（通遼市傳染病醫(yī)院 結(jié)核病區(qū)，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

0 引言

肺結(jié)核系為肺部感染結(jié)核分枝桿菌所引起的慢性呼吸道傳染性疾病，中醫(yī)稱之為“肺癆”。WHO發(fā)布的《2018年全球結(jié)核病報告》表明[1]：估算2017年中國結(jié)核病發(fā)病數(shù)為88.9萬，占全球9%，結(jié)核發(fā)病率63/10萬，我國居結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家第二位，結(jié)核病仍是全球十大死因之一。結(jié)核病已經(jīng)成為一個備受關(guān)注的社會公共衛(wèi)生問題，流動人口的增多、耐藥尤其是耐多藥結(jié)核病患病人數(shù)的增加及人類免疫缺陷病毒與結(jié)核分枝桿菌雙重感染情況的出現(xiàn)，為人類控制結(jié)核病帶來了新的挑戰(zhàn)，現(xiàn)將中西醫(yī)對肺結(jié)核的治療綜述如下。

1 肺結(jié)核的中醫(yī)治療

1.1 中醫(yī)對肺結(jié)核的認(rèn)識及治療原則

《內(nèi)經(jīng)》對本病的臨床特點有較具體的記載，認(rèn)為本病是屬于“虛勞”范圍的慢性虛損性疾病，如《素問·玉機(jī)真臟論》言：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不變，內(nèi)痛引肩項，身熱，脫肉破?……肩髓內(nèi)消”。漢·華佗已經(jīng)認(rèn)識到本病具有傳染的特點。唐·王燾《外臺秘要·傳尸方》進(jìn)一步說明了本病的危害：“傳尸之疾……莫問老少男女，皆有斯疾……不解療者，乃至滅門”。元·葛可久《十藥神書》收載十方，是我國現(xiàn)存第一部治療肺癆的專著。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》則提出“抗癆殺蟲”和“補(bǔ)虛培元”兩大治療原則。

1.2 中醫(yī)對肺結(jié)核的辯證分型治療

該病病位在肺，久則損及脾腎兩臟；病理性質(zhì)以陰虛為主，治療上以滋陰為主，火旺者兼以降火，如合并氣虛、陽虛見證者，則當(dāng)同時兼顧。目前常見證型為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛四證，尚總結(jié)出肺脾兩虛、肺腎兩虛、肝火犯肺、痰熱蘊(yùn)肺、脾腎陽虛、瘀阻肺絡(luò)、陰虛血瘀等多種證候分布，以供臨床參考使用，處方用藥隨證加減[2-4]。無論耐藥或非耐藥肺結(jié)核，中藥均發(fā)揮了其協(xié)同增效作用[5-7]。

1.3 針灸治療肺結(jié)核

運(yùn)用“望聞問切”四診診察疾病以獲取病情資料，進(jìn)一步明確疾病的病因、病位、病機(jī)及標(biāo)本緩急，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的配穴處方，依方施術(shù)，以通經(jīng)脈，行氣血，調(diào)臟腑，和陰陽，從而達(dá)到治療疾病的目的。分為針刺及艾灸兩種療法。

（1）針刺：刺法屬于中醫(yī)外治法，從砭石療法發(fā)展而來。古人有疾反映在經(jīng)絡(luò)和腧穴上時，出于自我醫(yī)治的本能而刺激這些部位，逐漸發(fā)現(xiàn)身體某些特殊部位具有治療作用，進(jìn)而研制專門工具用以治療。肺結(jié)核針刺治療取肺的背俞穴、募穴及手太陰肺經(jīng)穴位為主。常選穴位有[8]肺俞、中府、太淵、三陰交；痰濕蘊(yùn)肺配豐隆，肺陰虧耗配膏肓，痰中帶血配孔最。肺結(jié)核病位在肺，肺俞為肺氣所注之處，位臨肺臟，可調(diào)理肺臟氣機(jī)，使其清肅有權(quán)，該穴瀉之宣肺、補(bǔ)之益肺，無論虛實及外感內(nèi)傷的咳嗽均可使用。中府為肺的募穴，與肺俞相配為輸募配穴法，可調(diào)肺止咳；太淵為肺之原穴，本臟真氣所注，可肅理肺氣；三陰交為肝脾腎三經(jīng)之交會穴，可疏肝健脾，使肝脾共調(diào)，肺氣肅降，痰清咳平；豐隆為足陽明胃經(jīng)絡(luò)穴，善治咳嗽、痰多等痰飲病證；膏肓為足太陽膀胱經(jīng)穴位，善治氣喘、咳嗽、肺癆等肺系虛損病癥及健忘、遺精、盜汗、羸瘦等虛勞諸證；孔最為手太陰肺經(jīng)郄穴，主治鼻衄、咯血、咳嗽、氣喘、咽喉腫痛等肺系病證。針刺太淵注意避開橈動脈；肺俞、中府不可直刺、深刺，以免傷及內(nèi)臟。任宏麗[9]等人研究了近代針灸治療肺結(jié)核選穴特點，發(fā)現(xiàn)腧穴配伍中，肺俞、膏肓、足三里是使用頻次位居前三的腧穴；特定穴中，五輸穴的使用頻率居首位。

（2）艾灸：是指利用艾葉點燃后在穴位上或患處進(jìn)行燒灼或熏熨，借其溫?zé)嵝源碳ぜ八幬锏乃幚碜饔?，以達(dá)到防病治病目的的一種外治方法?！夺t(yī)學(xué)入門》中所說：“凡病藥之不及，針?biāo)坏剑仨毦闹备爬司姆ㄔ谂R床中的應(yīng)用價值。艾葉氣味芳香，味辛、微苦，性溫?zé)幔呒冴栔浴！侗静輳男隆费园~能：“回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，止諸血，溫中開郁，調(diào)經(jīng)安胎……以火灸之，能透諸經(jīng)而除百病”。艾葉具有溫經(jīng)通絡(luò)，散寒補(bǔ)虛，培元固本，扶正祛邪的功效。經(jīng)辯證若患者為寒證、虛證，可予以選用。《丹溪心法·咳嗽》：“治嗽灸天突穴、肺俞穴，大瀉肺氣”。現(xiàn)代藥理學(xué)及臨床研究表明[10]艾灸可以調(diào)節(jié)白細(xì)胞、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的功能以及調(diào)節(jié)NK細(xì)胞，從而達(dá)到調(diào)節(jié)免疫功能的作用。楊斌等[11]研究結(jié)果顯示艾灸治療肺結(jié)核組的T淋巴細(xì)胞亞群、CD3+、CD4+/CD8+比值、NK細(xì)胞數(shù)均顯著高于常規(guī)治療組。

2 肺結(jié)核的西醫(yī)治療

2.1 肺結(jié)核化學(xué)治療

遵循“早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程”的用藥原則，分為強(qiáng)化期及鞏固期兩個治療階段。強(qiáng)化期階段以殺死繁殖期細(xì)菌，防止或減少繼發(fā)性耐藥的發(fā)生為目的；鞏固期以殺死殘留病灶內(nèi)少數(shù)代謝低下或半靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核分枝桿菌，防止復(fù)發(fā)為目的。

2.1.1 非耐藥初治肺結(jié)核的治療

2HRZE/4HR,強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，每日一次，共2個月；鞏固期：異煙肼、利福平，每日一次，共4個月?；蚩蓱?yīng)用固定復(fù)合制劑，患者服用方便，避免單藥應(yīng)用造成耐藥結(jié)核病。

2.1.2 非耐藥復(fù)治肺結(jié)核的治療

2HRZES/6HRE，強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素，每日一次，共2個月；鞏固期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇，每日一次，共6個月。因故不能應(yīng)用鏈霉素者，延長1個月的強(qiáng)化期，即3HRZE/6HRE。

2.1.3 耐多藥肺結(jié)核的治療

目前有長程和短程兩種可選方案，長程方案是指至少由4種有效抗結(jié)核治療藥物組成的18-20個月的治療方案；短程方案是療程為9-12個月的治療方案[12]。

2.1.3.1 短程方案

未接受或接受二線抗結(jié)核藥物治療不足1個月的新診斷耐多藥患者適合短程治療方案，通常短程方案為4-6Am（Cm）-Mfx（Lfx）-Pto（Eto）-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E。強(qiáng)化期4-6個月，鞏固期5個月，每日一次給藥。存在以下情況之一者不能使用短程方案：①對耐多藥短程方案中任何一種藥物耐藥或可疑無效（異煙肼耐藥除外）；②使用過方案中一種或多種二線藥物超過1個月（除非已經(jīng)證實對這些二線藥物敏感）；③對短程方案中的任何藥物不能耐受或存在藥物毒性風(fēng)險（如藥物間的相互作用）；④妊娠；⑤血行播散性結(jié)核病、腦膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病，或合并HIV的肺外結(jié)核病。

2.1.3.2 長程方案

WHO根據(jù)藥物使用有效性與安全性的最新證據(jù)，將抗結(jié)核治療藥物按選擇先后順序重新劃分為A、B、C3組。A組是首選藥物，包括左氧氟沙星/莫西沙星、貝達(dá)喹啉、利奈唑胺；B組為次選藥物，包括氯法齊明、環(huán)絲氨酸/特立齊酮；C組是A組和B組藥物不能組成有效治療方案時可添加的藥物，包括乙胺丁醇、德拉馬尼、吡嗪酰胺、亞胺培南/西司他汀、美羅培南、阿米卡星/鏈霉素、乙硫異煙胺/丙硫異煙胺、對氨基水楊酸。全程口服方案：6Lfx（Mfx）-Bdq-Lzd-Cfz-Cs/12 Lfx（Mfx）-Lzd-Cfz-Cs；含注射劑方案：6Lfx（Mfx）-Bdq（Lzd）-Cfz（Cs）-Pto-Z（E）-Am（Cm）/12 Lfx（Mfx）-Cfz（Cs）-Pto-Z（E）；強(qiáng)化期6個月，鞏固期12個月，每日一次給藥。選擇藥物時口服藥物優(yōu)先于注射劑。

2.2 免疫治療

結(jié)核病患者存在Th1/Th2應(yīng)答失衡，表現(xiàn)在全身性Th1細(xì)胞因子水平降低，而Th2細(xì)胞因子水平增加，但在感染局部仍有高水平的Th1細(xì)胞因子產(chǎn)生。重組人γ-干擾素、沙利度胺的臨床應(yīng)用并未達(dá)到預(yù)期效果，多劑量熱滅活母牛分枝桿菌菌苗的治療價值尚存有爭議[13]。高瑜[14]等人應(yīng)用胸腺法新輔助治療耐多藥肺結(jié)核，應(yīng)用胸腺法新的觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平、肺部病灶總吸收率、空洞閉合率均顯著高于對照組，CD8+水平顯著低于對照組(P<0.05)。

2.3 介入治療

是在內(nèi)鏡、超聲、X線、支氣管鏡等技術(shù)直視或監(jiān)視下，將專用導(dǎo)管、針、治療器械等插入患病臟器局部，使用藥品或物理等療法對疾病達(dá)到治療的方法。具有操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高的特點。

2.3.1 經(jīng)支氣管鏡介入治療

更藏尖措[15]等人回顧研究了氣管鏡下冷凍術(shù)、氬等離子凝固術(shù)分別聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療結(jié)核性支氣管狹窄的臨床療效，其結(jié)論提示對肉芽增殖型或糜爛壞死型支氣管結(jié)核引發(fā)的氣道狹窄，冷凍聯(lián)合球囊擴(kuò)張與氬等離子凝固聯(lián)合球囊擴(kuò)張均是較為有效的支氣管鏡治療手段，前者在近期療效及并發(fā)癥方面較后者具有優(yōu)勢。對氣管嚴(yán)重狹窄，管壁軟化支氣管結(jié)核的支撐，氣管、支氣管瘺口的封堵可進(jìn)行支架置入術(shù)治療。

2.3.2 選擇性氣管動脈栓塞術(shù)

茅惠娟[16]等人對37例肺結(jié)核咯血患者行支氣管動脈栓塞治療后進(jìn)行療效觀察，治愈30例(81.1%)，顯效4例(10.9%)，好轉(zhuǎn)2例(5.4%)，無效1例(2.6%)，她們認(rèn)為該項技術(shù)治療致命性大咯血，可顯著降低窒息等并發(fā)癥的風(fēng)險，應(yīng)列為治療急診大咯血的首選手段，值得在臨床推廣。

2.3.3 胸膜粘連術(shù)

主要是利用物理摩擦、化學(xué)物質(zhì)及生物免疫制劑等導(dǎo)致急性胸膜內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)并纖維化形成，從而使胸腔粘連固定、硬化，使胸腔積液增長緩慢或不再增長，使破裂的臟層胸膜修復(fù)，氣胸消失。有學(xué)者表示滑石粉粘連效果最好[13]，但有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)用明膠的效果優(yōu)于滑石粉、紅霉素等粘連劑[17]。厙啟錄[18]對頑固性胸腔積液進(jìn)行胸膜粘連術(shù)治療，治療組33例結(jié)核性胸腔積液患者采用胸腔閉式引流術(shù)及注入醫(yī)用明膠的治療方法；對照組30例結(jié)核性胸腔積液患者采用常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)，結(jié)果治療組總有效率為 92.86%，對照組總有效率為38.10%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3.4 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺空洞內(nèi)給藥術(shù)

謝寶君[19]等人將81例耐藥結(jié)核空洞患者分為兩組，分別進(jìn)行纖支鏡介入術(shù)及CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺注藥術(shù)，結(jié)果顯示兩種介入治療術(shù)對耐藥結(jié)核空洞均有滿意療效。并且進(jìn)一步提示出直徑較小、位于肺野中內(nèi)帶的耐藥結(jié)核空洞，纖支鏡介入組有滿意療效且并發(fā)癥發(fā)生率低；位于肺野外帶、直徑較大的耐藥結(jié)核空洞，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿導(dǎo)管給藥術(shù)療效好且并發(fā)癥發(fā)生率低。兩種方法作為耐藥結(jié)核空洞治療的有益補(bǔ)充，可依據(jù)患者具體情況靈活使用。

2.4 外科手術(shù)治療

肺結(jié)核短程化療治愈率可達(dá)90%以上，外科療法已處于結(jié)核病治療的輔助地位，但仍是不可缺少的，且術(shù)前術(shù)后必須應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥品配合治療。朱昌生[20]等人回顧分析了行肺切除手術(shù)的164例（電視胸腔鏡手術(shù)組85例和開胸組79例）肺結(jié)核患者及行肺葉切除的97例（電視胸腔鏡手術(shù)組36例和開胸組61例）肺結(jié)核患者的臨床資料，結(jié)果顯示胸腔鏡手術(shù)組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時間、術(shù)后住院時間等方面要明顯短于或少于開胸組；但在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 營養(yǎng)支持治療

營養(yǎng)不良與活動性結(jié)核之間存在明顯的雙向因果關(guān)系。結(jié)核患者應(yīng)重點補(bǔ)充維生素A、B、C、D；熱量與氮的攝入以268KJ/1g的比例適當(dāng)，蛋白質(zhì)每日攝入量約1.5g/Kg，盡量降低膽固醇、飽和脂肪酸的攝入量。營養(yǎng)物質(zhì)可以食補(bǔ)亦可藥物補(bǔ)充，營養(yǎng)可經(jīng)過口服、管飼或靜脈補(bǔ)充等多途徑輸入，尚需定期進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估，調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案及注意防范相關(guān)并發(fā)癥。

2.6 糖皮質(zhì)激素治療

進(jìn)行有效的全身抗結(jié)核治療是應(yīng)用激素的基礎(chǔ)。李春香[21]等人在總結(jié)專家共識及文獻(xiàn)資料后表示：肺結(jié)核或合并頑固性咯血、結(jié)核性漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎、變態(tài)反應(yīng)綜合征、氣管支氣管結(jié)核、抗結(jié)核藥所致嚴(yán)重過敏反應(yīng)和結(jié)核病合并其他需糖皮質(zhì)激素治療的疾病均可酌情運(yùn)用糖皮質(zhì)激素，可獲得更好療效。

2.7 心理關(guān)注及干預(yù)治療

Khan[22]等發(fā)現(xiàn)，72.2%的結(jié)核病患者因診斷而有焦慮及情緒低落，27.8%的患者開始不接受診斷，延遲或拒絕治療；Nadia[23]發(fā)現(xiàn)，因不了解結(jié)核病易引起患者恐病懼藥心理。盧玉山[24]等人研究發(fā)現(xiàn)住院肺結(jié)核患者主觀支持及支持利用率低，應(yīng)實施包括心理干預(yù)的全面治療。心理治療是結(jié)核病綜合治療的重要組成部分，它可以協(xié)助患者正確面對結(jié)核病情，輔助患者順利完成全程規(guī)范的抗結(jié)核治療，提高結(jié)核病治愈率，降低復(fù)發(fā)、丟失、耐藥等情況出現(xiàn)，提升患者滿意度。

3 展望

我國國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》指出：到2020年，全國結(jié)核病發(fā)病率下降到58/10萬以下，疫情偏高地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病率較2015年下降20%的目標(biāo)。世界衛(wèi)生組織提出，到2035年，終止結(jié)核病流行，屆時要將結(jié)核病患病率降到10/10萬以下。盡早發(fā)現(xiàn)傳染源是控制結(jié)核病的核心環(huán)節(jié)，經(jīng)積極治療的結(jié)核病多數(shù)是可以治愈的，中西醫(yī)合璧治療肺結(jié)核能進(jìn)一步改善患者臨床癥狀、促進(jìn)病情恢復(fù)、減輕抗結(jié)核治療藥物不良反應(yīng)、縮短住院時間及提高患者生存質(zhì)量[25]。日益嚴(yán)峻的耐藥結(jié)核病疫情，橫亙在結(jié)防工作者面前。貝達(dá)喹啉是近50年來第一個上市的抗結(jié)核新藥，我們應(yīng)該珍惜現(xiàn)有的抗結(jié)核治療藥物，對結(jié)核病患者普及耐藥的危害性，積極主動學(xué)習(xí)耐藥結(jié)核病防治知識以降低由醫(yī)護(hù)人員對診療規(guī)范認(rèn)識不足所導(dǎo)致的醫(yī)源性耐藥情況發(fā)生。