梁秀兼 陳英姿 蔡洵紅 尹鳳寶

暨南大學附屬江門中醫(yī)院，廣東 江門 529000

中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）是臨床上比較常用的護理操作技能，是急救復蘇、危重病人、大手術術中監(jiān)測與治療必不可少的治療方法［1］。CVC 是經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置入，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒可通過大隱靜脈、顳靜脈、耳后靜脈等）置入，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管［2］。PICC 具有靜脈穿刺次數(shù)少、導管不易脫出、液體流速不受患者體位影響、避免藥物外滲、保留時間長等優(yōu)點［3］。但是PICC患者通常會因為身體不適、負性情緒等因素產(chǎn)生拔管行為，或者因為其他護理因素導致的導管脫落，即非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX），會對臨床診療結局產(chǎn)生較大的影響［4］。項目管理（project management，PM）是指在有限的資源約束下，運用系統(tǒng)的觀點、方法及理論，對項目所涉及的全部工作進行高效管理的過程［5］。將PM 的方法與理論應用到臨床實際護理工作中，能有效地運用有限資源，期待獲得最大效果的解決問題方案。是提高護理質(zhì)量的科學手段，近年來在臨床護理學領域逐漸得到應用?；诖?，本研究將通過探討PM 在住院患者中心靜脈導管UEX 中的應用效果，為進一步提高臨床護理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017 年1 月至2018 年12 月我院收治的3332 例CVC 患者為PM 實施前組，其中男性1845 例，女性 1487 例，年齡 22~80 歲，平均（66.47±5.20）歲；導管留置總日數(shù)為 23 623 日；1415 例頸內(nèi)靜脈導管，646 例鎖骨下靜脈導管，385 例股靜脈導管，886例PICC，以2019 年4 月至2019 年11 月我院收治的2224例中心靜脈置管患者為PM 實施后組，其中男性1355例，女性 869 例，年齡 24~80 歲，平均（67.39±5.18）歲；導管留置總日數(shù)為20 012 日；1179 例頸內(nèi)靜脈導管，417例鎖骨下靜脈導管，193 例股靜脈導管，435 例PICC。

1.2 方法

1.2.1 成立PM 實施小組。PM 實施小組由大內(nèi)科護士長擔任組長，負責整個小組活動，組員由重癥醫(yī)學科、肺病科、急診科3 名護士長（危重癥護理?？菩〗M成員）組成?；顒影ㄟx題、調(diào)查分析、目標設定、原因分析、制定與實施對策、效果評價和總結等階段。小組每月開會一次，對各個階段的活動進行評價、總結。

1.2.2 PM 實施進度。PM 實施從 2019 年 4 月啟動，至2019 年 11 月底完成，為期 8 個月，PM 實施進度見表1。

表1 PM 實施進度

1.2.3 要因分析。利用魚骨圖對UEX 發(fā)生的根本原因進行分析，從人、法、物、環(huán)4 個方面進行要因分析，確認護士重視不夠、未能意識到潛在的風險；護士不熟悉中心靜脈置管維護技術；缺乏中心靜脈置管維護標準流程是需要改進的重點。見圖1。

圖1 UEX 要因分析的魚骨圖

1.2.4 設定目標值。根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結果，中心靜脈導管UEX 發(fā)生率為0.5926‰，根據(jù)問題點解釋法，設定目標值為2019 年4~11 月UEX 發(fā)生率由PM 實施前的0.5926‰降低至PM 實施后的0.2963‰。

1.2.5 制定改進對策。針對3 個需要進行改進的重點要因制定具體措施。見表2。

表2 針對改進重點制定的具有措施

1.3 觀察指標 （1）比較PM 實施前后組的UEX 發(fā)生率，UEX 發(fā)生率（‰）=UEX 例數(shù)/中心靜脈置總日數(shù)×1000‰；（2）比較PM 實施前后組護士對中心靜脈置管知識的知曉率。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組UEX 發(fā)生的原因 PM 實施前組發(fā)生14 例子UEX；PM 實施后組發(fā)生5 例子UEX，分別來自患者自行拔管、護理不當和因局部感染而拔管。見表3。

表3 PM 實施前后組UEX 發(fā)生的原因［例（%）］

2.2 PM 實施前后組UEX 發(fā)生率的比較PM 實施前組UEX 發(fā)生率為 0.5926‰；PM 實施后組 UEX 發(fā)生率為0.2499‰；兩組之間UEX 發(fā)生率的比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表 4。

表4 PM 實施前后組UEX 發(fā)生率的比較

2.2 PM 實施前后中心靜脈置管患者的橫斷面對比PM 實施前后分別對178 例中心靜脈置管患者進行橫斷面調(diào)查，結果顯示：PM 實施前敷料貼膜及外露部分固定不符合要求44 例（24.72%），PM 實施后敷料貼膜及外露部分固定不符合要求19 例（10.67%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 PM 實施前后中心靜脈置管患者的橫斷面比較［例（%）］

2.3 PM 實施前后組護士對CVC 知識知曉率的比較PM 實施前后組護士對中心CVC 知識的知曉率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組護士對CVC 知識知曉率的比較

3 討論

UEX 是臨床護理過程中比較常見的不良事件，UEX 一旦發(fā)生，不僅增加患者痛苦，影響診療效果，還會增大患者的經(jīng)濟負擔，對護理質(zhì)量產(chǎn)生影響［5］。將PM 運用到臨床護理實踐中，需要多學科有效的協(xié)作，對整個項目管理過程進行計劃、組織以及評價，PM 實施小組成員均具有不同的工作分工，對管理模式進行不斷的優(yōu)化，將扁平化的組織結構與垂直的組織結構進行互補，按以降低UEX 發(fā)生率為項目改進的中心，有效預防 UEX 發(fā)生［6-7］。黃惠根等［8］探討了PM 對臨床護理不良事件的影響，結果顯示PM 實施后，UEX 等床護理不良事件的發(fā)生率明顯降低；李瑞平等［9］探討了PM 在降低外周靜脈留置針UEX 中的效果，結果顯示PM 實施后UEX 發(fā)生率明顯下降。本研究通過對我院UEX 發(fā)生的現(xiàn)狀進行調(diào)查，采用魚骨頭圖從人、法、物、環(huán)4 個方面對影響UEX 發(fā)生的因素進行根本原因分析顯示，護士重視不夠、未能意識到潛在的風險，護士不熟悉CVC 維護技術，缺乏CVC 維護標準流程是需要改進的重點，針對需要改進的終點制定了應對措施。結果顯示，PM 實施后的UEX 發(fā)生率從PM 實施前的0.5926‰降低至0.2499‰；護士對CVC 知識的知曉率明顯增高。提示本研究采用PM 的理論與方法對UEX 的發(fā)生進行預防及管理，根據(jù)根本原因制定針對性的護理干預措施，結果證實了PM 實施后UEX 的發(fā)生率明顯降低，護士提高了對相關知識的知曉度，對臨床護理不良事件更加重視。

綜上所述，PM 能夠明顯降低UEX 發(fā)生率，提高護士對CVC 知識的知曉率，PM 理論及方法在臨床護理實踐中具有重要作用。