王楚，冷輝

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院2014級本碩連讀學(xué)生，遼寧 沈陽110036；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科）

在美國每年約有66 000人患上突發(fā)性感音神經(jīng)性聾（sudden sensorineural hearing loss，SSNHL）［1］。我國SSNHL發(fā)病率也逐漸提高，發(fā)病年齡的中位數(shù)為41歲，男女比例無明顯差異，患耳左側(cè)略多于右側(cè)。雙耳突發(fā)性聾發(fā)病率較低，約占全部患者的1.7%～4.9%［2］。在SSNHL的患者中，只有32%～65%的患者有自愈的可能，而患者的預(yù)后取決于多方面的因素［3］。

SSNHL的病因和病理生理及機(jī)制尚未完全闡明，局部內(nèi)耳因素和全身因素均可引起突聾。感染、耳毒性藥物、膜迷路破裂、癌變、循環(huán)系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、腦病變等都是SSNHL的危險因素［4］。內(nèi)耳微循環(huán)障礙是引起SSNHL的重要病因及病理變化，目前SSNHL的很多治療方案也都是通過改善內(nèi)耳微循環(huán)恢復(fù)內(nèi)耳供氧來改善聽力［5］。纖維蛋白原是血漿中含量最高的凝血因子，除直接參與凝血過程，還可介導(dǎo)血小板聚集，影響血液黏度［6］。纖維蛋白原和白蛋白都是全血黏度的主要成分，被證明是心血管疾病的危險標(biāo)志物［7］。纖維蛋白原與白蛋白比值（FAR）是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況、凝血系統(tǒng)和全身性炎癥的重要因素之一，并與細(xì)胞的存活、黏附密切相關(guān)［8］。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者FIB值、FAR值較正常人都有升高［9－10］。SSNHL的另一假說是非特異性全身炎癥反應(yīng)［11－12］。中性粒細(xì)胞是炎癥反應(yīng)的核心因素。不僅是感染性炎癥，其在無菌性炎癥中對于組織和傷口的修復(fù)愈合同樣重要［13］。淋巴細(xì)胞主要參與特異性免疫反應(yīng)，是炎癥的調(diào)節(jié)或保護(hù)成分［14］。SSNHL的急性階段炎癥反應(yīng)可表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）增加，可在突然出現(xiàn)耳聾后48～72 h檢測到［15］。本研究擬探討FAR和NLR是否能作為SSNHL患者預(yù)后不良的預(yù)測參數(shù)，來判斷患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究，選取2018年1月至2021年3月我院收治的平坦及全聾型SSNHL患者60例為研究對象，設(shè)為研究組，其中男33例，女27例；年齡18～65歲，中位年齡45.5歲，病程6～22 d；24例患者左側(cè)患病，20例右側(cè)患病，偶有雙側(cè)同時或先后發(fā)生，16例雙側(cè)患病。選擇同期60例聽力健康者（均無感染病史，無聽力下降，無其他嚴(yán)重疾?。┳鳛閷φ战M，其中男28例，女32例，中位年齡為42.5歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）［16］的SSNHL診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（2）SSNHL分型為平坦型及全聾型。平坦型是指所有頻率聽力均下降，平均聽閾≤80 dBHL；全聾型指所有頻率聽力均下降，平均聽閾≥81 dBHL。（3）符合72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20 dBHL者。 （4）伴有耳鳴、耳脹悶感、耳周圍皮膚感覺異常等癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有腦卒中、鼻咽癌等嚴(yán)重疾病者；（2）患有梅尼埃、各種類型的中耳炎、病毒感染、耳部帶狀皰疹、聽神經(jīng)瘤等內(nèi)耳疾病者；（3）偽聾、資料收集不全者，對治療藥物過敏者。

1.3 治療方法 根據(jù)聽力曲線進(jìn)行分型，并采取相應(yīng)治療措施。主要采用0.9%生理鹽水250 ml＋金納多注射液（臺灣濟(jì)生醫(yī)藥生技股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字HC20181022）87.5 mg靜脈滴注，每日1次，連用14 d。耳后注射甲潑尼龍琥珀酸鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國文準(zhǔn)字H20103047），每次40 mg，隔日1次，5次后停用。0.9%生理水250 ml＋巴曲酶（北京托畢西藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030295）10 U靜脈滴注，隔日1次，首次10 U（加入0.9%生理鹽水250 ml），之后每次5 U（加入0.9%生理鹽水100 ml）；每次使用前檢查血纖維蛋白原，如果低于100 mg／dl，則暫停1 d后再次查血，14 d一個療程；高于100 mg／dl方可繼續(xù)使用巴曲酶，每次輸液時長應(yīng)大于1 h。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者的實(shí)驗室血液檢查在入院的第1天進(jìn)行，然后開始相應(yīng)治療。收集患者治療前及治療14 d后的血常規(guī)、凝血五項、肝功，采集血漿纖維蛋白原、白蛋白、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板的計數(shù)值。對照組也進(jìn)行相應(yīng)的血液檢測。

研究組和對照組的所有入選者均接受純音聽閾測試、聲導(dǎo)抗、耳內(nèi)鏡等相關(guān)檢查。收集研究組患者治療前和治療14 d后的純音聽閾值。研究組根據(jù)預(yù)后分為有效組和無效組，有效組受損頻率聽力平均提高大于15 dBHL，甚至恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平；無效組受損頻率聽力提高不足15 dBHL，如雙耳聽力下降，雙耳聽力提高，計算雙耳平均值。單耳聽力提高，計算單側(cè)耳。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用t檢驗進(jìn)行比較，不符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用Mann－WhitneyU檢驗，多個獨(dú)立樣本資料的兩兩比較采用Kruskal－Wallis檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。為比較FAR、NLR、血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）與SSNHL聽力恢復(fù)情況預(yù)后相關(guān)的最顯著參數(shù)，并確定截斷值，采用ROC曲線分析測試。

2 結(jié)果

2.1 2組研究對象血液檢測相關(guān)參數(shù)比較 研究組與對照組在年齡、纖維蛋白原、血小板、FAR、PLR等指標(biāo)上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的白蛋白、淋巴細(xì)胞顯著低于對照組，中性粒細(xì)胞、NLR顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組研究對象血液檢測相關(guān)參數(shù)比較

2.2 SSNHL患者中有效組和無效組血液檢測相關(guān)參數(shù)比較 2組患者纖維蛋白原、血小板、白蛋白、淋巴細(xì)胞、NLR等相關(guān)參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 有效組和無效組患者血液檢測相關(guān)參數(shù)比較

2.3 對照組與有效組及無效組患者相關(guān)參數(shù)比較 有效組患者、無效組患者的NLR均顯著高于對照組（P＜0.05），PLR、FAR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 對照組與有效組及無效組患者相關(guān)參數(shù)比較

2.4 研究組患者通過NLR、PLR、FAR判斷預(yù)后的ROC曲線圖 通過FAR、NLR、PLR判斷SSNHL不良預(yù)后（治療平均聽力恢復(fù)＞15 dBHL為預(yù)后良好，治療無效平均聽力＜15 dBHL為預(yù)后不良）。NLR的ROC曲線下面積（AUC）：0.732（95%CI：0.64～0.83，P＜0.01）；FAR的AUC：0.558（95%CI：0.45～0.66，P＝0.276）；PLR的AUC：0.561（95%CI：0.46～0.67，P＝0.247），NLR的AUC顯著大于FAR、PLR（P＜0.05）。NLR的截斷值為1.85，敏感性為61.7%，特異性為88.3%。見圖1。

圖1 研究組患者預(yù)后的ROC曲線分析圖

3 討論

在臨床工作中，SSNHL機(jī)制的假設(shè)之一是慢性炎癥。慢性炎癥可導(dǎo)致微血管損傷和發(fā)熱，從而直接增加缺血的風(fēng)險。由于耳蝸的血液供應(yīng)主要依靠單個末期動脈（迷路動脈），而耳蝸毛細(xì)胞的耗氧量高，耐氧能力差，內(nèi)耳極易發(fā)生循環(huán)變化，造成內(nèi)耳細(xì)胞的缺氧缺血。在對SSNHL患者進(jìn)行血清學(xué)評估時，有研究評估了各種炎癥參數(shù)對SSNHL的影響，包括幾個單一的炎癥指數(shù)，如白細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單細(xì)胞［17］。研究顯示當(dāng)炎癥反應(yīng)發(fā)生在缺血的情況下，中性粒細(xì)胞值增加，而淋巴細(xì)胞值減少［18］。由于中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)都是單一度量參數(shù)，易受多種因素影響。故研究其與SSNHL的關(guān)系需排除相關(guān)影響因素，或者借助復(fù)合參數(shù)，不能只參考單一數(shù)據(jù)。近年對于臨床常用NLR、PLR來作為研究SSNHL患者預(yù)后的指標(biāo)，還有頗多爭議，一些專家學(xué)者認(rèn)為，在某些炎癥標(biāo)記中，NLR和PLR被證明可以評估受試者的炎癥狀態(tài)［19－20］。本研究顯示，對照組聽力正常者的NLR值明顯小于研究組SSNHL患者（P＜0.01）。在對研究組SSNHL患者按治療后聽力恢復(fù)水平分組后，對照組聽力正常者的NLR值顯著低于有效組、無效組（P＜0.01）。無效組和有效組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這些結(jié)果提示NLR值可以作為判斷SSNHL的聽力恢復(fù)情況的預(yù)后指標(biāo)，NLR值越大，聽力恢復(fù)越差。宋少鵬［21］和Kang等［22］研究也得出了相似結(jié)論。雖然NLR、PLR被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可以作為判斷SSNHL患者預(yù)后的指標(biāo)，但NLR、PLR的值大于多少才能判斷SSNHL預(yù)后不良，相關(guān)研究證據(jù)并不充足。Forget等［23］對NLR的正常范圍進(jìn)行了相關(guān)研究，21～66歲健康人群的正常NLR值在0.78～3.53。本研究按治療平均聽力恢復(fù)＞15 dBHL為預(yù)后良好，治療無效平均聽力＜15 dBHL為預(yù)后不良的標(biāo)準(zhǔn)，通過繪制ROC曲線研究SSNHL患者的FAR、NLR、PLR值判斷預(yù)后情況。ROC曲線顯示，NLR顯示了更大的AUC值0.73，顯著高于PLR、FAR的AUC值。NLR的截斷值為1.85，敏感性為61.7%，特異性為88.3%。提示NLR值大于1.85，患者的平均聽力提高水平越差，預(yù)后越差。而對于PLR作為判斷SSNHL患者聽力恢復(fù)情況的預(yù)后的指標(biāo)存在較大爭議，本研究的結(jié)果也傾向于PLR不能作為判斷影響SSNHL聽力恢復(fù)情況的預(yù)后指標(biāo)。Cayir［19］對FAR、NLR與SSNHL的平均聽力恢復(fù)的預(yù)后關(guān)系進(jìn)行了相關(guān)研究，認(rèn)為FAR、NLR值可能與SSNHL患者預(yù)后相關(guān)，F(xiàn)AR比NLR更能證明與SSNHL預(yù)后的關(guān)系，其FAR的ROC曲線下面積0.837，明顯大于NLR的ROC曲線下面積0.7。根據(jù)ROC曲線顯示，F(xiàn)AR對突發(fā)性聾預(yù)后不良的截斷值為76.08，敏感性為79%，特異性為80%。但國內(nèi)FAR與SSNHL相關(guān)研究報道并不多，本研究發(fā)現(xiàn)對照組聽力正常者的FAR值明顯小于研究組SSNHL患者，有效組SSNHL患者FAR值明顯小于無效組SSNHL患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。FAR值與突發(fā)性聾聽力恢復(fù)情況的預(yù)后不相關(guān)，而且NLR的ROC曲線下面積大于FAR的ROC曲線下面積，所以FAR是否能作為預(yù)測突發(fā)性聾預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)還有待更多研究。

綜上所述，本研究得出結(jié)論NLR與突發(fā)性聾的聽力恢復(fù)情況的預(yù)后有關(guān)，可作為臨床醫(yī)師評估突發(fā)性聾聽力恢復(fù)情況預(yù)后的新型可靠指標(biāo)。NLR值大于1.85的SSNHL患者可能被認(rèn)為預(yù)后不良，平均聽力恢復(fù)可能較差。FAR、PLR能否作為評價突發(fā)性聾聽力恢復(fù)情況的預(yù)后的可靠指標(biāo)有待證明。本研究的數(shù)據(jù)顯示有效組與無效組NLR值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，是否與樣本量過少有關(guān)。