蔡冬潔，胡少丹，仕 麗 *，劉杉杉

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung diseases，ILD）是以彌漫性肺實質(zhì)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一類疾病，發(fā)病機制尚未明確；診斷以肺活檢病理學檢查為金標準，但因缺乏普遍適用性，故只有少數(shù)患者具備實施條件。高分辨率CT（highresolution computed tomography，HRCT）在觀察肺部細微結(jié)構(gòu)改變方面具有優(yōu)勢，尤其是對肺部次級小葉改變情況的觀察，幾乎可達到與大體標本顯示相似的形態(tài)學改變，這對診斷和鑒別診斷肺部彌漫性疾病具有重要意義。

本研究通過收集558 例符合研究標準的臨床有效病例，基于主成分分析法，分析間質(zhì)性肺疾病中醫(yī)證型與胸部HRCT 影像學關系，運用特點及辨治思路，探討中醫(yī)宏觀辨證與西醫(yī)微觀辨證相互關系，為間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)辨證論治探索新的客觀指標，以期為今后的研究工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 研究對象來源于2018 年1 月－2020年10 月就診于長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肺病科診斷為間質(zhì)性肺疾病的住院患者，病例資料共558 例。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參照《彌漫性間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)證候診斷標準（2012 版）》[1]及《長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肺病科中醫(yī)診療方案》擬定。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)《內(nèi)科學》[2]及《實用內(nèi)科學（第14 版）》彌漫性肺疾病部分擬定。ILD 在HRCT 的基本表現(xiàn)形式分為4 種[3]：1）網(wǎng)格狀影主要包括小葉間隔增厚、小葉間隔網(wǎng)狀影、支氣管血管周圍間質(zhì)增厚；2）結(jié)節(jié)狀影包括實性結(jié)節(jié)和間質(zhì)性結(jié)節(jié)；3）肺密度增加包括磨玻璃樣密度影和含氣腔隙實變影；4）肺密度降低包括蜂窩狀影，肺囊泡狀影等。其在HRCT 上大多混合存在，為方便圖形資料統(tǒng)計比較，概括出ILD 影像學典型特征為磨玻璃、網(wǎng)格影、蜂窩狀影、牽拉支氣管擴張、實變；影像學資料為就診時具有我院胸部HRCT 1 周之內(nèi)有效。

1.3 統(tǒng)計學方法 研究資料經(jīng)邏輯核對后運用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行分析，一般資料用構(gòu)成比，頻數(shù)分析，性別構(gòu)成差異用單一樣本二項式分布檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（）表示；間質(zhì)性肺疾病中醫(yī)證型與各因素間相關性先用獨立樣本t檢驗分析再進行主成分分析。假設檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗，α=0.05；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 本研究納入的558 例ILD 患者中，男性占47.85%，女性占52.15%，其發(fā)病在性別上無差異（P＞0.05）；平均年齡（65.02±9.94）歲，以61～70 歲（39.07%）人數(shù)最多；無吸煙史患者占72.94%，有吸煙史患者占27.06%；平均病程（57.94±76.75）個月，以1～5年分布最廣泛（45.52%），其次為病程＜1 年（26.52%）；在合并呼吸系統(tǒng)疾病中，以I 型呼吸衰竭（30.11%）為主；合并心腦血管疾病中，以冠心?。?6.77%）為主；合并結(jié)締組織疾病及胃食管反流病中，以類風濕關節(jié)炎（12.19%）為主。

2.2 中醫(yī)證型與HRCT 分布特點

2.2.1 中醫(yī)證型分布情況 間質(zhì)性肺疾病在7 證（寒飲伏肺，肺絡痹阻證、脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊證、腸胃濕熱，痰飲痹肺證、肺腎虛冷，痰瘀阻絡證、肺腎陰虛，肺絡不暢證、腎精不足，肺絡痹阻證、濕熱蘊于三焦證）中以脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊證（44.27%）及寒飲伏肺，肺絡痹阻證（41.58%）人數(shù)居多，各證型間頻數(shù)分布有顯著差異（P＜0.05）。

2.2.2 中醫(yī)證型與HRCT 征象分布情況 如表1，將ILD 7 種中醫(yī)證型分別編以序號1～7，經(jīng)兩獨立樣本t檢驗后，寒飲伏肺，肺絡痹阻證與脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊證在磨玻璃、蜂窩、實變分布之間有差異（P＜0.05）；腸胃濕熱，痰飲痹肺證與肺腎虛冷，痰瘀阻絡證在牽拉支氣管擴張分布上有差異（P＜0.05）；腎精不足，肺絡痹阻證與濕熱蘊于三焦證在網(wǎng)格、牽拉支氣管擴張分布上有差異（P＜0.05），其余各證型HRCT 征象類型兩兩比較無統(tǒng)計學意義。

表1 中醫(yī)證型與HRCT 征象差異比較

2.3 主成分分析

2.3.1 樣本量估算 根據(jù)多因素分析樣本含量≥5 倍變量計算，對兩證（寒飲伏肺，肺絡痹阻證及脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊證）和兩期（邪盛痹重期及邪微痹緩期）進行HRCT 征象主成分分析。

2.3.2 寒飲伏肺，肺絡痹阻證 1）進行適用性檢驗，KMO 與Bartlett 檢驗得出KMO 統(tǒng)計量=0.525，Bartlett 球形檢驗P=0，可進行主成分分析。2）確定主成分數(shù)目，以λ ＞1 為入選標準，篩選出公因子3個，這3 個主成分的累積方差貢獻率可反映原始數(shù)據(jù)71.716%的數(shù)據(jù)信息。見表2。3）主成分的表達式及其所含具體信息 根據(jù)最大方差法進行旋轉(zhuǎn)（選用具有Kaiser 標準化的正交旋轉(zhuǎn)法）得到旋轉(zhuǎn)成分矩陣，并且以載荷系數(shù)＞0.5 提取每個成分條目，得成分1為網(wǎng)格、牽拉支氣管擴張、蜂窩；成分2 為實變；成分3 為磨玻璃。見表3。

表2 寒飲伏肺，肺絡痹阻證總方差解釋

表3 寒飲伏肺，肺絡痹阻證旋轉(zhuǎn)成分矩陣a

2.3.3 脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊證 1）進行適用性檢驗，通 過 KMO 與Bartlett 檢 驗 得KMO 統(tǒng) 計 量=0.418，Bartlett 球形檢驗P=0，可認為5 個指標不獨立，取值有聯(lián)系，可進行主成分分析。2）確定主成分數(shù)目，以λ ＞1 為入選標準，選取3 個主成分，累積方差貢獻率75.965%。見表4。3）主成分的表達式及其所含具體信息，旋轉(zhuǎn)成分矩陣以載荷系數(shù)＞0.5 為標準，分別提取各成分條目。成分1 為實變、蜂窩；成分2 為磨玻璃；成分3 為牽拉支氣管擴張、網(wǎng)格。見表5。

表4 脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊證總方差解釋

表5 脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊證旋轉(zhuǎn)成分矩陣a

2.3.4 邪盛痹重期 1）進行適用性檢驗，通過 KMO與Bartlett 檢驗可得KMO 統(tǒng)計量=0.453，Bartlett球形檢驗P=0，認為各指標間有聯(lián)系的，可進行主成分分析。2）確定主成分數(shù)目，按特征值＞1 確定主成分數(shù)量，可提取3 個主成分。其中第1 主成分的方差貢獻率為25.666%，3 個主成分條目累積方差貢獻率為70.191%。見表6。3）主成分的表達式及其所含具體信息，旋轉(zhuǎn)成分矩陣以載荷系數(shù)＞0.5 為要求提取出3 個成分條目：成分1 為牽拉支氣管擴張、蜂窩；成分2 為磨玻璃；成分3 為實變。見表7。

表6 邪盛痹重期總方差解釋

表7 邪盛痹重期旋轉(zhuǎn)成分矩陣a

2.3.5 邪微痹緩期 1）進行適用性檢驗，通過KMO 與Bartlett 檢驗可得KMO 統(tǒng)計量=0.575，Bartlett 球形檢驗P=0.023，可進行主成分分析。2）確定主成分數(shù)目，按特征值＞1 確定主成分數(shù)量，可提取2 個主成分。方差貢獻率第1 主成分36.939%，第2 主成分為27.259%，累積方差貢獻率64.198%。見表8。3）主成分的表達式及其所含具體信息，以載荷系數(shù)＞0.5 為標準，從旋轉(zhuǎn)成分矩陣提取2 個成分條目：成分1 為網(wǎng)格、蜂窩；成分2 為磨玻璃。見表9。

表8 邪微痹緩期總方差解釋

表9 邪微痹緩期旋轉(zhuǎn)成分矩陣a

3 討論

中醫(yī)對ILD的病名診斷更傾向于“肺痹”“肺痿”；對于疾病的認識及治療，中醫(yī)以辨證論治為準則，辨證方可施治，如《臨證指南醫(yī)案》所言：“醫(yī)道在乎識證、立法、用方，此為三大關鍵……然三者之中，識證尤為緊要?！睔v代醫(yī)家關于ILD 的中醫(yī)辨證研究頗多，但目前尚無統(tǒng)一標準，多為各家經(jīng)驗之談，觀點各異，開展多中心、多樣本的可重復性研究困難。

目前國內(nèi)外對ILD 性別患病率報道不一，我國缺乏全國范圍的流調(diào)學數(shù)據(jù)作比對，或提示本病性別發(fā)病率差異不顯著。在本次研究中病程以1～5 年分布最廣泛（45.52%），其次為病程＜1 年（26.52%），說明ILD 雖起病隱匿但隨著HRCT 技術的廣泛應用，以及人們就醫(yī)觀念增強，ILD 正被早發(fā)現(xiàn)，故病程逐漸縮短，這對ILD 的治療及預后具有重要意義。持續(xù)低氧將增加本病急性加重及病死的風險，這是因為當?shù)脱鯛顟B(tài)持續(xù)而未得到有效處理可使FN 及α-SMA 的表達逐漸升高，進一步明確了低氧參與了肺纖維化的發(fā)病過程[4]。感染是觸發(fā)ILD 急性加重的重要誘因[5]。在ILD 病因研究中，有確鑿證據(jù)表明胃食管反流病與特發(fā)性肺纖維化的存在和進展有強關聯(lián)，但因果關系尚未闡明[6]。結(jié)締組織病是引起ILD的重要病因之一，其一旦累及呼吸系統(tǒng)并發(fā)ILD 后，生存率明顯降低，研究[7]顯示15%的ILD 都由其引起，因此及早發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織相關間質(zhì)性肺疾病對患者的治療及預后至關重要。

間質(zhì)性肺疾病以脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊證及寒飲伏肺，肺絡痹阻證人數(shù)居多，這2 種證型代表了肺痹的偏寒、偏熱兩大類型，是肺痹較為常見的證型。根據(jù)主成分貢獻率及其載荷值得出：1）寒飲伏肺，肺絡痹阻證HRCT 主要征象為網(wǎng)格、牽拉支氣管擴張、蜂窩及實變；次要征象為磨玻璃。2）脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊證HRCT 主要征象為實變、蜂窩及磨玻璃；次要征象為牽拉支氣管擴張、網(wǎng)格。3）邪盛痹重期HRCT主要征象為牽拉支氣管擴張、蜂窩及磨玻璃；次要征象為實變。4）邪微痹緩期HRCT主要征象為網(wǎng)格、蜂窩；次要征象為磨玻璃。

“網(wǎng)格”“蜂窩”“牽拉支氣管擴張”為主要的肺絡痹阻之像，考慮其為“痹”的主要影像學病變基礎。肺痹的形成本于肺腎虛冷，肺中氣血津液運行不暢，阻于肺絡，日久不化，血聚成瘀，津液化飲，形成寒飲伏肺，肺絡痹阻證，此證候是肺痹基本證型，其HRCT 主要征象為：網(wǎng)格（主成分1，0.768）、牽拉支氣管擴張（主成分1，0.670）、蜂窩（主成分1，0.655）及實變（主成分2，0.956）；次要征象為磨玻璃（主成分3，0.949）。即以“網(wǎng)格”“蜂窩”“牽拉支氣管擴張”占比較高，故為主要的肺絡痹阻之像，考慮其為“痹”的主要影像學病變基礎。

兩證相比，寒飲伏肺，肺絡痹阻證HRCT 以網(wǎng)格樣改變?yōu)橹饕飨螅黄⒔?jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊證HRCT 征象以實變?yōu)樘禺愋员憩F(xiàn)。究其原因，寒飲伏肺，肺絡痹阻證以寒邪為主要矛盾，寒主收引、凝滯、攣縮，牽引脈絡，脈絡拘急，故肺內(nèi)可見網(wǎng)格樣改變。而脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊證HRCT 主要征象為：實變（主成分1，0.855）、蜂窩（主成分1，0.816）及磨玻璃（主成分2，0.847）；次要征象為牽拉支氣管擴張（成分3，0.883）、網(wǎng)格（成分3，0.614），故脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊證HRCT 征象以實變?yōu)樘禺愋员憩F(xiàn)。脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊證屬于肺痹的熱化變證，其形成源于肺腎虛冷，肺金之病變牽連脾土，子病及母，加之陽虛脾土失于溫煦，中焦運化無力，脾不升清，胃不降濁，中焦郁滯，蘊為伏火；脾胃傳化失常，胃腸積滯，結(jié)為熱實；同時脾虛痰濁內(nèi)生，遇火煎灼，煉液成痰；痰瘀、熱實互結(jié)于脈絡，加重氣血凝滯，阻于局部，則影像學可見實變。

兩期相比，邪微痹緩期HRCT 表現(xiàn)多見磨玻璃樣改變，少見實變；邪盛痹重期HRCT 表現(xiàn)多見磨玻璃、實變樣改變；邪盛痹重期臨床表現(xiàn)以病情重、急為特點，此時體內(nèi)邪盛正虛，寒濕、痰飲、熱實、瘀血等病理產(chǎn)物大量快速產(chǎn)生，滯留于肺，痹結(jié)尤甚，誘發(fā)本病或致其病情加重，故在HRCT表現(xiàn)上除“網(wǎng)格”“蜂窩”“牽拉支氣管擴張”等常見表現(xiàn)外，還可見磨玻璃、實變樣改變。邪微痹緩期臨床表現(xiàn)以病情緩慢為特點，此時體內(nèi)雖留有邪，但正邪相當，趨于穩(wěn)定，痰、飲、瘀等病理產(chǎn)物較少，故HRCT 表現(xiàn)僅見磨玻璃樣改變，少見實變。

雖然間質(zhì)性肺疾病中醫(yī)證型復雜，西醫(yī)HRCT 影像學表現(xiàn)各異，但本研究通過主成分分析法可得出中醫(yī)兩期兩證與西醫(yī)HRCT 影像學的變化具有一定相關性，其影像學變化在中醫(yī)各期的側(cè)重為推測中醫(yī)證型變化提供線索，中醫(yī)宏觀辨證“結(jié)合”西醫(yī)微觀辨證的觀點實為有跡可循，其內(nèi)涵在精準醫(yī)學大力發(fā)展的今天，具有深入研究價值。