王鐵軍，周海濤，關(guān)蕾

（1.余姚市第四人民醫(yī)院肛腸外科，浙江 余姚315470；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院；3.蕪湖市中醫(yī)院肛腸科）

混合痔的發(fā)病率隨著居民飲食結(jié)構(gòu)精細(xì)化以及生活方式無(wú)規(guī)律逐漸提高，其治療手段包括傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)、以微創(chuàng)為主導(dǎo)的PPH、選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）及自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）［1］。應(yīng)用器械治療雖可以簡(jiǎn)化治療過程，利于手術(shù)操作，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善術(shù)后體驗(yàn)，但高昂的耗材加大了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于基層醫(yī)院的開展。RPH等術(shù)式主要針對(duì)的是內(nèi)痔，對(duì)于混合痔中嚴(yán)重外痔，套扎方式是不適合的。我院對(duì)RPH術(shù)式進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)了痔上直腸黏膜套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)與微創(chuàng)相當(dāng)，操作靈活，費(fèi)用卻更為低廉，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2021年6月我院收治的混合痔患者100例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各50例。2組患者在性別、年齡、BMI、病程、痔核個(gè)數(shù)、痔瘡分度、基礎(chǔ)疾病等基本資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《痔瘡臨床診斷指南（2006版）》［2］中混合痔診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)者。（2）臨床表現(xiàn)為痔瘡出血、痔核脫出、肛周不適等癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）既往有肛周手術(shù)史，合并有肛門狹窄、畸形者以及患有炎性腸病者；（2）月經(jīng)期女性和妊娠、哺乳期婦女；（3）患有惡性腫瘤或合并嚴(yán)重心腦血管及血液系統(tǒng)疾病而不能耐受手術(shù)者； （4）伴精神疾病無(wú)法配合手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方式 治療組：腰部麻醉，取胸膝位，常規(guī)消毒肛管擴(kuò)肛后，置入肛門鏡。套扎點(diǎn)分2層，分別距離齒線4.0 cm（點(diǎn)位選擇1、5、9）、齒線上2.0 cm（點(diǎn)位選擇3、7、11）直腸黏膜，或者根據(jù)脫垂痔體嚴(yán)重程度靈活選擇點(diǎn)位。預(yù)先應(yīng)用0號(hào)可吸收線做成2個(gè)相反方向線圈套在負(fù)壓吸引器管上，再以負(fù)壓吸引器頭部（直徑1.0 cm）吸引所選擇點(diǎn)位直腸黏膜，待負(fù)壓緩慢達(dá)到0.08 MPa時(shí)，吸引器頭部形成密閉靜脈球，此時(shí)應(yīng)用腹腔鏡推結(jié)棒將線結(jié)推到靜脈球底部，同時(shí)將2層線結(jié)扎緊，見圖1。關(guān)閉吸引器后結(jié)扎處形成直徑約1.5 cm靜脈球。同法處理其余點(diǎn)位，如脫垂痔體回縮欠佳可考慮于脫垂點(diǎn)位近齒線處再次套扎。對(duì)于嚴(yán)重突出的外痔部分予以電刀切除。對(duì)照組：行傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔。麻醉方式、手術(shù)體位及擴(kuò)肛方法同上。鉗夾痔核，肛緣外痔皮膚做“V”形切口，切開至皮下組織。痔核向上剝離至齒狀線上1.0 cm處，沿痔縱軸鉗夾，絲線縫扎，切除痔核。

2組患者術(shù)后均給予抗生素靜脈滴注3 d；中藥液坐浴每天2次，每天換藥1次。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥（正常術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的不良事件）。術(shù)后第1天比較2組疼痛評(píng)分，術(shù)后第3天比較2組創(chuàng)面水腫情況。出院后進(jìn)行隨訪并指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《肛腸病學(xué)》［3］制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：肛門局部不適及大便出血等癥狀基本消失，痔核消失，肛門局部形態(tài)完好；顯效：肛門局部不適及大便出血等癥狀減輕，痔核明顯縮?。粺o(wú)效：肛門局部不適及大便出血等癥狀無(wú)變化或是加重。采用VAS評(píng)分法記錄疼痛評(píng)分。創(chuàng)緣水腫評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷指南》［4］，0分：創(chuàng)面無(wú)水腫；1分：創(chuàng)面水腫范圍直徑＜0.5 cm；2分：創(chuàng)面水腫范圍直徑≥0.5 cm且＜1 cm；3分：創(chuàng)面水腫范圍直徑≥1 cm且＜2 cm；4分：創(chuàng)面水腫范圍直徑≥2 cm。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，非等級(jí)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后主要并發(fā)癥為出血、尿潴留、肛門狹窄、肛門失禁，其中少量出血患者予以紗布填塞創(chuàng)面，使用止血藥對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；尿潴留患者，給予局部熱敷、按摩下腹部、導(dǎo)尿等方式處理后緩解；肛門失禁患者，術(shù)后指導(dǎo)患者行提肛運(yùn)動(dòng)，后期癥狀緩解；肛門狹窄者術(shù)后予以手法擴(kuò)肛治療后緩解。2組患者在手術(shù)時(shí)間、痔核脫落時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、療效方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者術(shù)中出血量、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、水腫評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2～表4。

表4 2組患者療效比較［n（%）］

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

RPH手術(shù)是在傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，具有術(shù)后不遺留瘢痕，不破壞直腸與肛管的正常結(jié)構(gòu)和外觀的優(yōu)點(diǎn)［5－6］。其原理是利用負(fù)壓，套扎痔組織以及松弛過多的痔上黏膜，并利用膠圈（彈力線）的彈性絞勒阻斷內(nèi)痔的血供使其脫落，達(dá)到消除痔體出血和脫垂等癥狀，同時(shí)借助瘢痕收縮，將已經(jīng)下移的肛墊上提固定在較高位置。老式RPH（膠圈）膠圈材料易老化、開裂等缺陷，使其彈性回縮力減弱而出現(xiàn)套扎組織不完全缺血，導(dǎo)致組織無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全壞死，痔核脫落延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)創(chuàng)面出血。新式RPH（彈力線）費(fèi)用較高，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于基層醫(yī)院開展。而本研究改良術(shù)式所使用的套扎材料為0號(hào)可吸收線，無(wú)論是在套扎穩(wěn)固性還是防滑脫方面均能提供較強(qiáng)的安全性。通過與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)比較痔核脫落時(shí)間、并發(fā)癥及療效，發(fā)現(xiàn)痔上直腸黏膜套扎術(shù)在安全性方面與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)相當(dāng)，完全可行。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

RPH手術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式比較具有切口微創(chuàng)，且疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。同樣，痔上直腸黏膜套扎術(shù)依舊具備以上優(yōu)點(diǎn)，無(wú)論是術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分，還是在術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。與部分學(xué)者研究RPH效果［7－8］相類似。但因傳統(tǒng)RPH的耗材及患者經(jīng)濟(jì)承受能力等方面原因，患者也會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)壓力而選擇傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)方式，并且傳統(tǒng)的RPH術(shù)對(duì)于具有嚴(yán)重外痔的混合痔，黏膜的套扎并不能從根本上解決外痔問題，很大程度上限制了RPH術(shù)式的開展。對(duì)此，筆者將RPH術(shù)式進(jìn)行改良并聯(lián)合外痔切除術(shù)，在負(fù)壓吸引裝置上直接套可吸收線的線結(jié)，借助腹腔鏡推結(jié)棒將線結(jié)結(jié)扎到靜脈球基底部，耗材方面無(wú)任何費(fèi)用，與傳統(tǒng)RPH比較，不僅能有效解決外痔部分，還可以節(jié)約手術(shù)費(fèi)用，完全不超出患者經(jīng)濟(jì)的承受范圍。并且同傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間。

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)以母痔區(qū)為切口，手術(shù)多處理3枚以上混合痔，術(shù)后可能出現(xiàn)肛門狹窄、術(shù)后疼痛、出血等并發(fā)癥［9］，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，痔上直腸黏膜套扎術(shù)可減少齒線及肛墊，肛周皮膚損傷，組織損傷小，明顯降低術(shù)后出血、疼痛、肛門狹窄等并發(fā)癥，多點(diǎn)位靈活處理脫垂痔體，可處理輕中度直腸黏膜脫垂，也可避免內(nèi)痔縫扎后線結(jié)感染及拆線處理。同時(shí)術(shù)后恢復(fù)期短，不需要換藥或減少換藥次數(shù)，可避免患者因換藥時(shí)切口疼痛產(chǎn)生的恐懼心理。

在總結(jié)以往開展的混合痔治療經(jīng)驗(yàn)后，橫向?qū)Ρ认嚓P(guān)技術(shù)，痔上直腸黏膜套扎術(shù)，無(wú)論在手術(shù)適應(yīng)證范圍、操作難度、術(shù)后并發(fā)癥、患者主觀感受以及社會(huì)效益方面，此技術(shù)都具有明顯優(yōu)勢(shì)，具有一般外科操作技巧的醫(yī)生短期內(nèi)可熟練掌握該術(shù)式，痔上直腸黏膜套扎術(shù)基于RPH手術(shù)原理，既秉承其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，又不增加手術(shù)費(fèi)用，如能在偏遠(yuǎn)地區(qū)普遍開展，可以更好更方便安全地服務(wù)于混合痔患者。