王 偉 徐文強(qiáng) 劉朝宇 范永飛 馬秀林

橈骨頸骨折是肘部常見損傷之一，以4～14歲兒童多見。因兒童橈骨頸骨質(zhì)發(fā)育階段中骺板與干骺端未完全閉合，附著其上的關(guān)節(jié)囊與韌帶強(qiáng)度較骨質(zhì)高，此處受到外力損傷易出現(xiàn)骨折，而較少出現(xiàn)脫位。依據(jù)Judet分型，Ⅲ型以上的兒童橈骨頸骨折多需手術(shù)治療［1］。自1980年Metaizeau提出應(yīng)用經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘復(fù)位固定治療此類骨折以來，由手術(shù)引起創(chuàng)傷的人數(shù)比例得到了明顯減少，手術(shù)安全性得到了進(jìn)一步提高［2］。但對移位明顯的橈骨頸JudetⅢ型、Ⅳ型骨折，單純依靠彈性髓內(nèi)釘尾端旋轉(zhuǎn)復(fù)位技術(shù)較難實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位。諸多學(xué)者在采用彈性髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)復(fù)位時(shí)聯(lián)合經(jīng)皮直型克氏針撬撥輔助復(fù)位治療移位較重的橈骨頸骨折，這樣有助于提高復(fù)位質(zhì)量［3，4］。但此方法對于嚴(yán)重移位的JudetⅣ型橈骨頸骨折，直型克氏針往往存在“捕獲”橈骨頭困難的現(xiàn)象，且撬撥復(fù)位時(shí)需較大的克氏針擺動角度，往往需要多次撬撥復(fù)位，這不僅增加了手術(shù)創(chuàng)傷和輻射暴露量，延長了手術(shù)時(shí)間，甚至可導(dǎo)致復(fù)位失敗，且易造成醫(yī)源性骨骺損傷，導(dǎo)致骨骺早閉及橈神經(jīng)損傷等?；诖?，阜陽市人民醫(yī)院在2019年4月至2020年10月應(yīng)用改良克氏針經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)撬撥復(fù)位聯(lián)合彈性釘治療JudetⅣ型兒童橈骨頸骨折23例，早期臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

一、研究對象

收集2019年4月至2020年10月由阜陽市人民醫(yī)院骨科收治的JudetⅣ型兒童橈骨頸骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14歲；②橈骨頸JudetⅣ型閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪患者；②開放性骨折患者。最終本研究共納入23例患者，其中男15例，女8例，年齡5～14歲，平均9.4歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～4 d，平均2.3 d；骨折部位：左側(cè)13例，右側(cè)10例；單純橈骨頸骨折15例，7例橈骨頸骨折合并尺骨近端骨折，1例橈骨頸骨折合并肱骨內(nèi)上髁骨折。JudetⅣa型15例，Ⅳb型8例。受傷原因：摔傷21例，車禍傷2例。

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（醫(yī)學(xué)倫理審查［2021］5號）；并由患者父母（監(jiān)護(hù)人）簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

采用全身麻醉，常規(guī)鉛衣防護(hù)甲狀腺和性腺部位，消毒鋪巾后，取橈骨遠(yuǎn)端橈背側(cè)切口，長約1.5 cm，經(jīng)C／G臂透視確定橈骨遠(yuǎn)端骺板近端1～2 cm為進(jìn)釘點(diǎn)，插入大小適當(dāng)?shù)膹椥运鑳?nèi)釘至骨折端0.5～1 cm。保持肘關(guān)節(jié)伸直位，取1枚直徑2.0～2.5 mm克氏針，尖端折彎約45°，長度1.5 cm，同平面反向折彎尾端長度約5 cm以便握持。前臂適當(dāng)旋前，助手牽引并適當(dāng)內(nèi)翻肘關(guān)節(jié)，經(jīng)肘后外側(cè)，于透視定位引導(dǎo)下，在移位的橈骨頭遠(yuǎn)端插入預(yù)彎的克氏針，直至插入橈骨頭與橈骨干之間，以“捕獲”移位的橈骨頭，術(shù)者右手緩慢內(nèi)旋克氏針，利用克氏針自身180°旋轉(zhuǎn)撬撥復(fù)位橈骨頸，同時(shí)術(shù)者左手拇指按壓撬起的橈骨頭進(jìn)行復(fù)位，多數(shù)情況能覺察到彈響感，透視見骨折復(fù)位后，推進(jìn)彈性釘至橈骨頭。利用彈性釘?shù)膹澬臀捕藢τ袣埩舻囊莆贿M(jìn)行旋轉(zhuǎn)微調(diào)，實(shí)現(xiàn)精確復(fù)位和固定。剪斷針尾，止血，逐層縫合，無菌敷料包扎，長臂石膏固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°、前臂置于中立位（圖1）。

圖1 改良克氏針經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)撬撥復(fù)位示意圖 注 A：JudetⅣ型橈骨頸骨折；B：置入預(yù)彎約45°克氏針；C：旋轉(zhuǎn)克氏針撬撥；D：拇指推擠輔助復(fù)位；E：骨折復(fù)位滿意Fig.1 Schematic diagram of modified Kirschner wire percutaneous rotation prying reduction

三、術(shù)后處理及療效評價(jià)指標(biāo)

手術(shù)后抬高患肢，長臂石膏固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°、前臂中立位。給予抗生素預(yù)防感染、止痛等對癥治療。3～4周后去除石膏，行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。記錄手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、復(fù)位次數(shù)及按照Metaizeau放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估復(fù)位質(zhì)量［5］。復(fù)查時(shí)均行X線拍片檢查，術(shù)后2～5個(gè)月骨折愈合滿意后取出彈性髓內(nèi)釘，記錄是否發(fā)生骨折再移位、畸形愈合、橈骨頭壞死、骨骺早閉、異位骨化及肘關(guān)節(jié)畸形等。末次隨訪時(shí)依據(jù)Metaizeau放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估患肢功能，并與健側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能進(jìn)行比較［5］。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。雙肘屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)度等計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，患側(cè)與健側(cè)的比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者順利行改良克氏針經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)撬撥閉合復(fù)位完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間22 min（范圍：15～36 min）；術(shù)中平均旋轉(zhuǎn)撬撥復(fù)位1.3次（范圍：1～3次），平均透視次數(shù)7.2次（范圍：5～12次），按照Metaizeau放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)21例，良2例，優(yōu)良率為100%；均獲得解剖或接近解剖復(fù)位，所有患者未發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。隨訪時(shí)間10.5個(gè)月（范圍：4～21個(gè)月），術(shù)后2～5個(gè)月骨折愈合滿意后取出彈性髓內(nèi)釘。末次隨訪患肢功能按照Metaizeau放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)22例，良1例，優(yōu)良率為100%，與健側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。隨訪中無一例出現(xiàn)骨折再移位、畸形愈合、橈骨頭壞死、骨骺早閉、異位骨化及肘關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥。典型病例照片見圖2、圖3。

圖2 14歲男性右側(cè)橈骨頸骨折影像學(xué)和功能圖片 注 A～C：術(shù)前X線及三維CT檢查證實(shí)為JudetⅣb型橈骨頸骨折；D、E：術(shù)中旋轉(zhuǎn)撬撥復(fù)位透視，復(fù)位效果良好；F、G：術(shù)后第1天X線片；H～M：末次隨訪時(shí)橈骨頸骨折愈合良好，Metaizeau放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果為優(yōu)Fig.2 Imaging studies and functional pictures of a 14-year-old boy of right radial neck fracture

圖3 5歲女性右側(cè)橈骨頸骨折患者影像學(xué)和功能圖片 注 A～C：術(shù)前X線及三維CT檢查證實(shí)為JudetⅣb型橈骨頸骨折；D、E：術(shù)中旋轉(zhuǎn)撬撥復(fù)位透視，復(fù)位效果良好；F、G：術(shù)后第1天X線片；H～M：末次隨訪時(shí)橈骨頸骨折愈合良好，Metaizeau放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果為優(yōu)Fig.3 Imaging studies and functional pictures of a 5-year-old girl with right radial neck fracture

表1 末次隨訪23例JudetⅣ型橈骨頸骨折患者雙肘及前臂活動度比較（±s）Table 1 Mobility of bilateral elbows and forearm at the last follow-up（±s）

表1 末次隨訪23例JudetⅣ型橈骨頸骨折患者雙肘及前臂活動度比較（±s）Table 1 Mobility of bilateral elbows and forearm at the last follow-up（±s）

側(cè)別屈（°）伸（°）旋前（°）旋后（°）健側(cè)141.83±1.925.40±1.2786.13±1.4286.83±1.72患側(cè)141.09±3.644.91±2.6385.61±2.8786.26±2.94 t值1.6761.4411.4471.481 P值0.1080.1640.1620.153

討 論

因兒童骨骼周圍韌帶強(qiáng)度較骨軟骨強(qiáng)度高，骺板及干骺端因成骨細(xì)胞活躍，強(qiáng)度較骨干弱，成為生物力學(xué)上的薄弱部位。兒童摔傷時(shí)上肢自然伸直或半屈曲撐地，前臂旋后，暴力沿前臂上傳，因肘部存在提攜角，造成肘關(guān)節(jié)外側(cè)首先受到撞擊，橈骨頭撞擊肱骨小頭出現(xiàn)橈骨頸骨折的同時(shí)，多出現(xiàn)不同程度的移位，即為“歪戴帽”征［6］。此類骨折多屬于Salter-HarrisⅠ／Ⅱ型骨骺損傷，如處理不當(dāng)可出現(xiàn)骨骺早閉［7］。

對于此類骨折，前臂旋轉(zhuǎn)軸直接遭到損壞，尤其對骨折斷端成角移位明顯者，同軸旋轉(zhuǎn)力線出現(xiàn)明顯偏移，因此選擇合適的治療方式，恢復(fù)患者前臂旋轉(zhuǎn)軸線是獲得良好臨床療效的重要前提［8］。既往臨床報(bào)道中多根據(jù)骨折移位程度選擇不同的治療方式。因兒童骨折后具有一定塑形能力，臨床中對于骨折成角≤30°的JudetⅠ型、Ⅱ型橈骨頸骨折患者，可采用手法復(fù)位石膏外固定治療，臨床效果肯定［9，10］。而對于骨折成角移位＞30°者，即JudetⅢ型、Ⅳ型骨折，保守治療效果往往不佳，骨折畸形愈合后前臂旋轉(zhuǎn)功能受限明顯，因此多需手術(shù)復(fù)位［11］。Metaizeau等［11，12］應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘尾端彎型結(jié)構(gòu)閉合復(fù)位此類骨折，可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。髓內(nèi)釘可對抗橈骨頸骨折處的壓應(yīng)力、剪切力及扭轉(zhuǎn)力等，維持橈骨頭穩(wěn)定，有利于早期功能鍛煉。但對于成角移位更加明顯的JudetⅣ型骨折，彈性釘尾端多不能“捕獲”橈骨頭而無法復(fù)位，即使極少數(shù)病例成功捕獲橈骨頭，單純依靠彈性釘多次旋轉(zhuǎn)復(fù)位，這樣會明顯增加骨骺損傷致骨骺早閉［13，14］；且反復(fù)旋轉(zhuǎn)致髓腔擴(kuò)大，破壞頸部干骺端松質(zhì)骨和骺板結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致釘?shù)浪蓜?，骨折端把持力減弱，增加術(shù)后骨折再移位概率［15］。不少復(fù)位失敗者需行切開復(fù)位，必然會進(jìn)一步破壞骨折端局部血運(yùn)，后期易發(fā)生橈骨頭壞死、異位骨化、骺板早閉等一系列并發(fā)癥［16，17］。

因此，經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘技術(shù)在成角移位明顯者中得到了廣泛應(yīng)用［18，19］。此技術(shù)經(jīng)直型皮克氏針插入骨折端利用外側(cè)的骨膜“鉸鏈”直接撬撥復(fù)位，明顯提高了復(fù)位成功率，并減少創(chuàng)傷，獲得滿意的臨床療效。但對于移位明顯的JudetⅣ橈骨頸骨折，尤其當(dāng)骨折端成角接近90°時(shí)，橈骨頭幾乎與橈骨干平行，利用普通直型克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位存在以下缺陷：①因橈骨頭傾斜移位明顯，直型克氏針不易置入骨折間隙，即克氏針“捕獲”橈骨頭困難，多需增加克氏針傾斜角度及多次調(diào)整；②過度傾斜的克氏針在復(fù)位時(shí)，作為杠桿的克氏針需要較大的杠桿撬撥角，且在復(fù)位時(shí)多需牽引并內(nèi)翻肘關(guān)節(jié)以增加外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，方便骨折復(fù)位，此時(shí)皮膚張力增加，較難一次性實(shí)現(xiàn)復(fù)位所需的杠桿撬撥角；③直行克氏針撬撥不易對向后外側(cè)移位的橈骨頭實(shí)現(xiàn)三維復(fù)位［20］；④應(yīng)用直型克氏針反復(fù)撬撥不僅增加輻射暴露，而且會進(jìn)一步損傷干骺端骨質(zhì)和骺板，造成醫(yī)源性骺板損傷，甚至骨質(zhì)缺損及復(fù)位丟失［21，22］；⑤反復(fù)撬撥增加橈神經(jīng)深支醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)［23］。針對這些缺陷，本研究對直型克氏針撬撥復(fù)位進(jìn)行了預(yù)彎改良，能極大規(guī)避以上缺陷。應(yīng)用此方法術(shù)中平均透視7.2次，平均復(fù)位1.3次，平均手術(shù)時(shí)間22 min，按照Metaizeau放射學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)位優(yōu)良率100%，均達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。術(shù)后均未出現(xiàn)骨骺早閉、橈骨頭壞死、橈神經(jīng)深支損傷等并發(fā)癥，相較于既往文獻(xiàn)報(bào)道閉合復(fù)位失敗率14%～40%，并發(fā)癥發(fā)生率4.6%～24%，此技術(shù)可提高復(fù)位質(zhì)量，降低復(fù)位相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥［1］。依照患肢功能Metaizeau放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患肢功能優(yōu)良率達(dá)100%，肘關(guān)節(jié)屈曲及前臂旋轉(zhuǎn)功能與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亦優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道的84%［15］。

改良克氏針經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)撬撥復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨頸JudetⅣ型骨折的優(yōu)勢：①依靠克氏針預(yù)彎的尖端，容易實(shí)現(xiàn)對過度傾斜的橈骨頭“捕獲”，避免反復(fù)透視及穿刺調(diào)整克氏針撬撥復(fù)位造成醫(yī)源性橈神經(jīng)深支、骨骺損傷，最大程度保護(hù)橈骨頸近端血運(yùn)；②克氏針尖端折彎約45°，依靠其自身180°旋轉(zhuǎn)就能實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端局部90°甚至更大角度的有效撬撥，而克氏針主干幾乎維持原位，就能輕松實(shí)現(xiàn)直型克氏針撬撥時(shí)很難一次完成的“杠桿撬撥角”；③利用克氏針尖端的預(yù)彎結(jié)構(gòu)，能輕松調(diào)整針尖方向，避免直型克氏針對骨骺的進(jìn)一步損傷，且旋轉(zhuǎn)撬撥復(fù)位時(shí)依靠杠桿作用，亦不會增加骨骺損傷的風(fēng)險(xiǎn)；④橈神經(jīng)深支繞過橈骨頸前外側(cè)，轉(zhuǎn)向前臂背側(cè)，因此選擇肘關(guān)節(jié)后外側(cè)穿刺克氏針，并保持前臂適當(dāng)旋前，使橈神經(jīng)深支向外側(cè)移位，且在旋轉(zhuǎn)撬撥時(shí)克氏針為由外向內(nèi)的“內(nèi)旋”，能有效避免橈神經(jīng)深支的損傷，本組所有病例未發(fā)生橈神經(jīng)損傷；⑤利用彈性釘?shù)腗etaizeau法可對少數(shù)殘留骨折移位進(jìn)行精確微調(diào)，實(shí)現(xiàn)骨折解剖或接近解剖復(fù)位；⑥預(yù)彎克氏針內(nèi)旋撬撥有利于對向后外側(cè)移位的橈骨頭向前內(nèi)側(cè)復(fù)位；⑦克氏針取材方便，折彎及旋轉(zhuǎn)等術(shù)中操作簡單，省時(shí)省力。

綜上，改良克氏針經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)撬撥復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘治療嚴(yán)重移位的兒童橈骨頸JudetⅣ型骨折，復(fù)位質(zhì)量好、手術(shù)時(shí)間短、復(fù)位次數(shù)及輻射暴露量少、術(shù)后并發(fā)癥少，可獲得滿意的早期臨床療效。但本研究納入樣本量偏少，且缺乏對照組，隨訪時(shí)間較短，因此還需多中心、大樣本量的長期隨訪，以及進(jìn)一步行前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)來明確遠(yuǎn)期療效。