查言，曾明秀

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

0 引言

乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)在臨床上是常見(jiàn)的一種外科手術(shù),術(shù)后切口感染是常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥之一。感染因素與伴基礎(chǔ)疾病、低蛋白血癥和貧血、手術(shù)切口類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、留置引流管、腫瘤分期等有關(guān)[1]。本文個(gè)案主要由于腫瘤腸腔破裂，糞便污染腹腔，腫瘤穿孔與臟器黏連形成膿腔破裂所致腹部粘膜彌漫性炎癥浸潤(rùn)、水腫，致黏膜皮膚縫合處及皮下組織之間感染。而腹壁組織對(duì)細(xì)菌的天然抵抗力較差,不具備自主消除污染細(xì)菌的功能,從而導(dǎo)致腹部切口極易感染[2]。切口感染不僅使傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)[3],嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身感染、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥發(fā)生,對(duì)患者的生命安全構(gòu)成了一定的威脅[2,4]。

2019年05月在上海某三甲醫(yī)院醫(yī)院傷口護(hù)理中心護(hù)理了1例乙狀結(jié)腸癌伴腫瘤穿孔術(shù)后腹部切口感染愈合不良的患者。經(jīng)過(guò)局部采用機(jī)械清創(chuàng)、造口袋管理傷口滲液,使用新型敷料優(yōu)拓SSD敷料填塞引流、控制感染;同時(shí)給予個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)促進(jìn)傷口愈合，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男性，42歲，2019年04月8日因左下腹隱痛2月，腸鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫塊1周，入住上海某三甲醫(yī)院大腸外科治療。查體：體溫38.6°C 身高172cm 體重58.5kg 體質(zhì)指數(shù)（BMI）19.6特殊檢查：PET/CT乙狀結(jié)腸癌（距肛30cm）伴不完全腸梗阻。4月11日在全麻下行乙狀結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸中段腫瘤并穿孔，大小約6×5cm，與腹壁和膀胱壁浸潤(rùn)包裹，形成巨大膿腫，內(nèi)有惡臭膿液約50mL。腫塊和膿腔及腹壁浸潤(rùn)形成腫塊約12*10cm大小，浸潤(rùn)深度至漿膜外。腹壁粘膜及遠(yuǎn)端腸管水腫，腹腔嚴(yán)重感染。遂行腸系膜淋巴清除+乙狀結(jié)腸切除+降結(jié)腸直腸端吻合+行末端回腸造口術(shù)。術(shù)后病理診斷PTNM分期：T3N0Mx。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞9.9×109/L，血紅蛋白114g/L，4月22日病情平穩(wěn)后出院，門(mén)診隨訪。出院后3周傷口愈合不良，腹部切口負(fù)壓球引流不暢，伴有大量膿液滲出，至傷口護(hù)理中心治療，體檢：身高172cm 體重60kg 體質(zhì)指數(shù)（MBI）20.2 外院帶入5月10日實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞7.59×109/L，CRP >18血紅蛋白124g/L。診斷為切口愈合不良伴感染。

2 護(hù)理評(píng)估

2.1 患者的全身評(píng)估

患者結(jié)腸癌根治術(shù)+回腸造口術(shù)后，飲食局限,營(yíng)養(yǎng)狀況差,傷口疼痛、愈合不良、感染伴大量滲液難以管理，滲液氣味惡臭以及對(duì)疾病愈后的擔(dān)心,導(dǎo)致患者憂慮,睡眠質(zhì)量差，生活質(zhì)量下降。

2.2 局部傷口評(píng)估

腹正中偏左有一縱向手術(shù)切口,長(zhǎng)約15cm，負(fù)壓球引流中，切口底端一處未愈傷口約3.5×2.5cm×1.5cm，傷口周圍皮膚平坦、無(wú)浸漬，皮緣呈紅色,基底肉芽100%紅色。12點(diǎn)鐘方向探及竇道約11cm，大量黃色膿液,惡臭，運(yùn)用2001年Grocott對(duì)傷口氣味的嚴(yán)重程度描述分6個(gè)等級(jí)，0級(jí) 一入診室就聞到明顯臭味，1級(jí) 與患者一個(gè)手臂的距離即可聞到，2級(jí) 與患者少于一個(gè)手臂的距離才能聞到，3級(jí) 接近患者手臂可聞到，4級(jí) 只有患者自己可聞到，5級(jí) 沒(méi)有味道，患者滲液氣味惡臭程度為0級(jí)。傷口NRS疼痛數(shù)字評(píng)分法3分，輕度疼痛。

3 護(hù)理目標(biāo)

清除壞死組織,管理傷口滲液、控制異味，減輕疼痛，促進(jìn)傷口愈合，提高患者生活質(zhì)量。

4 護(hù)理措施

4.1 處理方法

（1）清洗傷口清除壞死組織：壞死組織的清創(chuàng)是傷口感染控制的重要措施，生理鹽水清洗后采用機(jī)械+銳器保守清創(chuàng),清除壞死組織及異物。

（2）合理敷料填塞：內(nèi)層敷料選擇優(yōu)拓SSD傷口竇道填塞控制感染，每周更換2次合，外層敷料使用紗布，滲出明顯及時(shí)更換。研究發(fā)現(xiàn)慢性傷口中存在高陽(yáng)性率的病原菌，影響傷口愈合以大腸桿菌和金黃色葡萄球菌下降最明顯，含銀敷料覆蓋或填充傷口治療可有效使疼痛減輕，傷口面積縮小[5]。銀離子敷料具有良好的抗感染作用，能促進(jìn)慢性感染性傷口的愈合[6-8]。優(yōu)拓SSD是由法國(guó)優(yōu)格研發(fā)的脂質(zhì)水膠敷料,由水膠顆粒、凡士林和磺胺嘧啶銀聚酯網(wǎng)組成,網(wǎng)孔為0.05mm2,與傷口的分泌物接觸,水膠體顆粒吸收滲液變成水凝膠并與凡士林相互作用,形成脂質(zhì)-水膠體，有益?zhèn)谟系淖罴褲裥杂檄h(huán)境，能有效清除竇道內(nèi)的膿液及腐肉,同時(shí)達(dá)到殺菌作用[10]。適用于急慢性感染傷口，可有效減控制感染，減輕換藥疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11-12]。

（3）防逆流造口袋滲液管理：防逆流引流袋對(duì)大量滲出傷口可進(jìn)行有效的傷口滲液收集管理，減少滲液對(duì)傷口周圍皮膚的浸漬,促進(jìn)傷口愈合，從而節(jié)約醫(yī)療護(hù)理成本,提高患者的自我效能感[13]。操作中發(fā)現(xiàn)，造口袋不僅能收集大量滲液，還可隔離異味，減少換藥次數(shù)，能夠精確計(jì)量滲漏液,且根據(jù)其量、形狀準(zhǔn)確評(píng)估患者病情,避免傷口局部皮膚并發(fā)癥的發(fā)生,增加患者舒適度[13-14]。采用防逆流造口袋防止?jié)B液逆流造成感染。造口袋底盤(pán)水膠體敷料，柔軟易塑形與傷口周圍皮膚完美貼合，為加強(qiáng)粘貼牢固性，底盤(pán)邊緣選用水膠體敷料加固，為患者提供個(gè)性化的護(hù)理同時(shí)，指導(dǎo)患者造口袋收集滲液期間注意引流液的觀察要點(diǎn)及引流液時(shí)排放。

4.2 傷口處理方法過(guò)程

采用銳器+小兒胃管協(xié)助清除狹窄腔道內(nèi)松動(dòng)壞死組織及異物。選用敷料優(yōu)拓SSD填塞引流，外層敷料無(wú)菌紗布，換藥每日2次。

7d后，感染癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，每日傷口引流量約200mL，滲液為大量黃色膿性液體，氣味程度為3級(jí)，考慮切口負(fù)壓引流管異物持續(xù)刺激，遵醫(yī)囑予拔管，局部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)，負(fù)壓引流置管處傷口面積約1.5×0.5cm，12點(diǎn)鐘方向探及一處竇道，長(zhǎng)約3cm，兩側(cè)竇道內(nèi)大量膿液采用小兒胃管連接注射器抽吸清除壞死組織及異物，優(yōu)拓SSD敷料竇道填塞，外層敷料無(wú)菌紗布，安普貼水膠體敷料傷口底端外用以防止?jié)B液外漏，防逆流造口袋收集滲液，換藥每日1次，并指導(dǎo)家屬正確記錄引流量。

14d后，切口形成皮下貫通，長(zhǎng)度約13cm，切口周圍皮膚無(wú)浸漬，貫通傷口內(nèi)異物及壞死組織清除。傷口引流液色淡黃、渾濁；氣味腥臭。24h引流量由開(kāi)始每日200mL滲液減少至每日100mL。換藥隔日1次。

18d后，感染及滲液量控制,傷口肉芽100%紅，貫通傷口內(nèi)少量壞死組織及異物，滲液淡黃色，24h引流量約15mL，貫通傷口內(nèi)SSD敷料填塞引流，底端傷口內(nèi)改為藻酸鹽銀敷料吸收滲液促進(jìn)傷口肉芽生長(zhǎng)，外層敷料無(wú)菌紗布。換藥每周2次。3日后，切口底端傷口周圍皮膚無(wú)浸漬，肉芽100%紅色，局部使用免縫膠帶拉合促進(jìn)傷口愈合。

29d后，切口頂端傷口0.5*0.5cm，底端傷口縮小至1.3*0.5*0.3cm,皮下貫通傷口長(zhǎng)約7cm，肉芽開(kāi)始填充,少量滲液。

42d切口頂端愈合，竇道傷口可探及底部，長(zhǎng)約4cm，肉芽填充緊實(shí)，患者開(kāi)始進(jìn)入臨床進(jìn)行第一階段化療。

4.3 健康教育

（1）飲食指導(dǎo)：患者回腸造口術(shù)后由于擔(dān)心腸道梗阻長(zhǎng)期流質(zhì)飲食,血紅蛋白低于正常值；給患者正確的飲食宣教；指導(dǎo)患者可少量多餐，每日保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，如禽蛋類、魚(yú)類、瘦肉類，有助傷口愈合。

（2）心理護(hù)理：患者由于腸癌術(shù)后，傷口嚴(yán)重感染，病程長(zhǎng)、恢復(fù)緩慢以及頻繁換藥,加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)心理緊張可導(dǎo)致傷口愈合延遲[15]。應(yīng)做好心理護(hù)理。囑家屬多體貼、關(guān)心患者,適時(shí)進(jìn)行安慰、鼓勵(lì)；護(hù)理過(guò)程中耐心傾聽(tīng)患者不良情緒感受的傾訴,積極鼓勵(lì)患者面對(duì)疾病,及時(shí)和患者溝通治療效果,讓其看到傷口愈合的希望,樹(shù)立患者治療信息。

5 效果評(píng)價(jià)

患者大量膿性滲液明顯減少，換藥頻率減少。傷口面積明顯縮小，貫通傷口內(nèi)肉芽組織填塞,疼痛及焦慮心理逐漸消失，營(yíng)養(yǎng)狀況得到良好的改善。

6 護(hù)理體會(huì)和小結(jié)

乙狀結(jié)腸癌伴腫瘤穿孔術(shù)后，腹壁感染導(dǎo)致切口縫合后難以愈合，大量膿性傷口滲液,難以收集管理，是護(hù)理工作的主要難。同時(shí)傷口貫通距離較長(zhǎng),腔道狹窄，清洗及清創(chuàng)較為困難為護(hù)理工作提出了更高的要求。

作為傷口造口治療師在臨床工作中，不僅要熟悉各類造口、傷口產(chǎn)品性能,同時(shí)需不斷創(chuàng)新、靈活選用敷料,做出正確的判斷，及時(shí)更換治療方案，才能為患者后續(xù)治療贏得寶貴時(shí)間。在整個(gè)治療過(guò)程中，貫通傷口最低點(diǎn)采用防逆流造口袋進(jìn)行滲液收集管理，消除異味、減輕患者焦慮、節(jié)約成本、縮短治療時(shí)間是本案例的成功之處,也是治療過(guò)程中創(chuàng)面感染得到有效控制的關(guān)鍵。