護(hù)理基本知識(shí)和技能有了明顯的提升，學(xué)會(huì)了觀察。P1：“過去特別怕給患者翻身，我的腰不好，現(xiàn)在知道不是光靠力氣，有方法和步驟，還要看看患者是什么病，然后再翻，有的我們不能隨便給翻?！盤3：“面部清潔標(biāo)準(zhǔn)的流程步驟和我們平時(shí)‘一把抓’的洗臉是不一樣的。”P4：“學(xué)到規(guī)范的技能對(duì)自己的安全也有保護(hù)作用，搞不好自己也會(huì)被感染?！盤5：“操作都有一定順序，不能亂了，現(xiàn)在更能護(hù)理好患者。”P6：“上次有個(gè)患者尿的顏色特別紅，我注意到患者吃了火龍果，告訴護(hù)士，后來患者檢查完沒事，護(hù)士長也夸我知道觀察了，我心里挺高興的?！盤8：“以前覺得患者躺著就是安全的，怕他們下地摔著，現(xiàn)在知道還要進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！盤9：“這次培訓(xùn)又教了好幾個(gè)操作，老師說不能只會(huì)干，還要知道為什么這樣干。”

2.2 主題2：培訓(xùn)整體印象

2.2.1 培訓(xùn)內(nèi)容實(shí)用性強(qiáng)，專業(yè)實(shí)踐技術(shù)課程的接受度高 大多數(shù)受訪者認(rèn)為難易程度可以接受，與理論知識(shí)課程相比，更喜歡實(shí)踐課程，均提及對(duì)教授護(hù)理技能的老師們印象深刻。P1：“學(xué)習(xí)的內(nèi)容正好是我們用的。”P3：“我在臨床已經(jīng)干過一段時(shí)間，感覺現(xiàn)在學(xué)習(xí)內(nèi)容不難，比自學(xué)更有效果，學(xué)的內(nèi)容也是臨床上用得上的?！盤6：“現(xiàn)在學(xué)的內(nèi)容用時(shí)還是會(huì)有難度，我過去沒干過骨科，看到身上帶的東西也有點(diǎn)緊張?！盤3：“張老師非常認(rèn)真負(fù)責(zé)，一個(gè)動(dòng)作反復(fù)給我做示范。她告訴我們要體會(huì)患者的感受，要多練?！盤9：“周二是病房手術(shù)時(shí)間，有時(shí)候同時(shí)回來2個(gè)患者，你要是床單位練的不行，就耽誤事，上課時(shí)我就喜歡練操作，有用啊。”

2.2.2 期待培訓(xùn)形式更加多樣化 受訪者認(rèn)為培訓(xùn)形式和以往沒有大的差別，現(xiàn)有的集中授課，集中練習(xí)不能滿足護(hù)理員的需要。P3：“現(xiàn)在還是大家一起練，人多練習(xí)時(shí)老師看不過來，有時(shí)候有問題就不好意思問，要是一個(gè)老師帶三四個(gè)學(xué)生最好。”P7：“在示教室練習(xí)我就不緊張，但科室和示教室擺的地方就不一樣了，總有落下的東西，要是老師也能帶我們?cè)诳评锞毦毦秃昧??！盤8：“有的人沒怎么上過學(xué)，學(xué)習(xí)的進(jìn)度就慢，我們互相練習(xí)的時(shí)候比較困難，不好意思說，最好對(duì)他們有側(cè)重的輔導(dǎo)?！盤9：“老師用PPT給我們講，我喜歡看放的視頻，最好每個(gè)操作都能有視頻，挺直接的，能明白。”

3 討論

3.1 優(yōu)化培訓(xùn)課程設(shè)置 在本次研究中顯示護(hù)理員對(duì)優(yōu)化后的培訓(xùn)課程的認(rèn)可，在護(hù)患溝通實(shí)用技巧、職業(yè)道德與素養(yǎng)和護(hù)理安全案例的學(xué)習(xí)中討論熱烈，學(xué)習(xí)熱情高漲，收獲大?，F(xiàn)有護(hù)理員隊(duì)伍普遍學(xué)歷低，年齡偏大的現(xiàn)狀與英國的護(hù)理員培訓(xùn)研究（STAR體系[10-11]）相似。我們?cè)谡n程設(shè)置上借鑒了該研究成果，增加了有效溝通能力、自我情緒的調(diào)整、職業(yè)防護(hù)和突發(fā)不良事件應(yīng)對(duì)的技能等培訓(xùn)課程的比例。這對(duì)護(hù)理員與住院患者建立良好關(guān)系有重要的意義。針對(duì)理論和實(shí)踐學(xué)習(xí)中割裂的現(xiàn)象，建議在課程設(shè)置中將同一主題的理論知識(shí)與專業(yè)實(shí)踐技術(shù)集中在同一模塊。例如，在進(jìn)行移動(dòng)護(hù)理教學(xué)時(shí)，按難易程度將不同疾病的翻身護(hù)理要點(diǎn)貫穿其中，護(hù)理員“手腦并用”，可以提升培訓(xùn)整體效果。

3.2 培訓(xùn)方式多樣化 本次研究中受訪者平均年齡47歲，訪談中30%認(rèn)為專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的記憶是難點(diǎn)。在培訓(xùn)的方式上應(yīng)當(dāng)多考慮成人思維方式，比如多采用實(shí)驗(yàn)法、對(duì)比法等教學(xué)方法，對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)是一種良好的實(shí)驗(yàn)證明，更能加深學(xué)生的印象[12]；專業(yè)實(shí)踐技術(shù)的教學(xué)，可采用角色扮演（role-play）教學(xué)法[13]。在本研究中老師讓護(hù)理員分成若干小組，小組成員分別扮演“護(hù)理員”、“患者”和“評(píng)判者”的角色，體會(huì)3個(gè)不同角色的感受，通過課后小結(jié)與成員分享，護(hù)理員反饋印象深刻。今后對(duì)操作中的教具選擇，要與臨床實(shí)際使用的一致；在教學(xué)場地的選擇上示教室與工作現(xiàn)場穿插進(jìn)行；另外，隨著智能手機(jī)使用的普及，將其運(yùn)用于培訓(xùn)中，充分發(fā)揮移動(dòng)學(xué)習(xí)、信息化的優(yōu)勢(shì)。統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)還可以為后期培訓(xùn)重點(diǎn)提供依據(jù)。

3.3 培訓(xùn)以人為本，激發(fā)學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性 成人的學(xué)習(xí)過程是一個(gè)復(fù)雜的心理活動(dòng)過程，與成人學(xué)習(xí)心理和學(xué)習(xí)特性相適應(yīng)的有效學(xué)習(xí)方法和教學(xué)模式，能夠激發(fā)成人學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性[14]。因此，首先要主動(dòng)了解學(xué)員的心理需求和期望。培訓(xùn)的開展和效果，不僅僅要依靠政府、企業(yè)及醫(yī)院的力量，更需要靠自身的努力[15]。通過培訓(xùn)讓護(hù)理員認(rèn)識(shí)提升職業(yè)技能對(duì)其就業(yè)成功率的影響。建議提高培訓(xùn)考核合格的護(hù)理員的待遇，具有一定管理能力和教學(xué)能力的護(hù)理員，推薦為護(hù)理員組長或教師培訓(xùn)助手，調(diào)動(dòng)工作積極性。

3.4 醫(yī)療護(hù)理員需求量大，培訓(xùn)工作任重道遠(yuǎn) 醫(yī)療護(hù)理員作為一個(gè)新興產(chǎn)業(yè)在緩解護(hù)理人力資源不足，踐行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，開展無陪護(hù)病房等方面具有重要意義[4，16]。推行無陪護(hù)管理模式，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康服務(wù)需求。合格的醫(yī)療護(hù)理員，不但需要掌握最基礎(chǔ)的生活護(hù)理技能，承擔(dān)協(xié)助醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情觀察、皮膚護(hù)理、心理安撫和輔助功能鍛煉等工作，而且對(duì)醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)院的運(yùn)行模式也要有了解。國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局表示，針對(duì)現(xiàn)有護(hù)士人力不足問題，將在全社會(huì)加大力度和速度培養(yǎng)醫(yī)療護(hù)理員[17]。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的護(hù)理員，可以取代“黑護(hù)工”[18]，有利于無陪護(hù)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的落實(shí)。

4 小結(jié)

本文是在全院運(yùn)行無陪護(hù)管理模式的背景下，借鑒護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)，開展對(duì)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)體驗(yàn)的研究。通過訪談證明醫(yī)療護(hù)理員職業(yè)素質(zhì)通過培訓(xùn)有了很大的提升，理論與技能達(dá)到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，初步形成了良好的學(xué)習(xí)氛圍，穩(wěn)定了隊(duì)伍?；颊叩耐对V率和不良事件發(fā)生率下降。培訓(xùn)后的護(hù)理員隊(duì)伍是衛(wèi)生保健隊(duì)伍中不可缺少的勞動(dòng)力補(bǔ)充，可以減輕注冊(cè)護(hù)士的工作量，還可以控制醫(yī)院人力資源的使用成本[19-20]。醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)是一項(xiàng)長期艱巨的任務(wù)，今后我們將嘗試按學(xué)歷和年資細(xì)化醫(yī)療護(hù)理員的分級(jí)，并構(gòu)建相應(yīng)的培訓(xùn)管理體系，提升醫(yī)療護(hù)理員素質(zhì)。