（廣西防城港上思縣人民醫(yī)院，廣西 防城港 535500）

0 引言

腰椎爆裂性骨折是受到巨大的外力作用而引起的嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱的前、中、后三柱均可發(fā)生骨折，腰椎劇烈疼痛，活動(dòng)明顯受限。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)椎體有明顯的形態(tài)改變，椎管內(nèi)有骨折碎片進(jìn)入，使管腔明顯狹窄。常常引起脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，造成損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙以及括約肌功能障礙，神經(jīng)反射異常。需要進(jìn)行手術(shù)治療，恢復(fù)椎體的高度，并用椎弓根釘進(jìn)行固定支撐[1]。椎管狹窄合并神經(jīng)損傷的需要進(jìn)行椎管減壓，解除對(duì)神經(jīng)的壓迫。椎體復(fù)位后骨缺損的部分，需要植入自體的松質(zhì)骨進(jìn)行填充。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)是應(yīng)用于脊柱的一種內(nèi)固定技術(shù)。通過(guò)近30年來(lái)的發(fā)展，椎弓根螺釘技術(shù)已完全成熟。通過(guò)手術(shù)將椎弓根螺釘經(jīng)椎體椎弓根置入，因?yàn)樽倒葆斂梢詮淖刁w后方貫穿到椎體前方，達(dá)到椎體三柱固定，故這種固定穩(wěn)定性極佳。一般手術(shù)顯露后，于椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)與椎體橫突中線(xiàn)相交處置入椎弓根螺釘。手術(shù)方法安全可靠，廣泛應(yīng)用于脊柱骨折，矯形，及頸腰椎退變性疾病的手術(shù)治療[2]。在這樣的前提下，后路椎弓根螺釘手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腰椎爆裂骨折患者的治療中，并取得了價(jià)高的臨床價(jià)值，下面對(duì)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行敘述。

1 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的概念及意義

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的方式是近年來(lái)國(guó)際上廣泛應(yīng)用于治療腰椎滑脫癥、腰椎屈曲癥、胸腰椎骨折等各類(lèi)脊柱疾病的先進(jìn)手術(shù)方式，具有較高的臨床作用價(jià)值[3]。后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)主要適用于治療腰椎不穩(wěn)等病癥。該類(lèi)手術(shù)可使椎間盤(pán)融合，幫助穩(wěn)定患者腰椎，緩解由于骨折對(duì)患者患處交感神經(jīng)等的刺激，達(dá)到預(yù)期的治療效果。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，其最重要的作用就是固定椎體。當(dāng)椎體發(fā)生骨折的時(shí)候，需要作切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，因此需要應(yīng)用椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。椎弓根釘內(nèi)固定可有效固定住椎體，幫助骨折部位按時(shí)愈合，恢復(fù)到原本的高度。另外，由于在患者出現(xiàn)腰椎爆裂骨折后可能會(huì)引起患者腰椎不穩(wěn)，同樣需要做椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，幫助患者腰椎得以矯正并且做牢靠的固定[4]。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有穩(wěn)定性高（三柱固定）、固定節(jié)段少、影響脊柱活動(dòng)度小等優(yōu)點(diǎn)。據(jù)有關(guān)學(xué)者研究表明，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法在患者治療后，容易出現(xiàn)較高的術(shù)后并發(fā)癥，且患者手術(shù)所需作的手術(shù)切口較大，患者術(shù)后不易恢復(fù)，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)而言均可能造成嚴(yán)重程度不同的影響[5]。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療方式，其具有手術(shù)中切口小，創(chuàng)傷出血少等優(yōu)勢(shì)，另外，該種手術(shù)可不用將韌帶等軟組織進(jìn)行切除，在一定程度上降低了由于手術(shù)切除對(duì)患者肌肉剝離造成的脊柱不穩(wěn)定狀態(tài)[6]。此外，由于手術(shù)所用的切口小，因此患者在手術(shù)后普遍恢復(fù)快，可進(jìn)行早期離床活動(dòng)，相較于傳統(tǒng)的治療手術(shù)更有利于患者術(shù)后康復(fù)[7]。由此可見(jiàn)，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療在臨床治療腰椎爆裂骨折患者中有著尤為重要的手術(shù)價(jià)值[8]。

2 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的方法和進(jìn)展

正是由于后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療的方式具有手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，因此，目前在臨床治療腰椎爆裂骨折患者中得到了較高的應(yīng)用價(jià)值。

2.1 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的方法

以腰2棘突為中心，取腰正中長(zhǎng)約15 cm縱行切口，切開(kāi)皮膚、淺筋膜、腰背筋膜，緊貼腰1-3棘突兩側(cè)向前向外切斷剝離骶棘肌。將患者腰部的雙側(cè)椎板等充分顯露出后，在C型臂的輔助下進(jìn)行定位，進(jìn)針點(diǎn)選擇在患者腰部的橫突中點(diǎn)連線(xiàn)與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣切線(xiàn)交點(diǎn)，隨后將定位針置入，利用C臂機(jī)觀(guān)察進(jìn)針位置是否準(zhǔn)確，確定后將定位針抽出。開(kāi)口、擴(kuò)孔、觸探孔壁，將椎弓根螺釘4置入，利用C臂機(jī)觀(guān)察螺釘位置以及深度是否正確，將螺母擰緊，再次利用C臂機(jī)觀(guān)察患者椎體以及椎間隙是否修復(fù)正常。充分減壓，將患者硬膜充分顯露出來(lái)后，使用生理鹽水將患者創(chuàng)口進(jìn)行清洗，縫合傷口，放置引流管，固定引流管，手術(shù)完成，患者安返病房，回房測(cè)血壓[8]。

2.2 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)

由于腰椎爆裂骨折患者多數(shù)是由于遭受到巨大外力所引起的椎體嚴(yán)重創(chuàng)傷，因此，該類(lèi)患者治療的首選方式為手術(shù)治療，其主要目的在于幫助修復(fù)患者脊柱斷裂部位，重新建立其穩(wěn)定性，以此糾正患者脊柱畸形現(xiàn)象。后路椎弓跟螺釘內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括患者在院治療時(shí)間明顯縮短，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可幫助改善患者神經(jīng)功能，更有利于患者術(shù)后康復(fù)，降低畸形發(fā)生率[9]。幫助恢復(fù)患者損傷椎體的原本高度，并充分有效地對(duì)患者進(jìn)行椎管減壓，另外后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手操作較為簡(jiǎn)單，可適用于治療各類(lèi)關(guān)節(jié)損傷癥狀，同時(shí)能夠幫助恢復(fù)患者脊髓或者馬尾神經(jīng)功能，改善患者預(yù)后，對(duì)骨折患者進(jìn)行安全有效的復(fù)位手術(shù)。但后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療由于需要在患者體內(nèi)植入修復(fù)定位釘?shù)龋虼?，在手術(shù)后患者恢復(fù)遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)體內(nèi)斷釘?shù)痊F(xiàn)象，以及骨折椎體高度丟失、退釘、后凸畸形、斷棒等風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者手術(shù)后康復(fù)[10]。

2.3 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)減壓

爆裂骨折的主要手術(shù)指征是不完全性神經(jīng)損傷。因此，盡早將患者受到壓力的脊髓等部位進(jìn)行減壓可在一定程度上改善患者神經(jīng)功能，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)調(diào)查顯示，在患者骨折后的幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)，如采取及時(shí)有效的減壓措施能夠?qū)⑸窠?jīng)功能恢復(fù)程度最大限度地加大，這主要是由于壓迫引起的神經(jīng)組織機(jī)械變形和脊髓血供的損害大多屬于可逆性神經(jīng)損害，此外如患者承受的壓力超過(guò)本身所能承受的壓力值，則亦可為不可逆性。間接減壓是通過(guò)后路器械使骨折復(fù)位和恢復(fù)椎管形態(tài)來(lái)完成的[11]。這種方式主要依靠將前方骨折塊進(jìn)行復(fù)位后，前縱韌帶張力復(fù)原，幫助使受傷的椎節(jié)復(fù)位。直接減壓是通過(guò)前方入路從椎節(jié)內(nèi)取出骨塊和椎間盤(pán)來(lái)完成的。此種方法可以在直視下完成減壓而不需要牽拉操縱硬脊膜囊來(lái)觀(guān)察解剖[12]。但手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜，應(yīng)在患者被確實(shí)固定的狀態(tài)下進(jìn)行。對(duì)完全性截癱的患者不應(yīng)該立即手術(shù)，而以等到脊髓休克期恢復(fù)以后施術(shù)為妥。急診手術(shù)主要目的是為了使不全性的神經(jīng)不遭受到進(jìn)一步的損害，并通過(guò)影像學(xué)證明患者體內(nèi)確實(shí)存在致壓物，幫助臨床更好地治療患者[13]。

2.4 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療注意事項(xiàng)

在該類(lèi)患者手術(shù)治療中，應(yīng)保證機(jī)械對(duì)患者患處準(zhǔn)確定位，另外，由于部分骨折較為嚴(yán)重的患者多數(shù)伴有神經(jīng)損傷等癥狀出現(xiàn)，因此，需對(duì)患者采取有效的減壓方法，有效幫助恢復(fù)患者神經(jīng)功能。同時(shí)，手術(shù)一般情況下選擇突入椎管的骨折塊>1cm時(shí)撐開(kāi)復(fù)位較為容易，在一定程度上降低脊髓以及神經(jīng)等處的損傷，可更有利于患者手術(shù)后康復(fù)[14]。另外后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療的方式可幫助醫(yī)師手術(shù)治療建立一個(gè)更大的手術(shù)操作空間，極大程度地降低了硬脊膜破裂的可能，減少神經(jīng)根損傷的出現(xiàn)。在該類(lèi)患者手術(shù)治療過(guò)程中，如患者患處骨折復(fù)位進(jìn)行不順利的情況下，應(yīng)適當(dāng)選擇采取前路減壓的方式進(jìn)行[15]。

3 結(jié)論

據(jù)相關(guān)臨床調(diào)查表明，腰椎爆裂骨折主要是由于車(chē)禍以及墜傷所致，患者患病后表現(xiàn)為患處疼痛劇烈，不敢活動(dòng)，同時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)叩痛陽(yáng)性，并伴有嚴(yán)重程度不同的癱瘓。腰椎爆裂骨折患者的手術(shù)治療方案主要是建立在固定的基礎(chǔ)上，幫助修復(fù)患者椎體穩(wěn)定性，保護(hù)神經(jīng)組織免受異?；顒?dòng)，減少畸形，恢復(fù)相應(yīng)的三維空間結(jié)構(gòu)，恢復(fù)相應(yīng)的生物力學(xué)狀態(tài)，對(duì)骨折節(jié)段進(jìn)行力學(xué)支持，直到骨折愈合，盡量減少融合長(zhǎng)度，防止矯正的后期丟失。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)在一定程度上幫助擴(kuò)大手術(shù)視野，具有創(chuàng)口小、出血量少、操作簡(jiǎn)單且治療療效高等優(yōu)勢(shì)，相較于傳統(tǒng)的治療方式更有利于腰椎爆裂骨折患者的康復(fù)，具有較高的椎體穩(wěn)定性，修復(fù)患者神經(jīng)等功能損傷，減少手術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。而在日后的研究中，我們將對(duì)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的實(shí)施方法進(jìn)行更加深入的研究和分析，找出效果更好、安全性更高的后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)實(shí)施方法。