李 慶，何婷婷，楊小軍，趙 坤

（63710 部隊(duì)醫(yī)院外科，山西 岢嵐 036300）

胸壁結(jié)核是指結(jié)核分枝桿菌感染累及胸壁軟組織、胸骨、肋骨而引起的一種結(jié)核病變。此病往往繼發(fā)于肺結(jié)核、胸膜結(jié)核或縱隔結(jié)核。胸壁結(jié)核在胸外結(jié)核中較為少見(jiàn)[1-2]。中青年人是此病的主要發(fā)病人群?；鶎优R床醫(yī)師對(duì)胸壁結(jié)核往往認(rèn)識(shí)不足，易造成誤診誤治。本文主要是對(duì)我院收治的1 例胸壁結(jié)核誤診病例的診療過(guò)程進(jìn)行報(bào)道分析，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為臨床上診治此病提供參考。

1 病例資料

患者，男，52 歲，2018 年1 月22 日入院。該患者于4 個(gè)月前在無(wú)明顯誘因的情況下發(fā)現(xiàn)右胸部有一包塊，約綠豆大小，質(zhì)硬，活動(dòng)度可，有疼痛感，無(wú)局部皮膚紅腫、破潰，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)乳房脹痛等不適，未采取任何治療措施。后其胸部包塊逐漸增大至雞蛋大小，近20 d 來(lái)感覺(jué)包塊疼痛加重，局部紅腫，無(wú)破潰。入院后對(duì)其進(jìn)行超聲檢查的結(jié)果是：右胸皮下與肋骨間可見(jiàn)一大小約為40 mm×17 mm的不均質(zhì)回聲區(qū)，內(nèi)部可見(jiàn)強(qiáng)回聲及液性暗區(qū)，邊界欠清晰。對(duì)其進(jìn)行胸部CT 檢查的結(jié)果是：右胸胸壁軟組織出現(xiàn)團(tuán)塊影，考慮是良性占位病變。該患者否認(rèn)既往有結(jié)核病史。對(duì)其進(jìn)行查體的結(jié)果是：于右鎖骨中線第4、第5 肋間見(jiàn)一大小約為4 cm×2 cm 的包塊，局部皮膚紅腫，皮溫稍高，包塊質(zhì)硬，壓痛呈陽(yáng)性，與周圍皮膚無(wú)粘連，活動(dòng)度良好。診斷其病情為右胸壁膿腫。完善術(shù)前的各項(xiàng)檢查。術(shù)前對(duì)該患者進(jìn)行血常規(guī)檢查顯示其白細(xì)胞計(jì)數(shù)為7.7×109/L、中性粒細(xì)胞百分比為62%。對(duì)其進(jìn)行傳染病檢測(cè)、凝血四項(xiàng)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查等均未見(jiàn)明顯異常。

2 診療經(jīng)過(guò)

2018 年1 月24 日對(duì)該患者進(jìn)行局麻下膿腫切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)中切開(kāi)膿腫腔后可見(jiàn)膿性液體流出，切口用碘伏紗條填塞。術(shù)后定期在門診對(duì)其進(jìn)行換藥處理。2018 年3 月14 日該患者因切口疼痛伴局部紅腫再次入院。入院后對(duì)其進(jìn)行查體發(fā)現(xiàn)其右胸壁原切口處有一大小約為2 cm×2 cm的竇道，深度約為3 cm，有少量分泌物滲出，周圍皮膚發(fā)紅，皮溫稍高。診斷其病情為右胸壁術(shù)后竇道形成。對(duì)其進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果是：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為6.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為65%。對(duì)其進(jìn)行超聲檢查的結(jié)果是：右胸皮下可見(jiàn)一大小約為30 mm×11 mm 的低回聲區(qū)，邊界不清晰?？紤]該患者的膿腫腔遷延不愈，遂對(duì)其進(jìn)行局麻下右胸壁竇道病灶清除術(shù)，術(shù)后定期為其換藥。但術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間其手術(shù)切口仍有少量滲出液，且切口周圍紅腫。建議其轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療。上級(jí)醫(yī)院對(duì)該患者進(jìn)行病理活檢后診斷其患有胸壁結(jié)核，讓其口服抗結(jié)核藥物治療14 d 后對(duì)其實(shí)施胸壁病灶清除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)其病灶周圍的肋骨受累，將受累的肋骨節(jié)段切除，術(shù)后繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化抗結(jié)核治療。術(shù)后對(duì)該患者進(jìn)行1 年的隨訪顯示，其病情未復(fù)發(fā)。

3 討論

胸壁結(jié)核患者多無(wú)明顯的全身癥狀。當(dāng)胸壁結(jié)核患者存在原發(fā)病灶（如肺結(jié)核、胸膜結(jié)核、縱隔結(jié)核）時(shí)，可出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。多數(shù)胸壁結(jié)核患者的病灶可出現(xiàn)寒性膿腫腔，局部無(wú)紅腫、疼痛等癥狀。若膿腫穿透表皮，可排出稀薄、渾濁的膿液和干酪樣物質(zhì)。此病患者若未得到及時(shí)有效的治療，其病情可經(jīng)久不愈，病灶處會(huì)形成潰瘍或竇道，且病灶邊緣皮膚往往有懸空潛行現(xiàn)象。病灶位于胸壁深層的患者通常不會(huì)出現(xiàn)明顯的包塊，早期診斷其病情較為困難，易將其病情誤診為肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛等。進(jìn)行檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者的胸壁存在無(wú)痛腫塊，且腫塊有波動(dòng)感，應(yīng)首先考慮其可能發(fā)生胸壁結(jié)核伴寒性膿腫。導(dǎo)致本例患者病情被誤診的原因主要是：1）我院的臨床醫(yī)生對(duì)胸壁結(jié)核認(rèn)識(shí)不足，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺。2）對(duì)該患者的病史了解不夠詳細(xì)。其存在局部紅腫熱痛等急性感染的表現(xiàn)，用抗生素對(duì)其進(jìn)行治療后其臨床癥狀可得到緩解。這容易掩蓋其真實(shí)病情，從而發(fā)生誤診。有學(xué)者指出，對(duì)于無(wú)結(jié)核中毒癥狀、血沉正常、進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)的結(jié)果呈陰性及進(jìn)行膿腫穿刺涂片檢查的結(jié)果顯示結(jié)核分枝桿菌呈陰性的患者，不能排除其存在胸壁結(jié)核的可能[3]。

胸壁結(jié)核患者通常無(wú)典型的臨床癥狀，需通過(guò)X 線胸片檢查、CT 檢查、超聲檢查、結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、病理學(xué)檢查等診斷其病情。X 線胸片檢查作為一種基礎(chǔ)檢查手段，可了解胸壁腫物的位置、大小、形態(tài)、密度及與周圍組織的關(guān)系等。另外，進(jìn)行X 線胸片檢查也能較好地顯示患者肺內(nèi)的結(jié)核病灶，并可發(fā)現(xiàn)其肋骨破壞的跡象。但對(duì)胸壁結(jié)核患者進(jìn)行X 線胸片檢查存在組織對(duì)比度差的缺點(diǎn)，當(dāng)腫物與周圍組織密度接近時(shí)不易辨別，病灶的空間位置難以確定，易與肺內(nèi)腫物相混淆，且侵蝕較輕的肋骨不易被發(fā)現(xiàn)[4]。進(jìn)行胸部CT 檢查可清晰地顯示肺組織、胸外軟組織及胸部骨骼，可明確胸壁結(jié)核與周圍組織的關(guān)系及侵襲程度[5]。胸壁結(jié)核在胸部CT 檢查中多表現(xiàn)為：1）可見(jiàn)胸外軟組織及肋骨腫塊中央?yún)^(qū)密度變低（表示組織內(nèi)存在液化壞死），膿腫形成時(shí)周圍可出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化或邊緣增強(qiáng)。2）可見(jiàn)局部骨質(zhì)連續(xù)性中斷或骨質(zhì)破壞，個(gè)別患者可出現(xiàn)骨膜反應(yīng)或死骨形成。3）可見(jiàn)肺內(nèi)結(jié)核或胸膜結(jié)核，伴周圍淋巴結(jié)腫大[6]。超聲檢查對(duì)軟組織的分辨率較高，可評(píng)估胸壁結(jié)核的范圍及類型。有研究回顧性分析104例胸壁結(jié)核患者的超聲表現(xiàn)，大致可將其超聲表現(xiàn)分為三型[7]：1）團(tuán)塊型。早期病灶較小，呈橢圓形或梭形，形態(tài)常不規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部呈實(shí)性低回聲，當(dāng)病灶侵襲肋骨時(shí)可出現(xiàn)強(qiáng)回聲帶。2）啞鈴型。在病灶肋骨兩側(cè)分別可見(jiàn)液性暗區(qū)，中間有竇道相通，其內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)樣強(qiáng)回聲浮動(dòng)。3）竇道型。病灶形態(tài)多不規(guī)則，可有數(shù)條不規(guī)則的竇道與之相通，內(nèi)部可見(jiàn)伴有強(qiáng)回聲光點(diǎn)浮動(dòng)的不規(guī)則液性暗區(qū)。進(jìn)行胸部MRI 檢查時(shí)，因胸腔的活動(dòng)度較大，故可導(dǎo)致成像時(shí)空間分辨受限、偽影較多，不易對(duì)肺內(nèi)病變、鈣化灶或骨質(zhì)壞死進(jìn)行分辨，因此臨床上不宜采用MRI 檢查診斷胸壁結(jié)核[8]。對(duì)胸壁結(jié)核患者進(jìn)行局部病變組織穿刺活檢可明確診斷其病情。胸壁結(jié)核的主要病理特征是：病灶內(nèi)存在結(jié)核性組織肉芽腫、纖維脂肪組織增生伴肉芽腫；病灶出現(xiàn)液化壞死、干酪樣壞死；進(jìn)行抗酸染色的結(jié)果呈陽(yáng)性；病灶內(nèi)血管增生、出血等。有報(bào)道稱，術(shù)前通過(guò)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)或膿液培養(yǎng)檢測(cè)膿液中有無(wú)結(jié)核分枝桿菌也可明確診斷胸壁結(jié)核[9]。

有學(xué)者總結(jié)胸壁結(jié)核的治療原則是[10]：1）詳細(xì)探查胸壁膿腔。2）徹底清除病灶。3）進(jìn)行腔內(nèi)沖洗。4）在殘腔內(nèi)填塞肌肉、肌瓣、網(wǎng)膜等。5）對(duì)膿腔持續(xù)進(jìn)行負(fù)壓引流。6）對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行加壓包扎。7）術(shù)后長(zhǎng)期口服抗結(jié)核藥物。對(duì)胸壁結(jié)核患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果對(duì)其進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，選取合適的切口，切口應(yīng)超出膿腫邊緣2 ～3 cm。設(shè)計(jì)手術(shù)切口時(shí)應(yīng)以手術(shù)視野能夠充分暴露為標(biāo)準(zhǔn)[11]。探查膿腔時(shí)應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，尤其在探查肋骨周圍時(shí)要避免遺漏竇道。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)竇道、肋骨骨膜或皮質(zhì)受到侵襲時(shí)，應(yīng)切除病變肋骨直至其斷端正常。將病灶清除后應(yīng)采用5% 的碳酸氫鈉溶液沖洗創(chuàng)面，并在創(chuàng)面上噴灑抗結(jié)核藥物。劉衛(wèi)華等[12]對(duì)25 例胸壁結(jié)核患者進(jìn)行胸腔鏡下病灶清除術(shù)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行該手術(shù)可明確胸壁竇道的位置，避免竇道被遺漏，還可減少胸壁內(nèi)血管、神經(jīng)組織的損傷，且術(shù)中不需要向切口內(nèi)填塞肌瓣，具有患者的創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后胸廓美觀、無(wú)明顯外形改變等優(yōu)點(diǎn)。仲毅[13]研究分析影響胸壁結(jié)核患者術(shù)后切口愈合的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前合并有低蛋白血癥、糖尿病、活動(dòng)性肺結(jié)核、體質(zhì)指數(shù)≥27、術(shù)前竇道形成、術(shù)中未放置引流管是導(dǎo)致胸壁結(jié)核患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后對(duì)胸壁結(jié)核患者進(jìn)行負(fù)壓封閉引流可促進(jìn)其創(chuàng)面的愈合，降低其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率[14]。對(duì)胸壁結(jié)核患者進(jìn)行全身性抗結(jié)核治療的原則一般是早期、全程、規(guī)律、聯(lián)合、適量給藥。通常情況下術(shù)前應(yīng)對(duì)胸壁結(jié)核患者進(jìn)行2 周的抗結(jié)核治療，術(shù)后需持續(xù)為其應(yīng)用抗結(jié)核藥物6 ～12 個(gè)月[15]。周雨等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)胸壁結(jié)核患者進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，為其應(yīng)用胸腺五肽可有效地降低其術(shù)后創(chuàng)面中結(jié)核分枝桿菌的濃度，提高其免疫力，促進(jìn)其創(chuàng)面的愈合，降低其病情的復(fù)發(fā)率。有報(bào)道稱，采用超聲電導(dǎo)藥物透入技術(shù)（是一種將超聲波、電、離子導(dǎo)入等技術(shù)相結(jié)合的治療手段）對(duì)胸壁結(jié)核患者進(jìn)行治療可促使藥物穿透皮膚直達(dá)病灶部位，提高患者的療效[17]。這種給藥方法可避免藥物在胃腸道中被滅活及出現(xiàn)首過(guò)效應(yīng)，進(jìn)而可提高患者的療效，減少其藥物不良反應(yīng)。Han 等[18]研究證實(shí)，采用超聲電導(dǎo)藥物透入技術(shù)治療胸壁結(jié)核的效果與手術(shù)的療效無(wú)明顯差別。張旭等[19]對(duì)23 例胸壁結(jié)核患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療（方法是：在超聲下定位病灶，明確其大小，在超聲下穿刺至膿腔，吸凈膿液后注入配制好的抗結(jié)核藥物），結(jié)果顯示，用該方法治療胸壁結(jié)核的效果顯著，患者的治愈率較高。此外，對(duì)胸壁結(jié)核患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療也可取得良好的療效。中醫(yī)多主張采用補(bǔ)益肝腎、益氣補(bǔ)血、降火、溫陽(yáng)、化痰之法治療此病。胡欣春等[20]在對(duì)胸壁結(jié)核患者進(jìn)行西醫(yī)內(nèi)外科治療的基礎(chǔ)上，讓其口服中藥方劑（香貝養(yǎng)榮湯合陽(yáng)和湯），取得了良好的效果。張曉萍[21]對(duì)100 例胸壁結(jié)核患者進(jìn)行外科手術(shù)后，采用提毒散、加味朱紅膏紗條充填其膿腫腔。治療后，患者的療效較好。

綜上所述，臨床醫(yī)生應(yīng)全面掌握胸壁結(jié)核的特點(diǎn)，通過(guò)多種手段相結(jié)合的方式診斷此病，以減少誤診的發(fā)生。在治療此病時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的病情及實(shí)際情況，為其制定科學(xué)的治療方案，最大限度地提高其療效。