周鳳嬌 許偉賢 朱文斌

惠東縣人民醫(yī)院，廣東 惠州 516300

膿毒癥由多種致病微生物或病毒入侵機體組織導(dǎo)致患者的免疫應(yīng)答失控，出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)，是由嚴重感染、創(chuàng)傷、各類燒傷、中毒、休克等引發(fā)的嚴重并發(fā)癥［1］，常見于行各種大手術(shù)的患者，其可發(fā)展為重癥膿毒癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官功能衰竭。該病病死率高，治療費用高，對人類健康產(chǎn)生嚴重威脅［2］。且該種疾病兇險程度高，病情發(fā)展迅速，盡早診斷，盡早評估其預(yù)后，便于臨床及時調(diào)整治療方案，降低疾病死亡率。臨床常采用抗生素、活性藥物及液體復(fù)蘇的方式治療疾病，液體復(fù)蘇可提高心灌注量，對治療起到關(guān)鍵性作用［3］，但需要嚴格把握液體的容量，過多或過少均會影響患者復(fù)蘇效果。近幾年超聲手段廣泛用于重癥醫(yī)學(xué)科，超聲指導(dǎo)下腔靜脈塌陷指數(shù)評估容量的反應(yīng)性可減少液體復(fù)蘇量，提高液體復(fù)蘇量達標(biāo)率［4］。鑒于此，本研究選取180例重癥膿毒癥患者作為研究對象，探討超聲指導(dǎo)下腔靜脈塌陷指數(shù)指導(dǎo)液體復(fù)蘇的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月至2020 年7 月我院收治的180 例重癥膿毒癥患者為研究對象。采用抽簽的方式分為對照組與觀察組，各45 例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計差異（P＞0.05），均衡可比。見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②體溫超過38.3℃，心率每分鐘超過90 次，呼吸頻率每分鐘超過30 次，意識改變，水腫明顯；③合并凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重器質(zhì)性疾?。虎诤喜⒓毙阅X梗死或腦出血；③合并惡性腫瘤。

1.2 方法 在兩組患者頸內(nèi)靜脈置管，連接好心電監(jiān)護儀，監(jiān)測其心率、呼吸、血氧飽和度及中心靜脈壓水平，按照重癥膿毒癥治療國際指南6h 內(nèi)完成早期目標(biāo)導(dǎo)向治療。

對照組實施集束化指導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療，輸入乳酸鈉平衡液，速度控制在10 mL/（kg·h），針對休克者，前3h 速度控制在30mL/（kg·h），后3h 根據(jù)其血壓、心率及呼吸等生命體征監(jiān)測結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整輸注速度。針對低壓者，給予血管活性藥物。

觀察組采用超聲指導(dǎo)下腔靜脈塌陷指數(shù)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，采用床旁超聲機監(jiān)測，取去枕平臥位，采用低頻凸陣探頭，將其垂直置于患者劍突下腹部正中位置，探查肝后下腔靜脈，在肝靜脈與下腔靜脈匯合約2cm 位置，M 型超聲可顯示下腔靜脈直徑變化情況，將圖像凍結(jié)，測量下腔靜脈最大直徑與最小直徑，均取血管壁內(nèi)部邊緣部位，共測量3 次，取平均值。下腔靜脈塌陷指數(shù)=［（下腔靜脈最大直徑-下腔靜脈最小直徑）×最大直徑×100%］。最大直徑及最小直徑均由同一醫(yī)師完成。嚴格按照下腔靜脈塌陷指數(shù)調(diào)節(jié)輸液量及輸液速度，根據(jù)外周循環(huán)指數(shù)調(diào)節(jié)去甲腎上腺素使用量，根據(jù)心臟指數(shù)調(diào)節(jié)多巴胺丁胺使用量。容量超負荷的患者，釋放給予呋塞米，起到利尿效果。治療期間密切監(jiān)測患者生命體征，一旦出現(xiàn)心臟驟停或心衰的情況，及時采取搶救措施。

1.3 觀察指標(biāo) ①血流動力學(xué)指標(biāo)，治療前后24h，采用心電監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測患者的中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及中心靜脈壓（CVP）。②液體復(fù)蘇治療后各時間點的達標(biāo)率，監(jiān)測CO、ScvO2、Pcv-aCO2、乳酸、MAP、CVP 指標(biāo)均在正常指標(biāo)范圍。③最終液體復(fù)蘇量、住ICU 時間及機械通氣時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析對比，計數(shù)資料行卡方檢驗，計量資料采用t 檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化 治療后兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)明顯增高，且觀察組增高幅度大于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)治療前后變化

2.2 兩組患者液體復(fù)蘇治療后各時間點的達標(biāo)率比較 觀察組不同時間點達標(biāo)率均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者液體復(fù)蘇治療后各時間點的達標(biāo)率比較［例（%）］

2.3 兩組患者最終液體復(fù)蘇量、住ICU 時間及機械通氣時間比較 觀察組最終液體復(fù)蘇量少于對照組（P＜0.05），住ICU 時間及機械通氣時間短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者最終液體復(fù)蘇量、住ICU 時間及機械通氣時間比較（）

表3 兩組患者最終液體復(fù)蘇量、住ICU 時間及機械通氣時間比較（）

（mL） 住ICU 時間（h） 機械通氣時間（h）3523.34±310.12 245.45±38.34 35.34±6.56 3123.23±307.23 152.32±24.45 24.34±5.23 t 6.148 13.739 8.795 P 0.000 0.000 0.000組別 n對照組 45觀察組 45最終液體復(fù)蘇量

3 討論

重癥膿毒癥是一種全身炎性綜合征，患者出現(xiàn)強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能受損。但疾病的治療仍不太樂觀，病死率在30%~70%［4］，每年以1.5%~8.0%的速度增長［6］，該種疾病的發(fā)病機制復(fù)雜，易引發(fā)無法控制的炎癥，最終導(dǎo)致器官功能衰竭，甚至死亡。

開展治療前，需要影像學(xué)診斷，心肺超聲檢查是近年來常用的診斷方式，能準(zhǔn)確提供診療信息，在節(jié)省救治時間的同時，為患者提供及時可靠的信息，指導(dǎo)臨床用藥［7］。液體治療對重癥膿毒癥患者的預(yù)后十分重要，可降低患者死亡率［8］。超聲心動圖可反映患者主動脈峰流速變異常情況、下腔靜脈塌陷指數(shù)確定患者容量負荷情況，了解患者是否存在容量反應(yīng)性，其具有操作方便且敏感度高的優(yōu)點［9-10］。患者的呼吸及腹腔壓力變化會影響其心室容量，因此，監(jiān)測患者下腔靜脈塌陷指數(shù)，尤其是機械通氣的患者，需要其保持鎮(zhèn)靜，超聲指導(dǎo)下腔靜脈塌陷指數(shù)不受患者呼吸的影響，能準(zhǔn)確反映患者容量反應(yīng)性，監(jiān)測靜脈變異情況敏感度高［11-12］。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)可見明顯增高，且觀察組增高幅度大于對照組，說明超聲指導(dǎo)下腔靜脈塌陷指數(shù)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療可改善患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，提升血流灌注量。而觀察組患者液體復(fù)蘇后的治療達標(biāo)率顯著優(yōu)于對照組，說明超聲指導(dǎo)下腔靜脈塌陷指數(shù)指導(dǎo)液體復(fù)蘇可提高治療效果，促使患者早日康復(fù)。同時，觀察組最終液體復(fù)蘇量少于對照組，住ICU 時間及機械通氣時間短于對照組，說明超聲指導(dǎo)下腔靜脈塌陷指數(shù)指導(dǎo)液體復(fù)蘇不僅能保證治療效果，還能減少患者復(fù)蘇治療需要的液體量，動態(tài)監(jiān)測量患者主動脈峰流速，評價其容量反應(yīng)性，實現(xiàn)快速補液［13］，保證治療效果的同時，減少復(fù)蘇液體使用量，避免使用劑量過大，引發(fā)不良事件，使患者盡早恢復(fù)［14］。

綜上所述，重癥膿毒癥患者利用超聲指導(dǎo)下腔靜脈塌陷指數(shù)指導(dǎo)液體復(fù)蘇可提高患者血流動力學(xué)指標(biāo)，可減少患者液體復(fù)蘇量，提高液體復(fù)蘇達標(biāo)率，縮短患者住ICU 時間及機械通氣時間，促使其盡快恢復(fù)。