李石頭 ，張艷峰

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院骨一科，河南 南陽473000）

股骨粗隆間骨折是高齡患者常見創(chuàng)傷骨折類型，使用髓內(nèi)釘?shù)闹委煵呗栽缫殉蔀楣沧R(shí)［1］。隨著我國社會(huì)老齡化加劇及老年患者平均壽命不斷增加，接受髓內(nèi)釘治療的老年骨折患者基數(shù)亦相應(yīng)增加。文獻(xiàn)顯示，近年來因股骨粗隆間骨折接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）的患者再次骨折的發(fā)生率明顯上升［2］。此類患者高齡、合并癥較多、骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，治療較為棘手。本團(tuán)隊(duì)使用經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system，LISS）結(jié)合唑來膦酸治療PFNA術(shù)后股骨遠(yuǎn)端再骨折取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年6月至2019年4月我院收治的26例股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后股骨遠(yuǎn)端骨折的患者的臨床資料。按照治療方式分為觀察組（14例，經(jīng)皮LISS結(jié)合唑來膦酸）和對(duì)照組（12例，單純經(jīng)皮LISS）。觀察組中男8例，女6例；年齡67～82歲，平均（76.8±6.9）歲。對(duì)照組男7例，女5例；年齡69～84歲，平均（77.8±7.5）歲。所有患者均為摔倒導(dǎo)致的閉合性骨折，未見血管、神經(jīng)損傷表現(xiàn)。2組患者在年齡、性別、合并癥、術(shù)前及手術(shù)時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)資料確診為股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后同側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折（Vancouver C型）［3］；（2）隨訪資料完整，隨訪時(shí)間至少12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天性膝關(guān)節(jié)畸形或既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史； （2）合并重要臟器損傷或多發(fā)骨折； （3）既往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史，影響膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.3 手術(shù)方法 所有患者采取全麻，仰臥位?；贾咨乒潭ㄓ跔恳玻v向牽引，C臂透視輔助下行閉合復(fù)位。復(fù)位滿意后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。取股骨中下段至膝關(guān)節(jié)外側(cè)縱行切口，逐層分離軟組織，向內(nèi)牽開髕骨，暴露股骨遠(yuǎn)端及骨折區(qū)域。以拉力螺釘固定主要骨塊，然后置入LISS鋼板。其中鋼板近端盡可能置于股骨前側(cè)且與PFNA主釘重疊，以單皮質(zhì)鎖釘或避開主釘雙皮質(zhì)鎖釘固定；鋼板遠(yuǎn)端直達(dá)股骨髁，以多枚鎖釘空間鎖合固定。若穩(wěn)定性不足，可加用鋼絲捆綁固定。若骨折部位骨缺損嚴(yán)重，則取自體髂骨或異體骨填充。C臂再次透視，確認(rèn)骨折對(duì)位、對(duì)線好。生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合，妥善包扎。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后使用頭孢呋辛（深圳致君制藥有限公司，批號(hào)：H20073791）2.0 g，日1次連續(xù)3 d；復(fù)方甘露醇（江蘇正大豐海制藥有限公司，批號(hào)：H20052113）250 ml，日2次，連續(xù)2 d；留置鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后48 h內(nèi)引流量低于50 ml則拔除引流管。觀察組患者在術(shù)后1周靜脈滴注唑來膦酸注射液（100 ml 5 mg，北京諾華公司，批號(hào)：H2015742），輸注前后使用0.9%氯化鈉溶液500 ml沖管，此外，使用唑來膦酸前1 d囑患者大量飲水；布洛芬緩釋片（西南藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H2005314）日2次口服；鮭魚降鈣素（瑞士諾華制藥有限公司，批號(hào)：H2013048）日1次肌注，連續(xù)3 d。囑患者長期服用骨化三醇（上海羅氏制藥有限公司，批號(hào)：H2001472）0.5μg，日1次口服；鈣爾奇D（惠氏－百宮制藥有限公司，批號(hào)：H2015349）600 mg，日2次口服。對(duì)照組術(shù)后1周靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液100 ml，長期服用骨化三醇0.5μg，日1次口服；鈣爾奇D 600 mg，日2次口服。

1.5 觀察指標(biāo) 評(píng)估2組患者下床活動(dòng)時(shí)間（術(shù)后臥床至初次床下活動(dòng)之間的時(shí)間）、骨折愈合時(shí)間，術(shù)后1年血清鈣、堿性磷酸酶濃度，術(shù)后1年2組患者股骨遠(yuǎn)端骨密度（BMD）、VAS評(píng)分、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Hospital for Special Surgery，HSS）和并發(fā)癥情況。其中HSS功能評(píng)分由疼痛、功能、活動(dòng)度、穩(wěn)定性4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，評(píng)分越高，功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。2組患者術(shù)前VAS評(píng)分及HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），HSS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。2.2 2組患者術(shù)后1年血清鈣、堿性磷酸酶濃度及BMD比較 2組患者術(shù)前血清鈣、堿性磷酸酶和BMD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1年血清鈣和堿性磷酸酶明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后1年BMD高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表2 2組患者恢復(fù)情況、術(shù)后1年疼痛及功能評(píng)分

表3 2組患者血清鈣、堿性磷酸酶和BMD比較

2.3 2組患者并發(fā)癥情況比較 用藥安全性方面，觀察組出現(xiàn)高熱（39℃以上）2例，胃腸道反應(yīng)1例，肌肉酸痛不適者2例，所有癥狀經(jīng)對(duì)癥處理均緩解；術(shù)后1年未見再發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折。對(duì)照組出現(xiàn)高熱1例，胃腸道反應(yīng)1例，所有癥狀經(jīng)對(duì)癥處理均緩解；術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)3例新發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折，其中椎體壓縮性骨折2例、橈骨遠(yuǎn)段骨折1例。2組患者并發(fā)癥情況相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 典型病例 1例74歲女性患者，左側(cè)股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后股骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)前正位、側(cè)位見骨折移位明顯，術(shù)后1個(gè)月正位片示骨折對(duì)位對(duì)線好，術(shù)后3個(gè)月正位片示骨折線模糊，骨折內(nèi)固定無松動(dòng)，見圖1。

圖1 1例74歲女性左側(cè)股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后股骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)前、后X線片

3 討論

3.1 LISS優(yōu)越性分析 逆行髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定是治療PFNA術(shù)后再骨折主要的兩種手術(shù)方法［3］。本研究選擇LISS鋼板治療PFNA術(shù)后再骨折的原因主要有以下幾點(diǎn)：（1）LISS鋼板可長距離跨越骨折端，減少骨折應(yīng)力集中，避免異常剪切應(yīng)力，能夠?yàn)楣钦塾蟿?chuàng)造有利條件［4］； （2）LISS鋼板可以選擇MIPPO或者切開復(fù)位的方式妥善固定骨折端，減少對(duì)局部血運(yùn)的破壞。同時(shí)若骨折端距離PFNA較近，逆行髓內(nèi)釘難以把持骨折塊，LISS鋼板可以與PFNA遠(yuǎn)端重疊，能夠確保骨折端穩(wěn)定性，有利于骨折愈合。Muizelaar等［5］經(jīng)過生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)鋼板較逆行髓內(nèi)釘穩(wěn)定性更高。Vandenbussche等［6］證實(shí)髓內(nèi)釘與鋼板部分重疊的情況下，單皮質(zhì)與雙皮質(zhì)螺釘均可對(duì)骨折斷端提供有效把持力。同時(shí)術(shù)者對(duì)鋼板的熟悉程度遠(yuǎn)高于逆行髓內(nèi)釘，有利于術(shù)式的廣泛推廣。

3.2 唑來膦酸可靠性與安全性分析 近年來“加速康復(fù)外科”理念在骨科逐漸開展，下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合速度直接決定了患者能夠再次融入社會(huì)。疼痛與功能評(píng)分決定了患者生存質(zhì)量。堿性磷酸酶與BMD決定患者骨代謝速度，反映患者再次發(fā)生骨折的可能性。深入剖析以上指標(biāo)對(duì)高齡人群至關(guān)重要。老齡化人群多存在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)疾病，患者若出現(xiàn)髖部低能量骨折，5年病死率可達(dá)20%；若再次發(fā)生脆性骨折，則5年病死率風(fēng)險(xiǎn)增加3～4倍［7］。雙磷酸鹽類藥物能夠明顯抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨代謝指標(biāo)、增加BMD，進(jìn)而降低再次脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Eriksen等［8］指出，唑來膦酸通過靜脈用藥，每年僅需注射1次，患者接受性高。經(jīng)過長期隨訪，唑來膦酸可明顯增加髖部BMD、提高骨質(zhì)量，進(jìn)而降低患者發(fā)生再次脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，唑來膦酸可加快骨鈣沉積，促進(jìn)骨痂生成。觀察組骨折愈合時(shí)間和血清鈣濃度明顯低于對(duì)照組。

唑來膦酸通過抑制甲羥戊酸通路降低破骨細(xì)胞活性和骨轉(zhuǎn)換效率，維持骨量，能夠通過重建骨小梁加速骨骼塑形和骨折愈合。本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組血清堿性磷酸酶濃度明顯低于對(duì)照組。同時(shí)觀察組BMD明顯高于對(duì)照組。Nishisho等［9］為絕經(jīng)后婦女使用唑來膦酸1年后，腰椎BMD增加約4.4%，與本研究結(jié)果互相印證。唑來膦酸能夠明顯促進(jìn)骨折愈合，減少脆性骨折發(fā)生率，具有積極意義。但是不可否認(rèn)，唑來膦酸在用藥安全性方面仍具有改進(jìn)空間。本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生高熱（39℃以上）2例、胃腸道反應(yīng)1例，肌肉酸痛不適者2例，經(jīng)對(duì)癥處理均緩解。Serpa等［10］指出完善的用藥前準(zhǔn)備，如充分水化、預(yù)防性服用非甾體鎮(zhèn)痛藥等可有效減少不適反應(yīng)。

綜上所述，經(jīng)皮LISS結(jié)合唑來膦酸治療股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)后Vancouver C型骨折能夠有效促進(jìn)骨折愈合，抑制骨量丟失，具有臨床指導(dǎo)價(jià)值。