姜威 ，張寧寧，曲博，張敏，周志明

（1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院胸外科，遼寧 沈陽(yáng)110024；2.院感科）

胸腔閉式引流術(shù)是胸外科的最基本術(shù)式，傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)（上葉一般使用雙引流管）能夠充分排除胸腔氣液體并促使肺復(fù)張，迅速恢復(fù)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓環(huán)境，大多數(shù)胸外科醫(yī)生習(xí)慣于胸腔閉式引流術(shù)，但其也有明顯缺點(diǎn)和不足，主要體現(xiàn)在：管徑粗，材質(zhì)硬，往往造成患者術(shù)后持續(xù)且劇烈的疼痛，患者的接受度差；傳統(tǒng)胸腔引流裝置（特別是雙管、三腔引流系統(tǒng)）體積較大而且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，又不利于臨床操作及患者早期離床活動(dòng)和機(jī)能恢復(fù)等［1－2］。單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后采用單管胸腔引流作為主要引流方法［3－4］，其有效性、安全性得到肯定，但單管引流，特別是置于單孔胸腔鏡切口位置的引流點(diǎn)多處于腋中線第4或5肋間，與常規(guī)開(kāi)胸術(shù)后胸腔閉式引流點(diǎn)多處于胸膜腔引流低點(diǎn)（胸腔積液多于腋中線第7或者8肋間置管，氣胸多于鎖中線第2肋間或側(cè)胸部安全三角置管）不同，如護(hù)理不當(dāng)，易造成排液排氣受限，因此很多患者或多或少都存在術(shù)后肺膨脹不良、積液引流不完全現(xiàn)象，導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者拔出胸腔引流管后，存在肺尖部積氣及胸腔殘留積液現(xiàn)象，其中部分患者如果積液積氣吸收困難，可能需要延長(zhǎng)住院（或相應(yīng)治療）時(shí)間或需反復(fù)行胸腔穿刺或再次行胸腔閉式引流術(shù)治療［5－6］。近年來(lái)胸腔鏡術(shù)后應(yīng)用胸腔細(xì)管引流［7－9］及胸膜腔持續(xù)負(fù)壓吸引代替胸腔術(shù)后常規(guī)引流的研究成為熱點(diǎn)［10－11］，我科結(jié)合各種引流特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，自行設(shè)計(jì)及定制了YB系列一次性雙腔不等長(zhǎng)引流管（定制其側(cè)管加長(zhǎng)置于胸膜頂）用于胸腔引流，并聯(lián)合微負(fù)壓吸引在單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的臨床應(yīng)用取得了相較于傳統(tǒng)胸腔閉式引流裝置的較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月至2019年12月在沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院胸外科行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者80例為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。合并高血壓25例，冠心病20例，糖尿病11例。病理診斷腺癌57例，鱗癌20例，其他3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前臨床或病理診斷為原發(fā)性肺癌，術(shù)中病理組織學(xué)診斷為肺惡性腫瘤； （2）腫瘤局限于一個(gè)肺葉且均進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃； （3）術(shù)前檢查均無(wú)手術(shù)禁忌證，相關(guān)原發(fā)病控制良好，術(shù)前系統(tǒng)檢查無(wú)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，病變位置及大小均適合胸腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）因嚴(yán)重胸膜粘連、閉鎖，或大出血，術(shù)中改行傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)者； （2）病理組織學(xué)證實(shí)非惡性病變，未行淋巴結(jié)廓清者； （3）需行聯(lián)合肺葉切除者； （4）各種原因需再次手術(shù)者及腫瘤侵犯胸壁或胸腔其他部位需擴(kuò)大切除者。術(shù)前2組患者在性別、年齡等一般資料和手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肺葉切除等手術(shù)資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方式 所有患者均采用單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)并系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，切口位置一般選擇第4或5肋間，視病變位置不同，靠前或者靠后，切口長(zhǎng)度均為4～5 cm。術(shù)中均行肺葉切除術(shù)后系統(tǒng)行淋巴結(jié)清掃，左側(cè)腫瘤患者常規(guī)清掃或采樣第5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)，右側(cè)清掃或采樣第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)。

1.3 置管方式 術(shù)中試驗(yàn)組患者選用定制YB系列一次性使用28 Fr雙腔（側(cè)管定制加長(zhǎng)）留置引流導(dǎo)管（江蘇昱邦醫(yī)械科技有限公司），術(shù)中于置單操作孔或觀察孔處留置胸管，延長(zhǎng)細(xì)測(cè)管貼胸壁側(cè)向上走行，并于近胸膜頂處固定。術(shù)后于胸管主管道處外接單瓶閉式水封瓶，側(cè)管處外接微負(fù)壓引流裝置（帶有封閉裝置，離床活動(dòng)時(shí)可予以關(guān)閉）予以持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力－15～－20 cmH2O。對(duì)照組仍使用28 Fr型號(hào)胸腔閉式引流管，由單操作孔或觀察孔置入。

1.4 術(shù)后處理 2組患者術(shù)后均給予翻身、拍背、霧化、吸痰等呼吸道護(hù)理，靜脈滴注頭孢類或合成類抗生素，鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)，自主咳嗽。胸腔閉式引流裝置顯示引流管通暢，無(wú)再漏氣，胸腔引流量低于200 ml／24 h，引流液顏色轉(zhuǎn)黃，胸片或肺CT顯示肺復(fù)張良好時(shí)拔出引流管，引流口預(yù)置線結(jié)扎或封閉材料加壓包扎。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄2組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)口疼痛（VAS）評(píng)分、每日胸腔引流量及持續(xù)胸腔引流時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（皮下氣腫、漏氣、胸腔內(nèi)積液積氣）、拔管后并發(fā)癥（液氣胸復(fù)發(fā)、引流口滲出）及術(shù)后住院時(shí)間等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者均無(wú)死亡情況，均正常治愈出院。試驗(yàn)組患者術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后皮下氣腫、術(shù)后胸腔內(nèi)積液積氣等發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組；試驗(yàn)組患者持續(xù)胸腔引流時(shí)間、拔管后液氣胸復(fù)發(fā)的比例均顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者每日引流量、漏氣時(shí)間＞3 d及拔管后引流口滲出情況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、并發(fā)癥，帶管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較

3 討論

胸腔閉式引流系統(tǒng)發(fā)明至今已一百余年，因其可以迅速恢復(fù)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓環(huán)境，持續(xù)排液排氣，挽救了無(wú)數(shù)人生命，已被臨床醫(yī)師廣泛接受和應(yīng)用的方法，被教科書和各種臨床指南定為所有醫(yī)師必須掌握的臨床基本操作技能。但近20年來(lái)，隨著胸部手術(shù)微創(chuàng)化的進(jìn)展，臨床對(duì)快速康復(fù)理念的關(guān)注，特別是電視胸腔鏡（VATS）技術(shù)的迅猛發(fā)展，廣大胸外科醫(yī)師開(kāi)始意識(shí)到傳統(tǒng)胸腔閉式引流方式的不足，進(jìn)而開(kāi)始對(duì)新的引流技術(shù)的探索。對(duì)于肺葉切除，特別是肺上葉切除，相對(duì)于傳統(tǒng)的術(shù)后雙管引流，近20年來(lái)單管引流的臨床使用及相關(guān)研究，已證實(shí)可取得同樣的臨床效果，并且在術(shù)后疼痛，舒適性及術(shù)后快速康復(fù)上也有明顯優(yōu)勢(shì)［7－8］。在目前應(yīng)用的胸腔閉式引流的內(nèi)徑粗細(xì)基本以28 Fr、32 Fr為主，但因其管徑過(guò)粗，加重術(shù)后疼痛，壓迫管周皮膚肌肉等軟組織，造成拔管后引流切口愈合較慢。因肋骨間隙較窄，為保證通過(guò)肋間的胸腔引流管不被肋間及其肌肉壓迫，其材質(zhì)需要有一定硬度，引流管刺激胸膜、肺臟及縱隔會(huì)造成術(shù)后患者胸腔內(nèi)異物感明顯［9］，影響自主排痰及早期離床活動(dòng)。

隨著現(xiàn)代快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，一些胸外科醫(yī)生開(kāi)始主張使用較小管徑（16 Fr以下）引流管作為肺癌術(shù)后引流［12］，甚至有一些主張胸腔鏡胸部手術(shù)術(shù)后不再常規(guī)設(shè)置引流管的報(bào)道［13］。術(shù)后常規(guī)行胸腔閉式引流術(shù)的目的是：保持通暢的引流液體及氣體，恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓環(huán)境，促進(jìn)肺盡早復(fù)張，減少胸膜腔及肺部感染可能，但同時(shí)我們也應(yīng)對(duì)引流術(shù)后疼痛的控制予以充分的重視，積極改善引流管材料的質(zhì)地、管徑大小、置管數(shù)量及固定方式［14］。

本研究采用的2種引流管在內(nèi)徑上雖沒(méi)有差距（均為28 Fr引流管），但在實(shí)際臨床應(yīng)用中，雙腔不等長(zhǎng)引流管術(shù)后疼痛等不適明顯少于常規(guī)單腔引流管（術(shù)后24、48、72 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，P＜0.05），究其原因?yàn)殡p腔不等長(zhǎng)引流管側(cè)管較細(xì)（相當(dāng)于10 Fr）且柔軟，主引流管只常規(guī)側(cè)孔入胸腔3 cm左右，所以雙腔不等長(zhǎng)引流管并不像常規(guī)單腔引流管一樣，主管道需經(jīng)胸腔內(nèi)走形，蜿蜒抵達(dá)胸膜頂水平，所以對(duì)肋間、胸膜、肺及縱隔刺激小。雙腔不等長(zhǎng)引流管分為主管腔和輔助細(xì)引流管，較細(xì)的側(cè)管利用墻壁式負(fù)壓吸引裝置控制負(fù)壓引流壓力，可主動(dòng)促進(jìn)殘氣排除，利于殘肺等盡早復(fù)張，帶管時(shí)間及術(shù)后胸腔內(nèi)殘留積液積氣情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。且雙腔引流管采用聚氨酯及軟聚氯乙烯制成，材質(zhì)彈性好，不易壓扁、扭轉(zhuǎn)，減輕對(duì)縱隔、胸膜及肺的刺激，患者攜帶舒適度好，具有不增加手術(shù)操作難度及時(shí)間、并發(fā)癥少，不影響患者早期離床活動(dòng)，且有術(shù)后胸內(nèi)殘液殘氣及肺膨脹不良等相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，減少胸部術(shù)后醫(yī)生工作量，患者也更易接受。

綜上所述，雙腔不等長(zhǎng)胸腔引流管并微負(fù)壓吸引在單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后應(yīng)用中，不論在術(shù)后置管持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，還是在電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后肺復(fù)張，減少術(shù)后胸內(nèi)積液積氣及拔管后液氣胸復(fù)發(fā)等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)單胸腔引流管組，可有效減輕患者術(shù)后引流管處痛苦，提高臨床療效，減少患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間，值得在單孔VATS肺葉切除術(shù)后引流操作中推行使用。