朱健康，胡三元

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科中心，山東 濟(jì)南，250014；2.山東齊都藥業(yè)有限公司)

1991年Reich等報道了3例良性肝臟腫瘤的腹腔鏡切除[1]，開啟了腹腔鏡肝臟手術(shù)的新時代。3年后，周偉平教授報道了我國第一例腔鏡下肝葉切除術(shù)[2]，開創(chuàng)了我國腔鏡肝切除術(shù)的先河。在過去的30年間，腹腔鏡肝臟手術(shù)由位于肝臟邊緣的原發(fā)良性腫瘤切除到惡性腫瘤的楔形切除、解剖性半肝切除、三葉切除，再到包括尾狀葉、Ⅶ、Ⅷ段在內(nèi)的各個肝段、肝臟轉(zhuǎn)移瘤的切除及腹腔鏡下供肝切取，手術(shù)難度不斷提高，手術(shù)適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，其可行性、安全性、有效性不斷被臨床研究證實(shí)。為此我們梳理了近年腹腔鏡肝臟手術(shù)的臨床研究，以供讀者更好地理解腹腔鏡肝臟手術(shù)的可行性與安全性。

1 腹腔鏡肝臟切除術(shù)的適應(yīng)證

對于腫瘤的位置，位于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段的腫瘤均適合行腹腔鏡手術(shù)，其中位于肝左外葉的腫瘤是腹腔鏡切除的最優(yōu)選擇[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)器械的改進(jìn)及術(shù)者經(jīng)驗的積累，腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證已逐步趨同于開腹手術(shù)，針對較大腫瘤的腹腔鏡半肝切除、手術(shù)難度較大的肝尾狀葉切除、肝Ⅶ、Ⅷ切除也逐漸被報道[3]。2018年胡三元教授團(tuán)隊報道了18例腹腔鏡單獨(dú)肝尾狀葉切除術(shù)的單中心經(jīng)驗，證實(shí)腹腔鏡肝尾狀葉切除是安全、可行的[4]。

Ciria等檢索了世界范圍內(nèi)179個單中心研究、464篇英文文獻(xiàn)并進(jìn)行復(fù)習(xí)分析，涉及超過9 000例的腹腔鏡肝臟手術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過訓(xùn)練并經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生，腹腔鏡肝臟手術(shù)指征與開腹手術(shù)相當(dāng)，開腹可完成的肝臟手術(shù)在腹腔鏡下幾乎都能完成。相比開腹手術(shù)，腔鏡肝臟手術(shù)短期效果更好，如不會增加死亡率，術(shù)中失血量更少、短期并發(fā)癥更少、住院時間更短。對于腹腔鏡肝臟手術(shù)的遠(yuǎn)期效果，并沒有直接的證據(jù)證明其更優(yōu)于開腹手術(shù)[5]。

2020年，中國臨床腫瘤學(xué)會發(fā)布的原發(fā)性肝癌診療指南提出，腹腔鏡與常規(guī)開腹手術(shù)均為肝切除的方式。兩者預(yù)后無顯著差異，但前者可能減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間[6]。

總體而言，目前行腹腔鏡肝切除的手術(shù)指征已擴(kuò)展到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)某潭?。但目前各腔鏡中心發(fā)展水平不一、術(shù)者的經(jīng)驗與技術(shù)也參差不齊。各中心可根據(jù)各自的硬件條件，結(jié)合團(tuán)隊經(jīng)驗及學(xué)習(xí)曲線酌情制定手術(shù)適應(yīng)證。核心問題是應(yīng)做好患者術(shù)前肝臟功能的評估，預(yù)設(shè)可行的手術(shù)路徑，推測術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并做好處理預(yù)案，保證患者安全。是否行腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)根據(jù)患者情況，結(jié)合術(shù)者技術(shù)、經(jīng)驗酌情選擇。

2 腹腔鏡肝臟手術(shù)的并發(fā)癥

對于腹腔鏡肝切除術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究主要集中在術(shù)后膽漏、腹腔感染、切口感染及腹壁切口疝方面。

膽漏是肝臟切除術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為3.6%～11%。對腹腔鏡肝切除術(shù)而言，術(shù)后膽漏發(fā)生率與開腹手術(shù)相當(dāng)[7-8]。但研究證實(shí)，術(shù)中通過應(yīng)用雙極電凝、出血情況下暫時性增加腹內(nèi)壓、對Glissonean蒂進(jìn)行暫時性阻斷等方法可有效降低術(shù)后膽漏發(fā)生率[9-10]。Hayashi等[8]也提出，及時發(fā)現(xiàn)并處理腹腔鏡肝臟切除術(shù)中出現(xiàn)的膽漏是有效避免術(shù)后膽漏的有效方法。

雖然高齡是肝切除術(shù)后手術(shù)部位感染、出現(xiàn)敗血癥的重要因素，但Kinoshita等在對744例肝切除患者的研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡肝切除術(shù)后感染率明顯低于開腹手術(shù)[11]。Matsukuma等開展的一項研究也證實(shí)，腹腔鏡肝切除術(shù)的總體感染性并發(fā)癥發(fā)生率、切口感染率明顯低于開腹肝切除術(shù)[12]。

切口疝是外科手術(shù)后常見并發(fā)癥之一。Darnis等在近期一項多中心的研究中證實(shí)，長遠(yuǎn)來看腹腔鏡肝切除術(shù)后出現(xiàn)切口疝、腹壁薄弱點(diǎn)的幾率更低，相較開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對患者腹壁功能的影響更小[13]。

3 合并肝硬化或門靜脈高壓患者行腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床研究

肝硬化患者往往伴有凝血功能障礙、門靜脈高壓，嚴(yán)重肝硬化與肝切除術(shù)后死亡率呈正相關(guān)[14]。近期，Pan等對16個匹配對照臨床研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，對于伴有肝硬化的肝癌患者，腹腔鏡肝切除術(shù)較開腹手術(shù)出血少、術(shù)后住院時間短、術(shù)后肝功能衰竭與腹水發(fā)生率低，腹腔鏡肝切除術(shù)總體并發(fā)癥發(fā)生率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后死亡率均明顯降低，且行腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后1年、2年、5年總體生存率也明顯較高。但在手術(shù)時間、輸血率及術(shù)后1年、2年、5年無瘤生存率方面兩者并無顯著差異[15]。

Troisi等在對評分為Child-Pugh B級的肝硬化患者的多中心傾向性評分臨床研究中證實(shí)，腹腔鏡肝切除術(shù)的術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腹水出現(xiàn)率更低，而兩者住院時間、術(shù)后死亡率、5年總生存率、5年無瘤生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。僅就腹腔鏡肝切除術(shù)而言，合并門靜脈高壓的患者并發(fā)癥發(fā)生率更高[16]。

復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院Fu等，在針對腫瘤直徑<5 cm且伴有肝硬化患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，相較開腹肝切除術(shù)，腹腔鏡肝切除術(shù)的術(shù)中肝門阻斷率更低、手術(shù)時間與住院時間也更短。對于術(shù)后并發(fā)癥而言，雖然兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但腹腔鏡組發(fā)生并發(fā)癥的傾向性較低；腹腔鏡組患者全身免疫炎性指數(shù)、中性粒淋巴細(xì)胞比率、血小板淋巴細(xì)胞比率、淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞比率明顯低于開腹組，這也提示腹腔鏡肝切除術(shù)后患者全身免疫炎性反應(yīng)更輕[17]。

對于伴有門靜脈高壓的患者，國外研究均證實(shí)腹腔鏡肝切除術(shù)是可行的，但肝臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間均會增加[18]。浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院的Zheng等在一項傾向性評分匹配研究中證實(shí)，相較不存在門靜脈高壓的患者，合并門靜脈高壓的患者行腹腔鏡肝切除術(shù)并不增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；為伴有門靜脈高壓的患者行腹腔鏡肝切除術(shù)是可行的，但并不存在明顯優(yōu)勢[9,19]。

4 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的腹腔鏡肝切除術(shù)

肝臟是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，對于腹腔鏡結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶切除的臨床研究較多。幾乎所有的傾向性評分匹配研究均證實(shí)，腹腔鏡結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤切除與開腹手術(shù)的近遠(yuǎn)期效果均無明顯差異[20-22]。但Taillieu等在一項系統(tǒng)性回顧分析中發(fā)現(xiàn)，多項研究證實(shí)對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的切除，相較開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的近期效果優(yōu)勢明顯，創(chuàng)傷更小，對于位置特殊的轉(zhuǎn)移瘤切除更具優(yōu)勢[23]。對于多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的切除，研究證實(shí)腹腔鏡切除術(shù)是安全、可行的，而且與單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)相比，其總生存期、無瘤生存期并無明顯差異[24]。

5 復(fù)發(fā)性肝癌的腹腔鏡肝切除術(shù)

對于復(fù)發(fā)性肝癌再切除的臨床研究，復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院一項最新的傾向性評分匹配研究與Meta分析結(jié)果顯示，對于具有手術(shù)指征的復(fù)發(fā)性肝癌，相較開腹手術(shù)，腹腔鏡肝切除術(shù)的術(shù)中出血更少、肝門阻斷率更低、住院時間更短。但兩者手術(shù)時間、輸血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異。再進(jìn)一步對12項相關(guān)臨床研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，雖然兩者總體并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間并無明顯差異，但腹腔鏡肝癌再切除術(shù)中出血少、住院時間短、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低。最后證實(shí)，腹腔鏡肝癌再切除術(shù)可使患者術(shù)后康復(fù)更快，達(dá)到相對較好的外科效果。對于有手術(shù)指征的復(fù)發(fā)性肝癌，腹腔鏡肝切除術(shù)是安全、有效的術(shù)式[25]。

6 熒光腹腔鏡肝切除術(shù)

對于吲哚菁綠熒光成像在腹腔鏡肝臟切除術(shù)中導(dǎo)航作用的臨床研究近年較多。Liu等對涉及417例患者的6項臨床研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡肝臟切除術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠熒光成像導(dǎo)航可明顯縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間。但熒光腹腔鏡的優(yōu)勢仍需要多中心、大樣本、隨機(jī)對照研究進(jìn)一步明確與證實(shí)[26]。

7 腹腔鏡供肝切取術(shù)

2002年Cherqui等報道了第一例腹腔鏡下供體左肝切取術(shù)[27]。2015年Han等報道了完全腹腔鏡下供體右肝切取術(shù)[28]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步、術(shù)者經(jīng)驗的增加，腹腔鏡下供肝切取也逐漸被證實(shí)是安全、可行的。Han等在100例腹腔鏡與開腹供肝切取的對比性研究中證實(shí)，腹腔鏡供肝切取的手術(shù)時間更短、供體住院時間也更短，隨著術(shù)者腹腔鏡熟練程度的增加，手術(shù)并發(fā)癥也明顯減少[29]。Zhao等在對涉及1 755例供肝切取的12項臨床研究的Meta分析中證實(shí)，相較開腹供肝切取，腹腔鏡供體肝臟切取的術(shù)中出血更少、術(shù)后供體并發(fā)癥發(fā)生率更低，但手術(shù)時間長、供體與受體膽道并發(fā)癥發(fā)生率高；兩種手術(shù)方式在術(shù)后肝臟功能、血管并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究最后指出，雖然腹腔鏡下供肝切取術(shù)膽道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率稍高，但并不影響其可作為供肝獲取有效、可行的方法，但作者也強(qiáng)調(diào)了此結(jié)論適于手術(shù)經(jīng)驗豐富的臨床中心[30]。

8 存在合并癥的患者行腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床研究

對于存在合并癥患者行腹腔鏡肝臟切除術(shù)的臨床研究目前并不多。最新的研究表明，對于ASA分級較高的患者(ASA>2級)施行腹腔鏡肝切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率會增高，尤其伴有肝硬化、慢性腎功能不全的患者應(yīng)慎重選擇[31]。

2021年適逢中國腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展30周年，也恰逢腹腔鏡肝臟手術(shù)在世界開展30周年。30年來，腹腔鏡肝臟手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步、術(shù)者經(jīng)驗不斷豐富、手術(shù)適應(yīng)證也逐步擴(kuò)大，腹腔鏡肝臟手術(shù)的相關(guān)臨床研究也層出不窮。我們精選了腹腔鏡肝臟手術(shù)相關(guān)的部分臨床研究，以供讀者參考。但所有研究結(jié)果與術(shù)者經(jīng)驗、學(xué)習(xí)曲線、臨床中心的技術(shù)水平有關(guān)。更多的臨床研究結(jié)果仍需要大型、多中心、前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)。