羅永平 李玉蘭

民勤縣人民醫(yī)院，甘肅 武威 733399

在縣級(jí)醫(yī)院開展DSA 檢查，可以減少轉(zhuǎn)院率，符合當(dāng)前“分級(jí)診療”、建設(shè)“卒中中心”的政策導(dǎo)向。民勤縣人民醫(yī)院于2018 年7 月完成首例數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）檢查。本文就我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科自2018 年7 月至2020 年6 月所開展的50 例腦血管疾病DSA 檢查的情況分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科自2018年 7 月至2020 年6 月所開展的50 例腦血管疾病DSA 檢查的患者資料，年齡 51～70 歲，平均（60.6±9.1）歲，其中男性31 例，女性19 例；所有病例均常規(guī)行核磁共振血管成像（MRA）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、頸部血管彩超、心臟彩超等檢查。術(shù)前診斷為腦梗死28 例，短暫性腦缺血發(fā)作5 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血13 例，腦出血4 例。

1.2 檢查方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備。與患者或其家屬充分溝通，告知行DSA 檢查的相關(guān)益處及風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)簡(jiǎn)要介紹操作過(guò)程，簽署知情同意書；常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、傳染病四項(xiàng)、甲狀腺功能、肝功能、腎功能、血糖等項(xiàng)目；觸摸檢查兩側(cè)股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈位置及搏動(dòng)情況；術(shù)前會(huì)陰部及兩側(cè)腹股溝區(qū)備皮，碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，左上肢靜脈穿刺留置針，術(shù)前6 小時(shí)暫禁食，不禁藥，術(shù)前30 分鐘苯巴比妥鈉0.1g 肌注；練習(xí)平臥位排尿，部分在術(shù)前不能平臥位自行排尿的患者行留置導(dǎo)尿［1］。

1.2.2 主動(dòng)脈弓及全腦血管造影。采用改良的Seldinger 技術(shù)，優(yōu)先選擇右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后置入5F 動(dòng)脈鞘（日本泰爾茂公司生產(chǎn)），半量肝素化，即根據(jù)體重給予2000~3000U 普通肝素，每隔1 小時(shí)追加1000U。首先，用5F 的豬尾導(dǎo)管（深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)）行主動(dòng)脈弓造影，觀察內(nèi)容：主動(dòng)脈弓有無(wú)發(fā)育異常，主動(dòng)脈弓分型，弓上大血管開口有無(wú)狹窄、閉塞等；其次，更換豬尾導(dǎo)管，置入5F 椎動(dòng)脈導(dǎo)管（深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)），分別行兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈造影。對(duì)比劑使用30%碘海醇注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）。不同血管的注射參數(shù)見表1。觀察內(nèi)容：有無(wú)狹窄、閉塞、夾層、斑塊、迂曲、變異及側(cè)支代償?shù)取?duì)常規(guī)造影不能清楚顯示的血管，可以放大、多角度造影，必要時(shí)行三維旋轉(zhuǎn)造影（3D）。

表1 不同血管的注射參數(shù)

1.2.3 術(shù)后管理。術(shù)后不常規(guī)中和肝素，根據(jù)時(shí)間計(jì)算體內(nèi)肝素量代謝至1000U 以下時(shí)拔鞘，凝血功能異常者使用魚精蛋白中和肝素后拔鞘，壓迫股動(dòng)脈15～20分鐘后手指松開無(wú)滲血，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后生命監(jiān)護(hù)24 小時(shí)，穿刺部位1kg 鹽袋局部壓迫6 小時(shí)，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 小時(shí)，觀察內(nèi)容：意識(shí)、血壓、肢體活動(dòng)、尿量，穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、腫脹等情況，穿刺側(cè)下肢皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等。所有患者術(shù)后均給予0.9%氯化鈉注射液或復(fù)方氯化鈉注射液1000mL 靜脈滴注水化［1］。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果 50 例腦血管疾病患者經(jīng)DSA 檢查發(fā)現(xiàn)明顯顱內(nèi)外血管病變者26 例，其中缺血性腦血管病變16 例，出血性腦血管病變10 例，檢查陽(yáng)性率52.0%。

2.2 并發(fā)癥情況 共發(fā)生并發(fā)癥2 例，1 例術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)血管痙攣，考慮與術(shù)中同一血管反復(fù)操作有關(guān)，終止血管內(nèi)操作觀察15 分鐘后再次造影提示血管痙攣消失；1 例術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位血腫，經(jīng)彩超檢查排除假性動(dòng)脈瘤，考慮與穿刺部位未有效按壓及穿刺側(cè)下肢未能規(guī)范制動(dòng)等因素有關(guān)，經(jīng)隨訪1 月，血腫自行吸收，無(wú)永久性神經(jīng)功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥病例，圍檢查期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率4.0%。

2.3 DSA、MRA、TCD、頸部血管彩超檢查陽(yáng)性率比較DSA 發(fā)現(xiàn)腦血管病變陽(yáng)性率明顯高于TCD、頸部血管彩超，同時(shí)DSA 發(fā)現(xiàn)腦血管病變陽(yáng)性率也明顯高于MRA。見表2。

表2 DSA、MRA、TCD、頸部血管彩超檢查陽(yáng)性率比較（n=50）

3 討論

3.1 主動(dòng)脈弓及DSA 檢查技術(shù)操作體會(huì) 遵循一般造影順序，首先行主動(dòng)脈弓造影，為下一步造影提供參考路徑，不能省略主動(dòng)脈弓造影；如有必要，可先做可疑病變血管，在短時(shí)間內(nèi)獲取最有價(jià)值的診斷信息［1］。必須在導(dǎo)絲引導(dǎo)下、透視下進(jìn)行導(dǎo)管的進(jìn)退，導(dǎo)絲盡可能沿路徑圖推進(jìn)，導(dǎo)絲頭端始終在視野內(nèi)。除非必要，導(dǎo)絲、導(dǎo)管頭端一般不通過(guò)狹窄段，導(dǎo)管頭端盡可能不觸及血管壁，導(dǎo)絲、導(dǎo)管謹(jǐn)慎進(jìn)入椎動(dòng)脈，始終留意觀察滴注是否暢通。

3.2 造影對(duì)腦血管病變的發(fā)現(xiàn) 針對(duì)腦血管疾病，DSA 檢查可以清晰、直觀、動(dòng)態(tài)觀察腦血管的形態(tài)、血流速度、變異、側(cè)支代償、腦灌注情況并可以準(zhǔn)確計(jì)算血管狹窄率。與DSA 檢查比較，MRA、TCD、頸部血管彩超等檢查存在一些不足之處，如：不能動(dòng)態(tài)觀察腦血流動(dòng)力學(xué)改變、存在偽影及對(duì)腦血管狹窄率計(jì)算不準(zhǔn)確等［2］。DSA 檢查可以彌補(bǔ) MRA、TCD、頸部血管彩超等無(wú)創(chuàng)檢查的不足之處。本研究發(fā)現(xiàn)DSA 檢查陽(yáng)性率明顯高于MRA、TCD、頸部血管彩超，這與劉志清等［3］報(bào)道結(jié)果基本一致。

3.3 并發(fā)癥情況及安全性 本研究顯示圍DSA 檢查期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率4.0%。趙燕明等［4］回顧分析2460例全腦血管造影并發(fā)癥情況，以局部并發(fā)癥最多，其次是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，全身并發(fā)癥最少，局部并發(fā)癥中以穿刺局部血腫最多。馮勛剛等［5］報(bào)道穿刺局部血腫的發(fā)生原因有穿刺者操作不熟練、非股動(dòng)脈前壁刺入、無(wú)效按壓、下肢制動(dòng)不良、凝血功能障礙等。DSA 檢查雖屬有創(chuàng)檢查，但通過(guò)充分術(shù)前篩查準(zhǔn)備、規(guī)范術(shù)中操作、嚴(yán)密術(shù)后監(jiān)測(cè)處理等全程化管理措施可進(jìn)一步減少并發(fā)癥，使風(fēng)險(xiǎn)可控，相對(duì)安全。

總之，DSA 檢查是一項(xiàng)技術(shù)較為成熟的檢查，因?qū)儆谟袆?chuàng)檢查，存在一定風(fēng)險(xiǎn)且檢查費(fèi)用較高，不建議作為腦血管疾病的首選檢查，但其結(jié)果的可靠性、準(zhǔn)確性高于MRA 等檢查，臨床上仍被視為診斷腦血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是介入及相關(guān)手術(shù)術(shù)前評(píng)估、術(shù)后復(fù)查的必要手段。針對(duì)腦血管疾病，DSA 檢查陽(yáng)性率明顯高于MRA 等其他影像檢查，可提高腦血管病變的檢出率并指導(dǎo)下一步治療方案的選擇，患者獲益明顯。同時(shí)，可以拓展縣級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)范圍，提高業(yè)務(wù)收入，擴(kuò)大醫(yī)院的區(qū)域影響力，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益明顯，具有較好的應(yīng)用前景，值得在縣級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。在條件許可時(shí)還可逐步開展頸動(dòng)脈支架植入、腦動(dòng)脈瘤栓塞等神經(jīng)介入治療項(xiàng)目。