祁冬，馬靜，姜研，王進(jìn)廣，姚傳順，田歐

（1.蚌埠市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，安徽 蚌埠233000；2.普外科；3.消化內(nèi)科）

膽總管結(jié)石作為目前臨床中較為常見一種疾病，隨著人們生活飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)的改變或環(huán)境變化，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。臨床主要癥狀表現(xiàn)為上腹部疼痛、黃疸等，血液檢查血清膽紅素顯著升高，若治療不及時會引起休克，發(fā)生膽源性胰腺炎、膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全［2］。目前臨床治療膽總管結(jié)石的主要方法是采用經(jīng)皮內(nèi)鏡胰膽管造影（ERCP）或手術(shù)取石，該方法具有微創(chuàng)、無需麻醉、取石快、恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，但也有因手術(shù)視野小易導(dǎo)致取石不徹底問題的出現(xiàn)，因此這就需要在取石前對患者進(jìn)行有效準(zhǔn)確的檢查，對膽總管內(nèi)的結(jié)石數(shù)目、大小、位置等進(jìn)行精確定位，保證取石完全［3］。本研究回顧性分析56例臨床疑似膽總管結(jié)石患者的CT三維重建及超聲影像資料，探討其在診斷膽總管結(jié)石中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年9月我院收治的56例臨床疑似膽總管結(jié)石患者為研究對象，其中男32例，女24例，年齡35～74歲，平均（53.28±9.94）歲；56例患者中，發(fā)熱13例，上腹疼痛21例，黃疸9例，上腹部疼痛伴發(fā)熱8例，上腹部疼痛伴黃疸5例。所有患者及家屬在檢查前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 所有受試患者經(jīng)臨床醫(yī)師問詢、查體等初步檢查后均高度懷疑膽總管結(jié)石，隨后進(jìn)行超聲及CT檢查，綜合2項影像學(xué)結(jié)果，明確結(jié)石大小、數(shù)目及位置后，進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡胰膽管造影（ERCP）或手術(shù)取石。

1.2.1 CT檢查 采用美國GE公司256排Revolution CT掃描儀。囑咐患者空腹，并在掃描前15 min口服1 000 ml飲用水，采用仰臥位頭先進(jìn)，雙手舉過頭頂，掃描范圍自膈肌水平掃描至腎門水平。主要掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流采用自動管電流調(diào)制技術(shù)（Smart mA，120～550 mA），轉(zhuǎn)速0.8 s／r，探測器覆蓋范圍80 mm，螺距0.984∶1，采用ASiR－V算法，迭代權(quán)重60%，掃描層厚、層間距5 mm，重建層厚、層間距0.625 mm，F(xiàn)OV 35 cm，采用軟組織重建模式。

1.2.2 超聲檢查 采用PHILIPS IE55超聲診斷儀，探頭頻率為4.5 MHz。囑咐患者檢查前4 h禁食水，采取右側(cè)臥位。根據(jù)膽總管走行方向調(diào)整患者體位及探頭，將探頭經(jīng)肝門部沿膽總管走行方向逐層排查至膽總管十二指腸壁內(nèi)段末端。

1.3 圖像處理 將CT原始重建薄層數(shù)據(jù)傳至GE AW4.7工作站，選擇三維重建軟件（Reformat）進(jìn)行膽總管重建，包括多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、曲面重建 （curved planar reformations，CPR）及容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）［4－5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以ERCP或手術(shù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計算2種檢查方式診斷膽總管結(jié)石的敏感性、特異性及正確率；2種檢查方式診斷結(jié)果與ERCP診斷結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗，Kappa≥0.75兩者一致性較好；0.75＞Kappa≥0.4兩者一致性一般；Kappa＜0.4兩者一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 2種檢查方式診斷結(jié)果比較 56例疑似膽總管結(jié)石患者中，經(jīng)ERCP或手術(shù)證實(shí)共有48例患有膽總管結(jié)石，其余患者中5例為硬化性膽總管炎，3例為膽總管末端囊腫。其中MSCT＋三維重建診斷膽總管結(jié)石的敏感性、特異性及正確率分別為95.83%、87.50%及94.64%，超聲診斷膽總管結(jié)石的敏感性、特異性及正確率為79.17%、75.00%及78.57%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；MSCT＋三維重建診斷結(jié)果與ERCP診斷結(jié)果一致性較好（Kappa＝0.792），而超聲診斷結(jié)果與ERCP診斷結(jié)果一致性一般（Kappa＝0.482）。見表1、表2；典型圖像見圖1、2。

圖1 1例56歲男性患者的超聲、MSCT＋三維重建、ERCP影像圖

表1 MSCT＋三維重建、超聲的檢測結(jié)果與ERCP檢測結(jié)果的比較

表2 MSCT＋三維重建、超聲檢測方法的診斷學(xué)分析

2.2 2種檢查方式對不同直徑結(jié)石陽性率診斷結(jié)果比較 對直徑大于0.5 cm及以上結(jié)石MSCT＋三維重建與超聲2種檢查方式之間的敏感性、特異性、正確率及Kappa值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對直徑小于0.5 cm以下結(jié)石，2種檢查方式之間敏感性、特異性、正確率及Kappa值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2種檢測方法診斷不同直徑結(jié)石的診斷學(xué)分析

2.3 2種檢查方式對結(jié)石位置診斷結(jié)果比較 2種檢查方式診斷十二指腸上段和后段的結(jié)石之間陽性率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而診斷位于胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段的結(jié)石間陽性率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2種檢查方式對結(jié)石陽性的位置的診斷比較

3 討論

膽總管結(jié)石屬于膽道系統(tǒng)中結(jié)石的一種，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種，目前臨床針對膽總管結(jié)石主要有外科手術(shù)治療、ERCP及腹腔鏡治療三種方案，但無論是選擇何種治療方案，都必須在治療前明確結(jié)石數(shù)目、大小及分布位置等，以降低結(jié)石殘留率，保證結(jié)石徹底肅清，對降低手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥具有重要的意義［6］。因此，臨床對診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率提出了更高的要求，當(dāng)前診斷膽總管結(jié)石的影像檢查方法主要有超聲、CT及磁共振胰膽管成像，如何選擇合適的影像檢查手段，以提高診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率顯得極其重要［7－8］。

多普勒超聲是根據(jù)不同組織器官結(jié)構(gòu)對超聲具有不同的反射和折射路徑而產(chǎn)生不同的超聲圖像，因其具備無創(chuàng)、無輻射、操作簡便及價格低廉等特點(diǎn)而成為膽道系統(tǒng)疾病檢查的常用方法［9］。超聲對診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率可達(dá)到95%以上，而膽總管結(jié)石的檢出率僅達(dá)63%～70%左右［10］，已不能滿足臨床的診斷要求，分析主要是以下幾點(diǎn)原因引起： （1）胃腸道氣體較多，偽影較重；（2）膽總管遠(yuǎn)段較細(xì)，膽汁較少，對比不明顯，影響聲影顯示；（3）結(jié)石較小且貼近膽總管壁影響結(jié)石聲影反射顯示； （4）膽總管梗阻時間短，沒有明顯擴(kuò)張［11－12］。本研究對56例疑似膽總管結(jié)石患者分析表明，超聲診斷膽總管結(jié)石的正確率明顯低于MSCT＋三維重建（P＜0.05），與相關(guān)研究結(jié)果［13］一致。

磁共振胰膽管成像（MRCP）是利用膽總管內(nèi)膽汁進(jìn)行成像，采用重T2WI＋脂肪抑制序列，使膽汁呈高信號，而其它肝腎臟器及其它病灶因含水較少呈低信號，一般膽總管結(jié)石在MRCP圖像上表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則形低信號充盈缺損區(qū)［14］。但是MRCP易受患者呼吸影響，屏氣不佳患者，圖像質(zhì)量明顯下降。而且當(dāng)結(jié)石完全被膽汁包裹時，會因膽汁高信號而被掩蓋，降低結(jié)石檢出率，特別是對于胰腺段及十二指腸壁內(nèi)段小于0.5 cm小結(jié)石，這些結(jié)果都會導(dǎo)致假陽性及假陰性的診斷［15］。

MSCT具備檢查時間短、采集速度快、密度分辨率及空間分辨率高、偽影少等優(yōu)勢，同時不受患者體重、呼吸功能影響，均可獲得優(yōu)質(zhì)的圖像質(zhì)量。另外，MSCT可以重建出小于1 mm的數(shù)據(jù)圖像，再利用強(qiáng)大的三維重建功能重建，可明顯降低小結(jié)石的漏診率［5］。通常軸位及冠狀位是診斷疾病的常用處理方位，本研究在常規(guī)軸位及冠狀位的基礎(chǔ)上，利用原始薄層數(shù)據(jù)重建出MPR、CPR及VR三種圖像對膽總管結(jié)石進(jìn)行綜合分析診斷，三種圖像優(yōu)勢互補(bǔ)，發(fā)揮各自成像優(yōu)勢，彌補(bǔ)了單一成像的缺點(diǎn)，能夠精確清晰顯示結(jié)石形態(tài)、數(shù)目、大小、位置及膽總管擴(kuò)張程度，可以更加直觀地展示膽總管全貌、結(jié)構(gòu)和梗阻情況，通過任意角度旋轉(zhuǎn)展示結(jié)石與膽總管及周圍組織器官的關(guān)系，為臨床提供詳細(xì)的影像信息，降低手術(shù)風(fēng)險。本研究結(jié)果表明，經(jīng)ERCP或手術(shù)證實(shí)，共有48例膽總管結(jié)石患者，MSCT＋三維重建診斷出47例，其診斷膽總管結(jié)石敏感性為95.83%、特異性為87.50%及正確率為94.64%，均高于超聲（P＜0.05）。本研究中MSCT＋三維重建共發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑小于0.5 cm 18例，0.5～1.0 cm 16例，大于1.0 cm 13例；結(jié)石位于十二指腸上段17例，后段15例，胰腺段8例及十二指腸壁內(nèi)段7例，并將診斷結(jié)果與ERCP或手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果一致性良好（Kappa＝0.792）。另外，本研究結(jié)果顯示，對直徑小于0.5 cm結(jié)石，MSCT＋三維重建診斷膽總管結(jié)石敏感性為81.49%、特異性為78.62%及正確率為87.36%，均高于超聲（P＜0.05）；MSCT＋三維重建對于直徑小于0.5 cm膽總管結(jié)石和位于胰腺段及十二指腸壁內(nèi)段膽總管結(jié)石的陽性檢出率顯著高于超聲（P＜0.05），與袁賽等［16］研究結(jié)果相符。但在實(shí)際臨床應(yīng)用中，對于不明原因的膽總管擴(kuò)張而MSCT＋三維重建又未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石征象，此時應(yīng)行MRCP檢查進(jìn)一步明確是否存在膽總管陰性結(jié)石，而不能將MSCT＋三維重建結(jié)果作為最終膽總管手術(shù)探查指征。

綜上所述，與超聲相比，MSCT＋三維重建技術(shù)應(yīng)用于診斷膽總管結(jié)石的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率更高，可顯著提高膽總管下段（胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段）結(jié)石及直徑小于0.5 cm小結(jié)石的陽性檢出率，值得臨床推廣應(yīng)用。