段 沙，盧翠云

（1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617 ；2. 天津市第四中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300140）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種由內(nèi)分泌紊亂和代謝異常導(dǎo)致的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病[1]。據(jù)報(bào)道，女性PCOS 的發(fā)病率為6%～10%。PCOS 的三個(gè)主要特征是高雄激素血癥、多囊卵巢和排卵障礙。此病可增加患者胰島素抵抗、2 型糖尿病、肥胖癥和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且與乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌及一些心理疾病的發(fā)生有關(guān)。罹患PCOS 是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一。約有28% 的不孕患者患有PCOS[2]。目前，西醫(yī)多采用口服類避孕藥、糖皮質(zhì)激素、促排卵藥物、胰島素增敏劑等藥物治療PCOS，但患者的臨床療效存在較大的個(gè)體差異。中醫(yī)學(xué)中并無PCOS 這一病名，現(xiàn)代醫(yī)家一般將其歸于“月經(jīng)過少”、“月經(jīng)愆期”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“肥胖”等范疇。在PCOS患者中，虛證患者較少，實(shí)證或因?qū)嵵绿撜呔佣?。另外，現(xiàn)代人多嗜食肥甘厚味，又缺乏體育鍛煉，加之生活壓力較大，故在PCOS 患者中“多痰”、“多郁”者較多。研究指出，PCOS 患者多存在體型肥胖、缺乏體育鍛煉、生育壓力大等情況，這恰合“痰郁”證的表現(xiàn)[3]。本文主要是總結(jié)從“痰郁”論治PCOS 的理論依據(jù)并列舉醫(yī)案一則，以期為臨床上治療此病提供參考。

1 PCOS 的病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，PCOS 的病位在胞宮，與腎、脾、肝關(guān)系密切，其病因多為“痰郁”導(dǎo)致“腎- 天癸- 沖任- 胞宮”生殖軸功能紊亂。平素恣食膏粱厚味、久居潮濕之地或缺乏體育鍛煉，皆可導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，內(nèi)生之痰留滯于體內(nèi)，影響氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，可導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能失常。脾失健運(yùn)，可造成水谷精微不能化生為正常的氣血津液，反而轉(zhuǎn)化為痰濕。如此相互影響，體內(nèi)之痰必不能窮盡。體內(nèi)之痰充斥于經(jīng)絡(luò)臟腑，可隨氣機(jī)升降出入，無所不到，無處不在。歷代醫(yī)家早已認(rèn)識(shí)到痰濕對(duì)人體的影響，素有“百病之源，皆生于痰”、“怪病多痰”之說?！坝簟倍嘤汕橹静皇?、氣機(jī)不暢所致，其典型表現(xiàn)為煩躁易怒、胸脅脹滿?！兜は姆ā分姓f：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”、“故人身諸病，多生于郁。”可見“郁”是人體重要的致病因素[4]?！疤怠焙汀坝簟辈⒉皇菃为?dú)存在的，它們常常相互影響、相互化生。清代醫(yī)家汪昂指出：“肥人多痰而經(jīng)阻，氣不運(yùn)也?！备斡魴M逆犯脾，脾失健運(yùn)，津液無以輸布，則聚而生痰。“痰”和“郁”會(huì)影響機(jī)體氣機(jī)的升降、出入。“氣為血之帥”，氣機(jī)失調(diào)又會(huì)造成血液運(yùn)行不暢。氣血運(yùn)行不暢則無法濡養(yǎng)沖任二脈，導(dǎo)致沖任失養(yǎng)，進(jìn)而可引起月經(jīng)過少、月經(jīng)愆期、閉經(jīng)、不孕等癥狀[5-6]。

2 “痰郁”與PCOS 病機(jī)的聯(lián)系

PCOS 患者多恣食膏粱厚味，且缺乏體育鍛煉，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，內(nèi)生之痰留滯于體內(nèi)可影響氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，使水谷精微不能化生為正常的氣血津液，轉(zhuǎn)化為痰濕。體內(nèi)之痰若泛溢于肌膚，可導(dǎo)致身體肥胖、顏面痤瘡、毛發(fā)重等癥狀[7]。《傅青主女科》中說：“肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢(shì)也?！比籼禎駬矶聸_任二脈，可導(dǎo)致氣血不能蓄溢充盈胞宮，則月事不能按時(shí)而下。明代萬全在《萬氏婦人科》中說：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元寶之戶不開……及為濁、為滯、為經(jīng)閉、為無子之病?！比籼禎穹e聚于卵巢，可影響氣血及腎精濡養(yǎng)卵泡，使卵泡生長(zhǎng)發(fā)育受限，導(dǎo)致卵巢出現(xiàn)多囊性改變。若痰濕堵塞輸卵管，可導(dǎo)致精子與卵子的結(jié)合受阻，或?qū)е率芫巡荒茼樌竭_(dá)胞宮。若痰濕壅滯胞宮，可影響受精卵著床?！夺t(yī)宗金鑒》中說：“女子不孕之故……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕?！薄坝簟睂?duì)PCOS 亦有著重要的影響。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書》中說：“情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！彼鞔_提出情志不暢可導(dǎo)致不孕。肝主調(diào)暢情志。情志失調(diào)、氣機(jī)壅滯可影響肝的疏泄功能。肝藏血，沖為血海，血為陰液，任脈總司一身之陰，肝疏泄之能失司，則沖任失養(yǎng)，血液不能按時(shí)下注蓄溢胞宮，故月經(jīng)無法定期而至。肝喜條達(dá)，惡抑郁。肝的條達(dá)生發(fā)之機(jī)若被遏制，則女性排卵的功能會(huì)受到影響?！杜埔肌分姓f：“婦人之病，多起于郁”?！疤怠焙汀坝簟辈皇菃为?dú)存在的，它們之間常常相互影響、相互化生。“痰”作為一種病理產(chǎn)物，可停留于五臟六腑、血管經(jīng)絡(luò)、四肢九竅之中，嚴(yán)重阻礙氣機(jī)的升降出入。氣機(jī)運(yùn)行受阻，可影響肝的疏泄功能。木郁不疏則七情不暢。“郁”同樣會(huì)導(dǎo)致“痰”生?！兜は姆ā分姓f：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患?！备斡魴M逆犯脾，脾氣不運(yùn)，津液無以輸布，則聚而生痰。PCOS 當(dāng)以“痰郁”實(shí)證為主，兼以脾虛之證。

3 從“痰郁”論治PCOS

治療“痰郁”之證應(yīng)以燥濕化痰、疏肝解郁為主，輔以健運(yùn)脾臟之法?！兜は姆āぷ铀谩分姓f：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！秉S碧波[8]采用祛濕化痰法對(duì)42 例痰濕型PCOS 患者進(jìn)行治療，取得了顯著療效。“痰”和“郁”常常相互影響、相互轉(zhuǎn)化。“痰”不化則“郁”不解，“郁”不解“痰”亦不消。因此。在對(duì)PCOS 患者進(jìn)行燥濕化痰治療的同時(shí)還應(yīng)重視疏肝解郁。《丹溪心法》中說：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！薄蹲C治匯補(bǔ)》中說：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先。”《黃帝內(nèi)經(jīng)? 素問》中說：“木郁達(dá)之”?！疤怠焙汀坝簟遍L(zhǎng)期作用于機(jī)體，則臟腑必受其害，故在治療“痰郁”之證時(shí)在祛實(shí)的同時(shí)應(yīng)不忘補(bǔ)虛。《醫(yī)宗必讀·痰飲》中說：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！碧禎駛ⅲ斡舫似?，脾傷之重，運(yùn)化失司，水濕泛濫，則聚而成痰。故從“痰郁”論治PCOS 時(shí)應(yīng)重視扶助脾臟，補(bǔ)其不足，恢復(fù)其運(yùn)化水濕之職能。《馮氏錦囊秘錄》中說：“夫飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……故治痰先補(bǔ)脾，脾復(fù)健運(yùn)之常而痰自化矣?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中說：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！笨梢?，補(bǔ)脾在治療“痰郁”之證時(shí)十分重要。

4 從“痰郁”論治PCOS 時(shí)的組方用藥

在從“痰郁”論治PCOS 時(shí)，應(yīng)選用陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、柴胡、白芍、香附、枳殼、蘇梗、甘草、川芎、桂枝、厚樸、生姜（出自二陳湯與柴胡疏肝散）等中藥，并根據(jù)患者的不同兼證加減用藥。痰之為邪，必當(dāng)燥之、化之，故首選陳皮、半夏以燥濕化痰?！捌樯抵础保什捎密蜍?、白術(shù)以健脾利濕，使?jié)裥皬男”闳ヒ病ｊ惼?、半夏兩藥大辛大散，茯苓、白術(shù)兩藥祛濕利尿之力較強(qiáng)，恐此四藥耗陰傷正，故選用生姜、甘草以固護(hù)氣陰。上述六味藥彼此配合，相互制約，化痰而不傷陰，祛邪而不傷正。情志郁而不舒，則治之以肝。故采用柴胡以疏解肝氣，升發(fā)少陽之氣。白芍味苦、酸，性微寒，可養(yǎng)肝柔肝，補(bǔ)肝體、助肝用?！杜R證指南醫(yī)案》中說：“剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有?！辈窈?、白芍兩藥一散一收，可共奏疏肝解郁之功。香附入肝經(jīng)，可疏肝理氣；川芎可活血行氣，二者可共助柴胡解肝木之郁。因PCOS 患者痰濕傷脾，肝郁乘脾，脾虛致氣機(jī)閉阻、水濕不化，故治療時(shí)應(yīng)選用枳殼、蘇梗、厚樸以理氣、寬中、消痞。痰濕為陰邪，氣得陽方行，因此輔以桂枝以辛溫通陽、散邪消痰。甘草味甘，性緩，入脾經(jīng)，可扶助脾土、調(diào)和諸藥，功兼佐使之能。上述諸藥合用，可共奏燥濕化痰、疏肝解郁之功。在臨床上，許多醫(yī)家采用二陳湯與柴胡疏肝散治療PCOS 都取得顯著的療效[9-10]。將二陳湯與柴胡疏肝散合方加減使用，不僅能增強(qiáng)其化痰解郁之功，還能達(dá)到化痰而不傷陰、舒肝而不耗氣的效果，二方相互資助、彼此制約，可共解“痰郁”之證。

5 醫(yī)案舉隅

患者趙某，女，24 歲，于2020 年4 月15 日因“結(jié)婚兩年未避孕而未懷孕”來我院就診。其身高為164 cm，體重為60 kg，平素月經(jīng)量少，3 d即凈，兩月一行，經(jīng)血色淡無血塊，末次行經(jīng)時(shí)間為2020 年4 月5 日。其在月經(jīng)后的第3 天于外院進(jìn)行性激素六項(xiàng)檢查的結(jié)果是：血清促黃體生成激素的水平為18.04 mIU/mL ，血清促卵泡生成激素的水平為5.90 mIU/mL，血清雌二醇的水平為45 pmol/L，血清泌乳素的水平為9.68 ng/mL，血清孕酮的水平為0.31 ng/mL，血清睪酮的水平為0.65 ng/mL。2019 年該患者曾接受過B 超檢查，檢查的結(jié)果是：雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變。其無孕產(chǎn)史，對(duì)其配偶進(jìn)行精液檢查的結(jié)果正常。入院后對(duì)其進(jìn)行體格檢查的結(jié)果是：月經(jīng)前乳房脹痛，白帶量多色白，咽喉有痰不易咳出，頭發(fā)易出油，常自覺心煩易怒，嘴唇周圍毛發(fā)重，上腹部怕冷易脹，大便每日一行，有解不凈之感；舌淡，苔厚膩，邊有齒痕，脈弦滑。其病情的西醫(yī)診斷結(jié)果是：PCOS。其病情的中醫(yī)診斷結(jié)果是：不孕癥。以化痰解郁、溫中健脾為主要原則對(duì)其進(jìn)行治療，處方為：陳皮15 g、半夏15 g、茯苓20 g、白術(shù)20 g、柴胡12 g、白芍30 g、香附20 g、枳殼20 g、蘇梗15 g、甘草9 g、川芎15 g、桂枝15 g、厚樸15 g、干姜12 g、白芷15 g。水煎服，每天服1 劑（分早晚兩次服用），共服7 劑。2020 年4 月23 日該患者進(jìn)行二診時(shí)自訴白帶量明顯減少，咽喉異物感減輕，煩躁易怒情況略有緩解；其舌淡，苔薄膩，邊有齒痕，脈弦。在初診方的基礎(chǔ)上減去白芷，加入青皮15 g，囑其繼續(xù)服用14 劑。2020 年5 月7 日該患者進(jìn)行三診時(shí)自訴煩躁易怒感明顯緩解，頭發(fā)油膩的情況有所減輕；其舌苔薄白。在二診方的基礎(chǔ)上減去半夏、青皮，囑其繼續(xù)服用14 劑。2020 年5 月21 日該患者進(jìn)行四診時(shí)自訴諸證較之前均明顯好轉(zhuǎn)，但上腹部易受涼脹滿，小腹不適，自覺經(jīng)期快至。以疏肝溫中、活血調(diào)經(jīng)為主要原則對(duì)其進(jìn)行治療，處方是：陳皮15 g、茯苓20 g、白術(shù)20 g、柴胡12 g、赤芍20 g、香附20 g、甘草9 g、川芎15 g、桂枝15 g、干姜12 g、黑附子10 g、川牛膝30 g、雞血藤15 g。水煎服，每天服1 劑（分早晚兩次服用），共服10 劑。2020 年6 月2 日該患者進(jìn)行四診時(shí)自訴月經(jīng)于5 月27 日方至，行經(jīng)五天，經(jīng)量較之前增多，無乳房脹痛，無腹痛，余無不適。2020 年6 月5 日在該患者進(jìn)行六診時(shí)對(duì)其實(shí)施超聲檢查，檢查的結(jié)果顯示其右側(cè)卵巢內(nèi)有一優(yōu)勢(shì)卵泡（大小約為1.7 cm×1.8 cm×1.8 cm），告知其與丈夫同房的時(shí)間。2020 年7 月15 日對(duì)其進(jìn)行隨訪，得知其已成功懷孕。

按：該患者月經(jīng)量少，經(jīng)期延長(zhǎng)，久久不孕。針對(duì)這種情況，一般責(zé)之于肝腎兩虛或氣血虧虛。但對(duì)該患者進(jìn)行四診合參發(fā)現(xiàn)，其平素情志不暢，月經(jīng)前乳房脹痛，此為肝氣郁滯的表現(xiàn)；其咽喉有痰，白帶量多，頭發(fā)出油，大便不爽，此皆為痰濕之表現(xiàn)；其苔膩，脈弦滑，此實(shí)為“痰郁”之證候。故初診時(shí)以二陳湯合柴胡疏肝散對(duì)其進(jìn)行治療，以化痰燥濕、疏解肝郁。脾為生痰之源、肝易乘凌脾土，加之中焦溫煦失職不耐寒涼，因此在方中加入白術(shù)、桂枝、干姜，以健脾溫中。二診時(shí)其白帶量明顯減少，故減去方中的白芷，以燥濕止帶；于方中加入青皮可提升諸藥的疏肝解郁之力。三診時(shí)其肝郁痰濕的表現(xiàn)明顯減輕，故去除方中的半夏、青皮，以防耗氣傷津。四診時(shí)其月經(jīng)將至，除中土失煦外別無不適，此時(shí)當(dāng)以活血調(diào)經(jīng)為主，故用赤芍代替方中的白芍，并在方中加入雞血藤、川牛膝以活血通經(jīng)，加入黑附子以溫脾陽、暖胞宮，使月經(jīng)順暢。六診時(shí)其經(jīng)期已過，并在其卵巢中發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡，故指導(dǎo)其與配偶同房，陰陽和合，受孕成胎。人之先天稟賦不同，所處地域及生活習(xí)慣不同，故病情亦不相同。同為“痰郁”之證，或有兼熱，或有兼寒，或有兼瘀，或有兼虛，此類等等。臨證時(shí)所用處方不可過于拘泥，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活加減藥物。然化痰解郁之法總不離辛香燥烈、行散耗氣之品，因此在用藥期間一定要注意固護(hù)陰津，維護(hù)正氣，中病即止。

6 小結(jié)

PCOS 是一種發(fā)病率較高的婦科疾病。目前臨床上尚未徹底闡明PCOS 的病因，這給該病的治療帶來了一定的困難。中醫(yī)認(rèn)為，“痰郁”之證與PCOS 的臨床表現(xiàn)和病機(jī)特點(diǎn)甚為契合。從“痰郁”論治PCOS 可取得較好的療效，這為該病的治療提供了一種可行的辨證思路和治療方法。