劉兆奕，吳桂平，林瑤瑤

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽110002）

心血管病學(xué)是內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，其涵蓋了基礎(chǔ)知識(shí)［1］（涉及生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、解剖學(xué)等）、臨床知識(shí)及人文學(xué)科，涉及的知識(shí)面廣、理論性強(qiáng)。心血管疾病之間不僅有重疊的臨床癥狀，還可以隨著疾病活動(dòng)發(fā)生相互轉(zhuǎn)變［2］。學(xué)生不僅要清楚心臟的解剖，更要把心血管病學(xué)內(nèi)容與其他學(xué)科知識(shí)相結(jié)合，是醫(yī)學(xué)本科生需要掌握的基礎(chǔ)學(xué)科之一。尤其是其中的心律失常部分在內(nèi)科學(xué)循環(huán)系統(tǒng)中占有重要地位，其臨床表現(xiàn)、體征豐富多樣，心電圖表現(xiàn)不易理解吸收，且需要根據(jù)患者的不同表現(xiàn)進(jìn)行個(gè)體化治療。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem based learning，PBL）是20世紀(jì)60年代末美國(guó)神經(jīng)科學(xué)專家Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)［3］，用于醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法。PBL主要以學(xué)生為中心，教師起引導(dǎo)作用，提倡學(xué)生主動(dòng)提出問題，并通過自主探索或小組合作來解決實(shí)際問題。其目的在于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，使學(xué)生有能力將零散的知識(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)化為整體的知識(shí)鏈［4］。本研究針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)出現(xiàn)的教學(xué)現(xiàn)象，對(duì)心律失常等心血管疾病章節(jié)內(nèi)容試用了PBL教學(xué)模式，希望能更好地發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性及辯證思維能力，爭(zhēng)取取得較好的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生作為研究對(duì)象，隨機(jī)抽取4個(gè)班級(jí)將其分為2組，2組均進(jìn)行心律失常章節(jié)內(nèi)容的學(xué)習(xí)。試驗(yàn)組62名學(xué)生中男34名，女28名，采用PBL教學(xué)模式；對(duì)照組60名學(xué)生中男31名，女29名，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。2組在年齡、性別、語言能力、民族等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組授課課時(shí)、任課教師、章節(jié)內(nèi)容考試題目一致。具有可比性。

1.2 研究方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，主要以教師為中心，教師按照教案、教學(xué)大綱提前備課，制作課堂內(nèi)容PPT，課堂上教師將疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療過程采用多媒體課件進(jìn)行系統(tǒng)化的授課。課堂內(nèi)容結(jié)束后安排章節(jié)作業(yè)，再根據(jù)教學(xué)的要求，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐。試驗(yàn)組采用PBL教學(xué)模式，教師根據(jù)心律失常這一課程內(nèi)容進(jìn)行病例的篩選，精心挑選出符合目前學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)度典型的臨床病例、心電圖表現(xiàn)。教師在課程內(nèi)容開始前把學(xué)生分為9組，每組成員分別上臺(tái)進(jìn)行自我介紹，使同學(xué)及老師們對(duì)各組成員有一定的了解，在活躍課堂氣氛的基礎(chǔ)上激發(fā)學(xué)生對(duì)課程學(xué)習(xí)的熱情。課程開始后，教師通過多媒體在課堂上進(jìn)行案例呈現(xiàn)。學(xué)生根據(jù)對(duì)病例的閱讀和理解提出相關(guān)問題。課堂后，每組學(xué)生通過個(gè)人或團(tuán)隊(duì)分工查詢相關(guān)課本或文獻(xiàn)資料，提出個(gè)人見解，并在組內(nèi)對(duì)提出的問題進(jìn)行討論分析。第二次課上，教師通過多媒體呈現(xiàn)出上節(jié)課同學(xué)們提出的問題，并讓每組派一名代表對(duì)問題進(jìn)行發(fā)言，各組成員可在每組代表發(fā)言完畢后對(duì)其分析提出疑問，其他成員可進(jìn)行補(bǔ)充回答。使同學(xué)們?cè)谔岢鰡栴}－分析、解決問題的過程中形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力，并通過自己對(duì)問題的講解，加深對(duì)知識(shí)的理解和運(yùn)用。教師在課堂上對(duì)各組的發(fā)言進(jìn)行指導(dǎo)并適度推進(jìn)討論進(jìn)程，調(diào)動(dòng)學(xué)生們對(duì)課堂內(nèi)容的積極性，提高每組成員的參與度，課程最后總結(jié)章節(jié)內(nèi)容重點(diǎn)、難點(diǎn)。完成心律失常授課內(nèi)容后，可安排學(xué)生見習(xí)。在臨床上教師提供與課堂內(nèi)容相符的患者，學(xué)生通過問診、查看相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和心電圖等結(jié)果，得出患者的診斷，給出診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案，教師對(duì)學(xué)生們的回答進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及補(bǔ)充。通過實(shí)踐將理論基礎(chǔ)聯(lián)合臨床實(shí)際，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的記憶，提高對(duì)疾病的認(rèn)知，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力及辯證思維能力。

1.3 教學(xué)評(píng)估

1.3.1 章節(jié)內(nèi)容考核 心律失常內(nèi)容結(jié)束后，教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行本階段的理論考試來評(píng)估試驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生的學(xué)習(xí)效果?？己藘?nèi)容包括：基礎(chǔ)理論考試成績(jī)（采用單選題，占40分）、臨床病例分析成績(jī)（占20分，共2大題）、心電圖識(shí)別成績(jī)（占20分，共4道題）、心電圖機(jī)及除顫儀操作成績(jī)（各占10分）。

1.3.2 問卷調(diào)查 對(duì)2組學(xué)生針對(duì)教學(xué)方法進(jìn)行問卷調(diào)查，比較2組對(duì)教學(xué)的滿意程度（滿意、一般、不滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組心律失常章節(jié)內(nèi)容考核成績(jī)比較 試驗(yàn)組的基礎(chǔ)理論考試成績(jī)、臨床病例分析成績(jī)、心電圖識(shí)別成績(jī)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）；2組心電圖機(jī)及除顫儀操作成績(jī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組心律失常章節(jié)內(nèi)容考核成績(jī)比較（±s）

表1 2組心律失常章節(jié)內(nèi)容考核成績(jī)比較（±s）

考核內(nèi)容 對(duì)照組（n＝60） 試驗(yàn)組（n＝62）t值P值基礎(chǔ)理論成績(jī)26.16±2.84 33.28±2.75 10.779 0.000臨床病例分析成績(jī)12.81±1.82 16.34±2.43 11.201 0.000心電圖識(shí)別成績(jī)11.94±2.56 16.09±2.32 5.366 0.000心電圖機(jī)及除顫儀操作成績(jī)16.03±2.39 16.06±2.12 15.614 0.956

2.2 2組教學(xué)方法滿意度比較 試驗(yàn)組對(duì)數(shù)學(xué)的滿意、一般、不滿意人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比分別為66.74%（42／62）、19.35%（12／62）和12.90（8／62），對(duì)照組分別為35.0%（21／60）、16.67%（10／60）和48.33%（29／60），試驗(yàn)組滿意人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝21.614，P＜0.01）。

3 討論

隨著社會(huì)對(duì)臨床醫(yī)生的要求逐漸提高，學(xué)校在對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的過程中，采用的教學(xué)模式發(fā)揮著重要作用，如何有效提升學(xué)生辯證思維能力及處理問題的能力，成了教育界普遍關(guān)注的問題，也是教學(xué)改革的主要內(nèi)容［5］。心律失常屬于臨床上的常見疾病，因其變化多樣的臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)，需要學(xué)生從電生理向量、心臟解剖、冠狀動(dòng)脈情況等各個(gè)方面考慮問題，增加了學(xué)習(xí)難度。臨床上患者心律失常心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖上的表現(xiàn)往往復(fù)雜抽象，且心血管疾病發(fā)生發(fā)展迅速，其預(yù)后與心律失常的病因、誘因、病情發(fā)展、是否有血流動(dòng)力學(xué)障礙等有關(guān)，不同表現(xiàn)方式可有不同的治療或用藥方案，嚴(yán)重的心律失常甚至可致患者猝死。這對(duì)臨床醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)技術(shù)有了很高的要求。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是一種“填鴨式”教育，側(cè)重的是理論知識(shí)的傳授，且容易導(dǎo)致學(xué)生課堂上注意力不集中，課堂參與度不高。學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程死記硬背一些固定的理論知識(shí)，不能將所學(xué)知識(shí)活學(xué)活用，難以形成系統(tǒng)的心內(nèi)科疾病的臨床思維，導(dǎo)致在臨床上遇到實(shí)際患者時(shí)不能及時(shí)有效地進(jìn)行處理［6］。這種教學(xué)模式忽略了學(xué)生自身能力的培養(yǎng)，影響學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和吸收，導(dǎo)致基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐出現(xiàn)嚴(yán)重脫節(jié)，不利于培養(yǎng)當(dāng)前社會(huì)所需要的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。

PBL教學(xué)模式主要圍繞相關(guān)章節(jié)內(nèi)容選取合適的臨床問題，在教師的引導(dǎo)下，進(jìn)行小組提問和討論，在問題的探索、解答、講授中完成學(xué)生對(duì)知識(shí)學(xué)習(xí)理解的過程［7］。PBL教學(xué)使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，在解決課堂問題時(shí)將心內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)與其他學(xué)科知識(shí)進(jìn)行思考聯(lián)系，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，提高了學(xué)生自主解決問題的能力，通過查找文獻(xiàn)、小組討論的過程，反復(fù)推敲、總結(jié)所遇到的問題，提高辯證思維能力。

本研究中，運(yùn)用PBL教學(xué)的試驗(yàn)組學(xué)生的心律失常章節(jié)內(nèi)容基礎(chǔ)理論考試成績(jī)、臨床病例分析成績(jī)、心電圖識(shí)別成績(jī)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。試驗(yàn)組對(duì)教學(xué)的滿意人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。這充分說明了PBL教學(xué)模式受到了學(xué)生的支持與喜愛，學(xué)生在相關(guān)知識(shí)的掌握程度和提高學(xué)習(xí)興趣、實(shí)際操作能力、臨床處理能力等方面均有較好的效果。

目前，PBL教學(xué)模式在我國(guó)所有高校實(shí)行還面臨著一些問題： （1）教師隊(duì)伍發(fā)展不足。授課主要由教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)生擔(dān)任，由于臨床醫(yī)生還要肩負(fù)臨床一線繁忙的工作，導(dǎo)致教學(xué)準(zhǔn)備時(shí)間不足，雖可將臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與學(xué)生進(jìn)行分享，但課后沒有充足的時(shí)間與學(xué)生進(jìn)行溝通交流，對(duì)學(xué)生提出的問題不能及時(shí)地給予反饋。 （2）PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足。我國(guó)學(xué)生長(zhǎng)期接受傳統(tǒng)的教學(xué)模式，教師也慣于采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行授課，對(duì)PBL教學(xué)方法缺乏經(jīng)驗(yàn)的積累，一些院校缺乏對(duì)PBL的重視及配套設(shè)施還不夠完善，阻礙了PBL教學(xué)的實(shí)施。 （3）學(xué)生自身的問題。國(guó)內(nèi)大學(xué)生在大學(xué)之前基本上是接受傳統(tǒng)教學(xué)模式，突然轉(zhuǎn)變?yōu)镻BL教學(xué)模式，對(duì)學(xué)生的自制力及自主學(xué)習(xí)能力有了較高的要求，學(xué)生需要在課外花費(fèi)時(shí)間查閱相關(guān)學(xué)習(xí)資料。突然轉(zhuǎn)變的教學(xué)方式，可能會(huì)使課堂出現(xiàn)冷場(chǎng)情況，學(xué)生們不敢在眾人面前表達(dá)自己對(duì)問題的看法，使PBL教學(xué)受到阻礙。面對(duì)這些困難，需要各院校從教學(xué)體制出發(fā)，分步驟培養(yǎng)學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、語言表達(dá)能力、分析問題能力。逐漸完善教學(xué)資源，減輕任課教師臨床工作。定期組織PBL教學(xué)方法培訓(xùn)，提高教師教學(xué)水平，端正教學(xué)態(tài)度。雖然目前PBL教學(xué)模式在國(guó)內(nèi)普遍實(shí)施還面臨著些許困難，但正逐步成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的一種發(fā)展趨勢(shì)。從本研究的2組教學(xué)效果對(duì)比來看，PBL教學(xué)模式得到了大多數(shù)學(xué)生的認(rèn)可。

綜上所述，心血管內(nèi)科學(xué)教學(xué)中采用PBL教學(xué)模式，有利于發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)性，不僅能讓學(xué)生掌握心律失?；A(chǔ)理論知識(shí)，還能提高學(xué)生綜合能力，提高教學(xué)質(zhì)量，適應(yīng)新型醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要，有利于培養(yǎng)當(dāng)今社會(huì)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才。