李 強 胡華琨 葉玲玲

患者，男，3個月11天，6.5 kg，足月產(chǎn)。因便血1天入院。診斷為消化道出血：梅克爾憩室？擬急診全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)。無既往病史，術(shù)前心電圖檢查提示竇性心動過速（HR：163次／min），血常規(guī)、凝血功能及血生化檢查結(jié)果均正常。

患者進入手術(shù)室連接多功能監(jiān)護儀，HR 144次／min、無創(chuàng)血壓96／43 mmHg、SpO298%，食管溫度38.6℃。依次給予長托寧0.01 mg／kg、咪唑安定0.1 mg／kg、丙泊酚中長鏈脂肪乳2 mg／kg、維庫溴銨0.1 mg／kg、瑞芬太尼2μg／kg進行麻醉誘導(dǎo)，同時行面罩輔助呼吸，患者下頜松弛后先插入氣管導(dǎo)管，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，檢查無漏氣，遂妥善固定氣管導(dǎo)管，調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，維持PETCO2于35～45 mmHg。調(diào)節(jié)室溫，同時采用冰袋敷頭行物理降溫。先予瑞芬太尼0.33μg·kg－1·min－1泵注維持麻醉鎮(zhèn)痛，行左側(cè)橈動脈穿刺置管，置管完成后行動脈血氣分析并監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，血氣分析結(jié)果顯示各項指標(biāo)均在正常范圍。

上述操作完成后，打開七氟醚揮發(fā)罐至3%，空氧混合（FiO250%）的新鮮氣流量2 L／min，實施靜脈吸入復(fù)合麻醉。手術(shù)醫(yī)師開始消毒鋪巾，此時距離七氟醚揮發(fā)罐開啟時間約3 min，監(jiān)護儀上ECG的Ⅱ?qū)?lián)顯示頻發(fā)室性早搏，呈多形、成對出現(xiàn)，HR 139～153次／min，脈搏147～150次／min，有創(chuàng)血壓于88／36 mmHg至93／43 mmHg輕微波動，SpO2始終維持在100%。通知外科醫(yī)師暫停操作，立即給予利多卡因6.5 mg（1 mg／kg）靜脈滴注，隨后監(jiān)護儀顯示心電圖無明顯改善。急查床旁血氣分析，結(jié)果顯示血氣及電解質(zhì)均處正常范圍，較前次血氣分析結(jié)果無明顯改變?？紤]患者術(shù)前無心臟病史，入室后至七氟醚吸入前心電圖始終表現(xiàn)為竇性心動過速，較術(shù)前無明顯改變，故考慮室性心律失常為吸入七氟醚所致，此時呼氣末氣體監(jiān)測顯示七氟醚吸入濃度為2.4%，遂關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，調(diào)大新鮮氣流量，加速降低呼吸回路中的七氟醚濃度。數(shù)秒鐘后七氟醚呼氣末濃度降至0.2%時，ECGⅡ?qū)?lián)顯示恢復(fù)竇性心律，HR 149次／min，有創(chuàng)血壓102／46 mmHg，SpO2100%?？紤]心律失常期間血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，為鑒別是否由七氟醚誘發(fā)心律失常，遂于復(fù)律5 min后，再次開啟七氟醚揮發(fā)罐至2%，結(jié)果待呼氣末七氟醚濃度達1.9%時，上述心律失常再次出現(xiàn)，且類型同前，按之前方法沖洗回路后，再次恢復(fù)竇性心律，故確定為七氟醚引起竇性心律失常。隨即決定改用全身靜脈麻醉，采用丙泊酚8 mg·kg－1·min－1、瑞芬太尼0.33μg·kg－1·min－1泵注，適時調(diào)整泵注速度并按需追加維庫溴銨維持麻醉和肌松。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)回腸遠端腸系膜對側(cè)緣一憩室并出血，遂予完整切除，術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，手術(shù)完畢患者清醒后安全返回病房。術(shù)后病理診斷為梅克爾憩室?；颊咝g(shù)后24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測并未發(fā)生類似術(shù)中的室性心律失常。術(shù)后15 d康復(fù)出院。

討論與七氟醚相比，其他吸入麻醉藥（如氟烷、異氟烷）對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響小，具有誘導(dǎo)、蘇醒快、氣道刺激性小等優(yōu)點，這使其成為目前兒童麻醉臨床應(yīng)用最廣泛的吸入性麻醉藥［1－3］。據(jù)文獻報道七氟醚引發(fā)的心律失常類型有三種，分別是成對出現(xiàn)的房性早搏甚至陣發(fā)性房性心動過速、交界性或結(jié)性心律及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速［4－7］。Santos等［4］在患者恢復(fù)七氟醚吸入前的心律后，于手術(shù)結(jié)束時再次挑釁性嘗試吸入七氟醚，結(jié)果心律失常再次發(fā)生，遂再次停止吸入七氟醚并沖洗回路后心律失常隨之消失。同樣，本例患者心律失常在吸入麻醉濃度的七氟醚后發(fā)生，并在停止七氟醚吸入和沖洗呼吸回路數(shù)分鐘后自行消失，前后兩次均是如此，且期間給予利多卡因抗心律失常治療無效。結(jié)合既往文獻和本病例，故推斷七氟醚導(dǎo)致的心律失?？赡苁强赡娴?，在停止吸入后多可自行消失。

回顧既往研究七氟醚影響心臟節(jié)律的文獻，發(fā)現(xiàn)七氟醚可延長成人和小兒Q-T間期和Q-Tc間期，即心室復(fù)極化持續(xù)時間延長，而延長的Q-T間期在伴或不伴有觸發(fā)條件下，可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，嚴重時甚至惡化為室顫，這可能是本報道中患者出現(xiàn)室性心律失常的原因之一［8，9］。其次，正常心臟起搏細胞的自律性降低，可使?jié)撛诘漠愇黄鸩c起搏和折返逃逸導(dǎo)致心律失常，而七氟醚可通過降低細胞內(nèi)鈣離子濃度和阻斷外向整流鉀離子通道來降低心臟起搏細胞的去極化速率。其中，降低細胞內(nèi)鈣離子濃度與緩慢內(nèi)向離子通道的流入減少一致，顯著抑制外向延遲整流鉀離子通道，而對內(nèi)向整流鉀離子通道影響輕微［10，11］。如此，七氟醚對動作電位特性的這些影響或許可以解釋本報道中觀察到的患者心臟節(jié)律的變化。

總之，七氟醚吸入麻醉安全性雖較高，但有時也可引起多種類型的心律失常，及時發(fā)現(xiàn)并停止吸入，快速沖洗回路，一般可自行消失。因此臨床麻醉中持續(xù)監(jiān)測分析心電圖對麻醉安全至關(guān)重要，切不可掉以輕心。