甄衛(wèi)東，王蘇杭，陳非凡，彭德峰，陳春春，黃建康

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，安徽 蚌埠233000）

隨著人們健康體檢意識(shí)的增強(qiáng)與超聲診斷技術(shù)的提高，我國(guó)甲狀腺腫瘤檢出率逐年增加，其中年輕女性多［1－2］，手術(shù)治療仍是當(dāng)前的主要方式。傳統(tǒng)的手術(shù)總會(huì)在頸部留有5～8 cm的手術(shù)疤痕，無(wú)法滿足對(duì)美的追求，給患者帶來一定的心理創(chuàng)傷。Gagner［3］于1996年報(bào)道了首例腔鏡甲狀旁腺手術(shù)后，次年腔鏡技術(shù)被Hüscher等［4］應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)領(lǐng)域。目前，腔鏡技術(shù)在甲狀腺手術(shù)領(lǐng)域逐漸普及與成熟，形成了多種手術(shù)入路，包括腔鏡輔助小切口、胸乳入路、腋窩入路、經(jīng)口入路等。但是腔鏡輔助小切口在頸部仍有疤痕；胸乳入路、腋窩入路只是將切口轉(zhuǎn)移至隱蔽部分，且需要分離較多皮瓣。利用自然腔道建立與維持操作空間，可實(shí)現(xiàn)體表無(wú)瘢痕，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)成為近年來新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了體表無(wú)疤痕，手術(shù)路徑短。為進(jìn)一步探究經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除手術(shù)（transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA）的安全性、可行性及臨床效果，筆者回顧性分析蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科自2016年1月至2020年1月收治的45例甲狀腺微小乳頭狀癌，其中行經(jīng)口入路15例，經(jīng)胸乳入路30例，并進(jìn)行隨訪至少6個(gè)月，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2020年1月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科收治的45例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床資料，所有患者均采用腔鏡甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行治療，其中行經(jīng)口腔前庭入路15例為經(jīng)口組，經(jīng)胸乳入路30例為經(jīng)胸乳組。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）有美容需求； （2）符合甲狀腺微小乳頭狀癌診斷，腫塊直徑≤5 cm；（3）無(wú)頸部手術(shù)與放療史；（4）病變未侵及臨近器官、無(wú)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； （5）無(wú)口腔畸形、佩戴義齒、矯正；（6）無(wú)頸椎病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸部手術(shù)或放療史；（2）頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）合并甲狀腺炎或甲亢； （4）患心腦血管疾病需要進(jìn)一步治療；（5）腫塊侵及周圍組織。術(shù)前患者均行甲狀腺激素、甲狀旁腺激素、降鈣素、頸部彩超等檢查，明確手術(shù)指征及手術(shù)禁忌證，術(shù)中冰凍與術(shù)后病理均示為甲狀腺微小乳頭狀癌。術(shù)前告知患者與家屬腔鏡與開放術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)患者意愿選擇術(shù)式并簽署知情同意書。2組患者在性別比例、年齡、腫塊大小、腫瘤位置等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 2組患者均采用腔鏡甲狀腺患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。腔鏡器械使用STORZ 5 mm的30°腔鏡系統(tǒng)；強(qiáng)生超聲刀直徑5 mm、長(zhǎng)36 cm。充分完善術(shù)前評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)口腔科會(huì)診。經(jīng)口插管全麻，氣管導(dǎo)管偏向一側(cè)并固定。經(jīng)口組：術(shù)前1 d用替硝唑漱口液漱口3次，術(shù)前0.5 h滴注廣譜抗生素?；颊呷⊙雠P位，頸肩部墊高，頸部過伸位，用眼貼保護(hù)眼睛。常規(guī)消毒鋪巾，口腔用碘伏消毒3次。術(shù)者與扶鏡手均在患者頭側(cè)，顯示器在腳側(cè)。先用膨脹液（500 ml生理鹽水＋1 mg腎上腺素）注入口腔前庭與下頜區(qū)，減少術(shù)中出血與術(shù)后疼痛。于口腔前庭下唇系帶距牙齦根部5 mm做一長(zhǎng)約10 mm的橫行切口，作為鏡頭置入孔，在兩側(cè)第一前磨牙靠?jī)?nèi)側(cè)做一長(zhǎng)約5 mm切口，作為操作孔。用分離棒或剝離子鈍性分離口腔前庭至頸前區(qū)，建立皮下隧道。中間操作孔插入10 mm Troca，兩邊插入5 mm Troca，接入CO2，壓力維持在6～8 mmHg，頸前用絲線懸吊皮膚，更利于手術(shù)空間的建立。用濕紗布覆蓋于頸前區(qū)，避免超聲刀的熱傳導(dǎo)損傷皮膚。用超聲刀在頸闊肌深面對(duì)組織進(jìn)行分離，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，下方達(dá)胸骨上切跡（圖A）。使用超聲刀切開頸白線（圖B），適度分離頸前帶狀肌，切斷甲狀腺峽部（圖C），注意超聲刀頭遠(yuǎn)離氣管，避免誤損。使用U形拉鉤經(jīng)皮穿刺進(jìn)入患側(cè)甲狀腺的一側(cè)，沿外側(cè)被膜稍作分離，將帶狀肌向外側(cè)拉，顯露甲狀腺，找到甲狀腺中靜脈并凝閉。切斷甲狀腺懸韌帶，鈍性分離顯露甲狀腺上動(dòng)脈，向下牽拉腺體，緊貼腺體凝閉甲狀腺上動(dòng)脈，及時(shí)用生理鹽水沖洗，避免超聲刀對(duì)喉上神經(jīng)的熱損傷。從甲狀腺背側(cè)繼續(xù)向下游離，顯露上位甲狀旁腺，注意保護(hù)其營(yíng)養(yǎng)血管，如果切斷血管，將甲狀旁腺保存在生理鹽水中，待手術(shù)結(jié)束，種植在胸鎖乳突肌中。從喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)，鈍性分離解剖與切斷Berry韌帶，全程顯露喉返神經(jīng)（圖D）與甲狀腺下極血管，在切斷喉返神經(jīng)周圍組織時(shí)，為了避免熱傳導(dǎo)對(duì)神經(jīng)的損傷，及時(shí)沖洗降溫。繼續(xù)同法顯露下甲狀旁腺。完整切除患側(cè)甲狀腺（圖E），用標(biāo)本袋從中間操作孔取出并送冷凍病理示為甲狀腺微小乳頭狀癌，行峽部及患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（圖F），并檢查其中是否含有甲狀旁腺。生理鹽水沖洗術(shù)腔，創(chuàng)面徹底止血，并再次探查喉返神經(jīng)的完整性（圖G），確保甲狀旁腺完整與血供。頸前穿刺置管引流，用可吸收線縫合頸白線（圖H），退出Troca，縫合口腔黏膜切口。下頜區(qū)適當(dāng)加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后2 d內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，囑患者術(shù)后6 h可進(jìn)流食，不要吃堅(jiān)硬食物，減少下頜活動(dòng)，替硝唑漱口水繼續(xù)漱口3 d預(yù)防感染。經(jīng)胸乳組：取改良截石位，暴露頸胸。先在胸前注射由腎上腺素稀釋的膨脹液（500 ml生理鹽水＋1 mg腎上腺素）。先在雙乳乳暈內(nèi)上方取切口（0.5 cm），然后胸骨右側(cè)2 cm切口（1.0 cm）。皮下分離棒建Y形隧道后，分別置入5、5和10 mm甲狀腺手術(shù)專用Trocar，建立手術(shù)空間。切開頸白線，分離帶狀肌，離斷峽部，精細(xì)化游離甲狀腺。先離斷上極，再將甲狀腺上極牽向下外方，解剖顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺并完整保留，最后離斷下極。用標(biāo)本袋從中間操作孔取出并送冰凍示為甲狀腺微小乳頭狀癌，行峽部及患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，并檢查其中是否含有甲狀旁腺。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目；術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后第1天引流量、術(shù)后第1天頸部疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥：切口感染，術(shù)后出血，飲水嗆咳，淋巴漏，食管、氣管損傷，短暫性喉返神經(jīng)麻痹，短暫性甲狀旁腺功能減退；術(shù)后療效及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行美容效果滿意度評(píng)分：5分（特別滿意），4分（滿意），3分（一般），2分（不滿意），1分（特別不滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期參數(shù)比較 2組患者均成功完成手術(shù)，其中經(jīng)口組全部在腔鏡下完成，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開放。2組在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)口組術(shù)后第1天引流量、術(shù)后第1天頸部疼痛評(píng)分低于經(jīng)胸乳組（P＜0.05），但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于經(jīng)胸乳組（P＜0.05）。見表2。

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染，術(shù)后出血，飲水嗆咳，淋巴漏，食管、氣管損傷，短暫性喉返神經(jīng)麻痹，短暫性甲狀旁腺功能減退。

2.3 2組患者術(shù)后療效及美容效果比較 術(shù)后所有患者至少隨訪6個(gè)月，復(fù)查甲狀腺彩超及頸部淋巴結(jié)彩超、甲狀腺功能，均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。經(jīng)口組術(shù)后6個(gè)月美容效果滿意度評(píng)分高于經(jīng)胸乳組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

3 討論

腔鏡手術(shù)在甲狀腺領(lǐng)域的美容效果，深受廣大患者的喜愛，但是經(jīng)體表入路仍會(huì)留下疤痕。近年來，經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)理念提出，經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)逐步得到發(fā)展。Wilhelm等［5］2009年在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用經(jīng)口底入路，可是口底血管、神經(jīng)豐富，器官結(jié)構(gòu)多，操作空間狹窄造成“筷子效應(yīng)”明顯，致使操作受限與取出標(biāo)本困難［6］，沒有較為嫻熟的腔鏡技術(shù)，無(wú)法順利得以開展。相對(duì)歐美人群，中國(guó)人下頜較為扁平，2011年王存川等［7］開展了完全TOETVA。TOETVA與經(jīng)口底相比，避免了對(duì)口底結(jié)構(gòu)的損傷及術(shù)后喉頭水腫致患者窒息；操作空間更大、離甲狀腺更近，增加了手術(shù)的流暢度及方便取出標(biāo)本。國(guó)內(nèi)外在開展經(jīng)口入路時(shí)，多采用經(jīng)口腔前庭，患者術(shù)后也較為滿意。

與開放手術(shù)相比，TOETVA優(yōu)勢(shì)明顯［8］，在顯露腺體時(shí)，無(wú)需切開頸闊肌，避免了術(shù)后的不適感，且游離皮瓣也大致相同，不會(huì)造成更大的創(chuàng)傷；清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)，由于手術(shù)視角朝向腳側(cè)，特別容易觀察，而且在腔鏡的照明與放大作用下，可以較為順利地清掃；最大的優(yōu)勢(shì)是真正做到了體表無(wú)疤痕，美容效果極佳，患者非常滿意。

與經(jīng)胸乳、腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)相比，TOETVA減少了術(shù)中游離皮瓣的時(shí)間。經(jīng)腋窩入路因角度與技術(shù)條件的限制，很難完整切除雙側(cè)腺體與對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，本組雖無(wú)雙側(cè)甲狀腺全切病例，但從雙側(cè)甲狀腺都能完成切除的情況看，完全可完成雙側(cè)全切，而且經(jīng)口腔前庭入路甚至可清掃到Ⅶ淋巴結(jié)；經(jīng)胸乳入路，部分女性會(huì)抵觸乳房創(chuàng)傷及有術(shù)后乳房脂肪液化可能，最困難的是會(huì)因胸骨的阻擋而無(wú)法完全切除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，TOETVA則無(wú)此憂慮，從此回顧性分析看，與經(jīng)胸乳入路相比，普遍對(duì)經(jīng)口腔前庭入路較為滿意。

腔鏡手術(shù)需要維持良好的操作空間，才能順利進(jìn)行手術(shù)，目前有三種維持術(shù)腔的方式：持續(xù)CO2灌注法、免充氣法、持續(xù)CO2灌注結(jié)合絲線懸吊技術(shù)。Nakajo等［9］在2013年首先報(bào)道了免充氣的懸吊方法經(jīng)口前庭單孔法。我國(guó)王圣應(yīng)團(tuán)隊(duì)［10］報(bào)道了免充氣經(jīng)口腔前庭三孔法，但是手術(shù)空間較小、暴露較差，影響手術(shù)操作。而單純采用持續(xù)CO2灌注法，會(huì)增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的可能［11］，如皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及血液CO2蓄積。所以我們采用持續(xù)CO2灌注結(jié)合絲線懸吊技術(shù)，我們先持續(xù)充入6 mmHg CO2，然后外懸絲線并固定。本研究中腺體暴露良好，手術(shù)過程比較順暢。

在下頜由于第1、2前磨牙間有頦孔有頦神經(jīng)穿出，如果損傷頦神經(jīng)，下頜部會(huì)有感覺障礙。為了避免損傷頦神經(jīng)，我們選擇把兩邊的Trocar穿刺位置在尖牙與第一前磨牙之間的區(qū)域［12－13］；在建立空間時(shí)，鈍性分離組織；為避免超聲刀的熱傳導(dǎo)致熱損傷，可及時(shí)用生理鹽水降溫處理。經(jīng)口腔前庭入路，將切口從Ⅰ類變?yōu)棰蝾?，有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，為避免感染的發(fā)生，于術(shù)前0.5 h與術(shù)后2 d，預(yù)防性使用抗生素；術(shù)前與術(shù)后1 d，漱口水漱口；術(shù)中消毒時(shí)，碘伏水消毒口腔3次；全部常規(guī)引流，因?yàn)橥〞车挠坞x是預(yù)防感染最好的方法。

TOETVA由于操作路徑較短，雖然我們手術(shù)中采用的三孔，仍然有“筷子效應(yīng)”，而且術(shù)野從上往下，對(duì)手術(shù)者順利開展手術(shù)相當(dāng)困難，其中在斷上極與尋找喉返神經(jīng)比較棘手。我們?cè)谔幚砩蠘O時(shí)，切開部分胸骨甲狀肌，鈍性游離上極組織，顯露上極與上極血管后，向下提拉腺體，在緊貼腺體凝閉上極。在處理喉返神經(jīng)時(shí)，我們從其入喉處向下鈍性分離，并把腺體牽向?qū)?cè)，全程顯露喉返神經(jīng)。由于術(shù)腔狹小及超聲刀的熱傳導(dǎo)，極其容易對(duì)喉返神經(jīng)產(chǎn)生熱損傷，而導(dǎo)致術(shù)后嘶啞或聲音低鈍，遂及時(shí)用生理鹽水沖洗降溫。

本組手術(shù)患者無(wú)中轉(zhuǎn)開放、喉返神經(jīng)損傷、頦神經(jīng)損傷、術(shù)后出血的發(fā)生，雖部分患者術(shù)后下頜不適，最后都恢復(fù)正常。

綜上所述，經(jīng)口腔前庭入路是一種有前景的新入路方式，不僅體表無(wú)任何可見疤痕，美容效果佳、安全、有效，而且較以往完全腔鏡甲狀腺手術(shù)具有更小的創(chuàng)傷。相信隨著TOETVA基礎(chǔ)及臨床研究的不斷進(jìn)展，在不久的將來該技術(shù)能夠更廣泛地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。