趙冰，吳冰，楊爽，張鴻，崔莉，孔巖

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽110034；2.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院護(hù)理部；3.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

WHO報告顯示，全世界每年新發(fā)腦卒中病例約1 500萬例，其中死亡病例約500萬，約500萬人伴有永久殘疾［1］。在中國，卒中已經(jīng)成為居民死亡的第一位原因［2］。急性缺血性腦卒中是腦卒中的常見類型，在時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓是有效的治療手段［3］，部分腦卒中患者溶栓治療后會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，發(fā)生功能障礙［4］。因此，急性期患者接受溶栓治療，病情平穩(wěn)后需要回歸家庭進(jìn)行功能康復(fù)［5］。因腦卒中患者出院后得不到持續(xù)有效的康復(fù)訓(xùn)練，易導(dǎo)致產(chǎn)生更多的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［6］。延續(xù)性護(hù)理作為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延伸，使患者在院外也能得到持續(xù)的專業(yè)照護(hù)，降低再入院率、改善臨床結(jié)局，具有良好的經(jīng)濟(jì)和社會效益［7－9］。本研究旨在探討構(gòu)建高能級神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)士為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式在腦卒中溶栓患者中的應(yīng)用效果，為進(jìn)一步開展腦卒中溶栓患者出院后的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年11月至2019年12月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科溶栓的78例腦卒中患者，其中2018年11月至2019年5月溶栓的38例患者為對照組，2019年6月至2019年12月溶栓的40例患者為試驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者溶栓后伴有偏癱，肌力3～4級及吞咽障礙或偏癱且肌力3～4級并伴有語言功能障礙；（3）出院時神志清楚，無智力精神障礙；（4）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴惡性腫瘤及其他危重病如心功能衰竭、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭及嚴(yán)重外傷；（2）出院后6個月內(nèi)卒中再發(fā)；（3）有精神病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理審查批號為2019［0005］。2組患者的性別、年齡、發(fā)病時間、NIHSS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1，具有可比性。試驗組5人、對照組4人因個人原因退出。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組 （1）成立延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊：團(tuán)隊成員包括6名能級為N3的神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士，2名高級職稱醫(yī)生，2名康復(fù)師，1名營養(yǎng)科醫(yī)生。（2）制定延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容：經(jīng)過文獻(xiàn)查閱、小組討論以及2輪專家咨詢，制定腦卒中溶栓患者的延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容。①團(tuán)隊成員培訓(xùn)：對團(tuán)隊成員進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)培訓(xùn)。對N3?？谱o(hù)士實施腦卒中疾病護(hù)理常規(guī)以及溶栓患者的護(hù)理、功能鍛煉、健康指導(dǎo)、患者心理疏導(dǎo)等內(nèi)容培訓(xùn)。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，合格后方可參加干預(yù)研究。②院內(nèi)N3神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士責(zé)任制護(hù)理模式的實施：患者入院后，對其實施N3護(hù)士主導(dǎo)的無縫隙護(hù)理，即從患者入院到出院直至院外護(hù)理均由此護(hù)士進(jìn)行。分別在入院、出院和出院后，對患者進(jìn)行全面評估，包括一般資料的評估如社會學(xué)人口資料、生活方式、心理狀態(tài)、對疾病的認(rèn)知；病情評估如患者的既往史、家族史、生命體征、?？圃u估、意外事件（跌倒、墜床、壓瘡、非計劃拔管等）、自理能力；對家屬照護(hù)能力的評估。③出院后延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容：出院時給患者和家屬發(fā)放健康宣教手冊。提供疾病相關(guān)知識、飲食、用藥指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防等。提供自我護(hù)理的方法，幫助患者改變不良生活習(xí)慣。④出院后有針對性的延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容：包括肢體、運動、吞咽、語言等的康復(fù)指導(dǎo)。為患者提供康復(fù)器具并指導(dǎo)其使用。并發(fā)癥如壓瘡、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、肺內(nèi)感染、深靜脈血栓等的護(hù)理。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行有針對性的飲食及喂養(yǎng)指導(dǎo)。提供胃管、尿管等管路更換及護(hù)理。⑤提供家屬護(hù)理培訓(xùn)課程：對于患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)和宣教，包括基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)如血壓血糖的測量方法、胰島素注射、導(dǎo)管護(hù)理方法等，使家屬掌握患者功能康復(fù)和護(hù)理的基本知識與技能。 （3）實施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)時間：從患者入院后開始，總計6個月時間，具體方案如下：①患者入院后，采用簡明健康測量表（SF－36）和Barthel指數(shù)評定量表進(jìn)行測評，根據(jù)測評結(jié)果，延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊制定延續(xù)性護(hù)理方案，并讓患者和家屬共同參與。②申請注冊微信公眾號，并建立延續(xù)性護(hù)理醫(yī)患交流群，出院前由患者或家屬掃二維碼關(guān)注公眾號及入群。公眾號專人負(fù)責(zé)定期以短視頻、圖片等方式推送宣教內(nèi)容。微信群每日12：00－14：00，18：00－20：00兩個時段由N3?？谱o(hù)士與醫(yī)生或康復(fù)師、營養(yǎng)師共同合作解決患者的問題。③出院后第3天隨訪一次，腦卒中吞咽障礙患者延續(xù)性護(hù)理首次介入的最佳時間為出院后第2天［10］，因此本研究對于伴有吞咽障礙的患者從出院后第2天開始隨訪。每周1次電話隨訪，必要時微信視頻通話進(jìn)行指導(dǎo)［11］。如果患者出現(xiàn)特殊情況或并發(fā)癥，與醫(yī)生等團(tuán)隊其他成員共同調(diào)整延續(xù)性護(hù)理方案。④質(zhì)量控制：為了提高隨訪效果，每月進(jìn)行隨訪人員培訓(xùn)，積極解決工作中遇到的問題，結(jié)合遇到的問題，對專業(yè)知識進(jìn)行深化培訓(xùn)，提高隨訪能力，提高隨訪時患者的信任度，促進(jìn)隨訪工作順利開展。

1.2.2 對照組 對照組患者為入院后即采取常規(guī)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，患者的責(zé)任護(hù)士即為常規(guī)排班所安排的責(zé)任護(hù)士，患者出院之前由責(zé)任護(hù)士聯(lián)合管床醫(yī)生與多學(xué)科延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊共同評估、制定患者的延續(xù)性護(hù)理和康復(fù)計劃。對照組的隨訪由科室專門的隨訪護(hù)士進(jìn)行，時間、頻率與試驗組相同。遇到問題由隨訪護(hù)士負(fù)責(zé)向團(tuán)隊成員反饋。

1.3 評價方法 患者入院后，采用簡明健康測量量表（SF－36）和Barthel指數(shù)評定量表進(jìn)行測評，從給予干預(yù)措施第1天開始計算，6個月后再次進(jìn)行測評。（1）SF－36量表［12－14］：包含“健康相關(guān)生命質(zhì)量（health related quality of life，HRQoL）”的9個方面，即生理功能（physical functioning，PF）、生理職能（role－physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、總體健康 （general health，GH）、活力 （vitality，VT）、社會功能 （social functioning，SF）、 情 感 職 能 （role－emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）以及健康變化（health transition，HT）；評分為0～100分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。 （2）Barthel指數(shù)評定量表［15－16］：用于判定患者生活自理能力，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯；共10項。Barthel指數(shù)記分為0～100分。得分越高代表患者獨立生活能力越好。 （3）常見并發(fā)癥觀察項目：壓瘡、肺內(nèi)感染、深靜脈血栓、尿路感染，觀察2組患者常見并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者生活質(zhì)量情況比較 2組干預(yù)前生活質(zhì)量各個維度及總分間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后各個維度及總分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組組內(nèi)自身治療前后配對比較，各個維度及總分變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。2組干預(yù)前生活質(zhì)量總均分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后生活質(zhì)量總均分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量各個維度評分比較（±s）

表2 2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量各個維度評分比較（±s）

指標(biāo) 時間 對照組（n＝34） 試驗組（n＝35）t值P值PF干預(yù)前37.65±15.29 37.00±19.45 0.153 0.879干預(yù)后57.65±15.48 66.00±17.27－2.113 0.038 t值 －6.344－8.916 P值 ＜0.01＜0.01 RP干預(yù)前13.79±19.91 6.54±20.40 1.494 0.140干預(yù)后30.15±28.72 57.86±32.30－3.762＜0.01 t值 －2.864－9.080 P值0.007＜0.01 BP干預(yù)前35.35±20.61 38.17±24.95－0.511 0.611干預(yù)后61.03±15.18 77.74±15.10－4.584＜0.01 t值 －5.964－8.985 P值 ＜0.01＜0.01 GH干預(yù)前31.38±9.25 30.97±10.31 0.174 0.862干預(yù)后42.66±8.00 53.16±11.07－4.502＜0.01 t值 －6.864－8.914 P值 ＜0.01＜0.01 VT干預(yù)前32.50±13.21 30.86±19.00 0.416 0.679干預(yù)后49.85±9.09 64.71±9.31－6.708＜0.01 t值 －6.641－9.365

續(xù)表2

2.2 2組患者日常生活活動能力比較 2組干預(yù)前日常生活活動能力總均分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），2組自身干預(yù)前后生活活動能力總均分變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者日常生活活動能力總均分比較（±s）

表3 2組患者日常生活活動能力總均分比較（±s）

組別n干預(yù)前生活自理 干預(yù)后生活自理t值P值對照組34 31.91±8.79 53.53±15.35－11.469＜0.01試驗組35 33.86±12.84 73.00±20.59－12.551＜0.01 t值 －0.732－4.443 P值0.467＜0.01

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

3.1 以高能級專科護(hù)士為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式能夠提高腦卒中靜脈溶栓患者的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，2組患者生活質(zhì)量各個維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個月后，試驗組生活質(zhì)量各個維度評分以及總均分均高于對照組（P＜0.05）。這證明，實施以高能級專科護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科合作的延續(xù)性護(hù)理模式，能夠有效提高腦卒中溶栓患者的生活質(zhì)量。腦卒中患者出院后因得不到持續(xù)有效的護(hù)理服務(wù)指導(dǎo)從而導(dǎo)致其康復(fù)依從性降低、甚至中斷［17］，長期如此會導(dǎo)致錯過最佳康復(fù)時機，進(jìn)而嚴(yán)重影響治療效果和神經(jīng)功能的恢復(fù)［18］。由高能級?？谱o(hù)士主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理措施中，護(hù)士在患者住院期間負(fù)責(zé)患者的護(hù)理工作，熟悉患者的治療、護(hù)理、心理和病情變化，和患者家屬有著良好的溝通，在充分掌握患者病情以及狀態(tài)基礎(chǔ)上，出院后通過信息交流平臺對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、健康教育，并給予專業(yè)指導(dǎo)，從心理上獲得了患者的信任，消除了患者的焦慮。不僅從軀體康復(fù)方面，而且從精神心理狀態(tài)方面的護(hù)理也取得了明顯的效果［19］。

3.2 以高能級?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式能夠提高腦卒中溶栓患者日常生活活動能力 本研究結(jié)果顯示，2組患者干預(yù)前日常生活活動能力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而干預(yù)6個月后，試驗組評分高于對照組，且2組干預(yù)后評分高于干預(yù)前（P＜0.05）。于文琦等［20］研究表明，護(hù)士是監(jiān)測患者的日常生活活動能力、鼓勵患者正確活動，促進(jìn)患者康復(fù)的最有效指導(dǎo)者之一。趙慶等［21］的研究表明，加強患者與延續(xù)性照護(hù)提供者之間的溝通，建立良好、信任的醫(yī)患關(guān)系，有利于患者病情的恢復(fù)。所以高能級?？谱o(hù)士通過與患者及其家屬建立的良好關(guān)系，為后期實施延續(xù)性護(hù)理措施的過程中提高患者的信任感和依從性提供了保障，從而促進(jìn)護(hù)理措施的積極推進(jìn)。

3.3 以高能級?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式能夠減少腦卒中溶栓患者并發(fā)癥的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，由?？谱o(hù)士主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式6個月后，試驗組壓瘡、肺內(nèi)感染、深靜脈血栓、尿路感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。許彬等［5］的研究中，專業(yè)人員參與家庭護(hù)理符合我國腦卒中患者家庭康復(fù)需求，高能級神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士接受過專科培訓(xùn)而且有豐富的經(jīng)驗，在院期間通過充分的評估和實施護(hù)理措施對于患者有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有預(yù)見性的指導(dǎo)，并根據(jù)患者家屬的護(hù)理能力給予培訓(xùn)，從而提高其護(hù)理能力。

綜上所述，腦卒中溶栓患者在接受高能級?？谱o(hù)士為主導(dǎo)、多學(xué)科合作的延續(xù)性護(hù)理后，其生活質(zhì)量、日常生活活動能力提高，并發(fā)癥發(fā)生率降低；在實施過程中，患者及家屬參與其中，在醫(yī)護(hù)人員專業(yè)指導(dǎo)下，其參與積極性高；充分體現(xiàn)了護(hù)士的專業(yè)價值，促進(jìn)護(hù)理?？苹l(fā)展。建議在腦卒中溶栓患者臨床護(hù)理工作中，制定相關(guān)護(hù)理制度和標(biāo)準(zhǔn)，對患者展開個性化護(hù)理。