張惠，張彬，許燕，章羽

（1.銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，安徽 銅陵244000；2.銅陵市人民醫(yī)院卒中中心）

目前我國急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）的發(fā)病率呈逐步上升態(tài)勢，最新全球疾病負(fù)擔(dān)研究（Global Burden of Disease Study，GBD）發(fā)現(xiàn)，我國總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險位居全球首位，接近40%［1］。急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識（2018版）所公布的數(shù)據(jù)顯示：我國AIS具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)［2］，給患者家庭和社會帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為我國腦血管病的防控重點(diǎn)。

2013年美國心臟病協(xié)會／美國卒中協(xié)會（AHA／ASA）發(fā)布的《急性缺血性卒中患者的早期管理指南》中指出：應(yīng)規(guī)范AIS轉(zhuǎn)運(yùn)流程。并且國內(nèi)外的指南一致推薦入院至靜脈溶栓時間（door－to－needle time，DNT）應(yīng)控制在60 min內(nèi)［3］，有條件應(yīng)盡量縮短DNT（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。全球各國針對AIS的治療指南中均指出應(yīng)盡可能地縮短AIS患者的DNT。

本研究收集181例AIS患者的相關(guān)資料，通過歷史對照研究分析探討銅陵市腦卒中信息化救治網(wǎng)絡(luò)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究采取歷史對照研究法。AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》［5］。對照組為2018年1月至2020年2月采取傳統(tǒng)流程轉(zhuǎn)運(yùn)、接診及治療的76例患者；試驗組為2020年3月至2020年10月在銅陵市人民醫(yī)院采用腦卒中信息化救治網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)運(yùn)、接診及治療的105例患者。2組患者性別構(gòu)成比及年齡及患慢性病情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 研究對象一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）ASPECT≥6分；（3）NIHSS評分≥6分；（4）股動脈穿刺可在6 h內(nèi)開始； （5）時間窗內(nèi)同意接受并進(jìn)行數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）（包括單純造影和／或血管內(nèi)治療）； （6）可使用任何美國食品藥品監(jiān)督局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）認(rèn)證的裝置。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭CT提示出血、腫瘤等顱內(nèi)非缺血性卒中神經(jīng)功能缺陷疾病患者；（2）有溶栓或血管內(nèi)治療絕對治療禁忌證患者：高血壓經(jīng)處理仍不能使收縮壓≤180 mmHg患者，血糖水平經(jīng)處理仍不能≥2.8 mmol／L及≤22.8 mmol／L患者； （3）癡呆及精神障礙患者；（4）孕婦；（5）嚴(yán)重殘疾及植物狀態(tài)患者； （6）2020年3月及以后自行到院或未經(jīng)信息化救治網(wǎng)絡(luò)登記轉(zhuǎn)運(yùn)患者。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 急性腦卒中患者于急診科就診，急診內(nèi)科醫(yī)生首診。醫(yī)生詢問病史及查體后，患者完善CT、心電圖檢查，排除腦出血等非缺血性卒中后，請神經(jīng)外科血管組醫(yī)生會診。根據(jù)缺血性腦卒中治療指南，及患者發(fā)病時間窗進(jìn)行相應(yīng)的靜脈溶栓、腦血管造影及血管內(nèi)治療。醫(yī)生與家屬溝通簽署知情同意書，并辦理入院。

1.3.2 試驗組 按制定的信息化救治網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)運(yùn)、治療流程對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和治療。采用Holita急救APP，該軟件是醫(yī)療協(xié)作應(yīng)用程序。120到達(dá)呼救現(xiàn)場后，急救人員根據(jù)“FAST” （the Face Arm Speech Time）原則快速判斷患者為是否為腦卒中［6］。若為疑似腦卒中患者，則立即在救治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中發(fā)出卒中預(yù)警（預(yù)警內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、發(fā)病時間、發(fā)病地點(diǎn)及預(yù)計到院所需時間）。分診護(hù)士接收預(yù)警后，在系統(tǒng)中對疑似卒中患者分配門診號；同時卒中醫(yī)護(hù)人員收到系統(tǒng)卒中預(yù)警后，于第一時間準(zhǔn)備卒中搶救物品，并在患者到院前予以綠色通道開具頭CT、心電圖等相應(yīng)檢查項目。系統(tǒng)自動生成各環(huán)節(jié)到達(dá)時間及滯留時間，通過系統(tǒng)對120行程的跟蹤定位，卒中醫(yī)護(hù)人員于患者到院前5～10 min內(nèi)在急診等候。同時對檢驗科、CT室提前確認(rèn)卒中綠色通道開放，做好卒中患者檢查準(zhǔn)備。

患者到院后卒中醫(yī)生聯(lián)系CT室，同時卒中護(hù)士立即快速開放靜脈通道并進(jìn)行相關(guān)血液標(biāo)本采集。標(biāo)本采集完成后卒中醫(yī)護(hù)人員陪同患者前往CT室進(jìn)行檢查。CT掃描過程中明確病情。對考慮為AIS的患者，卒中護(hù)士負(fù)責(zé)辦理患者入院事宜；卒中醫(yī)生告知家屬病情，并簽署知情同意書。家屬簽署相關(guān)文書后，患者立即于CT室轉(zhuǎn)運(yùn)至靜脈溶栓室。治療團(tuán)隊根據(jù)缺血性腦卒中治療指南，進(jìn)行相應(yīng)的靜脈溶栓、腦血管造影及血管內(nèi)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 神經(jīng)功能缺損程度 采用由美國國立衛(wèi)生研究院制定的NIHSS（National Institute of Health stroke scale）量表。根據(jù)患者的意識水平、指令配合度、眼球活動，視野缺損、面部表情癱瘓程度、肢體運(yùn)動障礙程度、共濟(jì)失調(diào)、語言表達(dá)情況等進(jìn)行評分。量表評分0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重［7］。在美國神經(jīng)疾病及卒中研究所（National Institute of Neurological Disease and Stroke，NINDS）臨床試驗評價標(biāo)準(zhǔn)中指出，治療24 h和7 d后NIHSS評分下降4分或以上認(rèn)為治療有效［8］。

1.4.2 神經(jīng)功能恢復(fù)情況 采用出院時和出院后90 d時改良Rankin量表（modified Rankin scale）即mRS量表評估遠(yuǎn)期治療的預(yù)后效果，分7個等級，0級（0分）：完全無癥狀；1級（1分）：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2級（2分）：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照料自己的日常事務(wù)；3級（3分）：中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走；4級（4分）：中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助；5級（5分）：重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人；6級（6分）：死亡［9］。

1.4.3 治療目標(biāo)時間 對照組目標(biāo)時間為急診科、手術(shù)室人員準(zhǔn)確記錄的時間，試驗組目標(biāo)時間從Holita系統(tǒng)中導(dǎo)出，目標(biāo)時間包括： （1）入院至股動脈穿刺時間（door－to－puncture time，DPT）；（2）DNT。根據(jù)中國急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指南提示，發(fā)病至270 min內(nèi)靜脈溶栓有明確獲益［4］。

1.4.4 患者家屬滿意度情況 采用C－CCFSS量表（critical care family satisfaction survey），該量表共20個條目5個維度，包括病情保證（4個條目）、信息獲?。?個條目）、被接納（3個條目）、獲得支持（6個條目）及舒適度（2個條目），采用Likert 5級評分法，分值20～100分，得分越高患者家屬滿意度越高。該量表經(jīng)檢驗，信效度良好［11］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療目標(biāo)時間及治療達(dá)標(biāo)率的比較 試驗組的DNT和DPT均短于對照組（P＜0.05），見表2。試驗組溶栓治療率、DNT達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 2組患者治療目標(biāo)時間比較（min）

表3 2組患者溶栓治療、DNT達(dá)標(biāo)情況比較［n（%）］

2.2 治療預(yù)后比較 試驗組治療24 h后有效率及治療7 d后有效率均顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者治療24 h和7 d后的治療有效率比較［n（%）］

試驗組出院時mRS評分和出院后90 d mRS評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者mRS評分比較

試驗組患者死亡3例，死亡率2.9%，對照組患者死亡8例，死亡率10.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝3.299，P＝0.069）。治療1周后試驗組患者再出血率6.67%，對照組再出血率15.79%，試驗組的顱內(nèi)再出血率顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.3 研究對象家屬滿意度比較 試驗組患者家屬滿意度量表總分高于對照組（P＜0.05），其中病情保證和信息獲取2個維度試驗組高于對照組（P＜0.05）；在被接納、獲得支持和舒適度3個維度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 2組患者家屬滿意度比較

3 討論

本研究通過對181例AIS患者相關(guān)資料進(jìn)行收集、分析，擬初步評價銅陵市腦卒中信息化救治網(wǎng)絡(luò)的安全性及有效性。結(jié)果表明，信息化救治網(wǎng)絡(luò)可明顯縮短AIS患者轉(zhuǎn)運(yùn)時間，完善AIS治療流程，明顯改善AIS患者整體預(yù)后。

DPT、DNT是評價AIS救治是否快速、有效以及是否合理的關(guān)鍵指標(biāo)［12］。該研究顯示，采用腦卒中信息化救治網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)運(yùn)、接診及治療的試驗組患者DPT為（50.88±10.31）min，DNT為（21.78±5.99）min；而采用傳統(tǒng)流程轉(zhuǎn)運(yùn)、接診及治療的對照組患者DPT為（95.30±13.77）min、DNT為（64.24±10.30）min，明顯高于試驗組（P＜0.05），極大提高了銅陵市AIS的轉(zhuǎn)運(yùn)及救治效率，充分落實AIS治療要“爭分奪秒”的理念。從120接診患者開始，直至治療結(jié)束，對流程內(nèi)各個環(huán)節(jié)均進(jìn)行時間節(jié)點(diǎn)登記，并實時上傳，從而將AIS實時治療進(jìn)度在治療團(tuán)隊內(nèi)公開化。（1）治療流程內(nèi)各成員嚴(yán)格遵照治療流程規(guī)定時間進(jìn)行患者轉(zhuǎn)移、接診及治療； （2）通過了解實時治療進(jìn)度，治療團(tuán)隊內(nèi)各成員可對接下來要負(fù)責(zé)的環(huán)節(jié)進(jìn)行充分準(zhǔn)備，從而保證各個治療環(huán)節(jié)緊密銜接，以及整個治療流程運(yùn)轉(zhuǎn)流暢?！吨袊X卒中防治報告》中指出我國AIS患者治療的DNT從2012年平均需要116 min縮短至2018年平均需要95 min［1］。但與發(fā)達(dá)國家比較仍然存在較大提升空間，如澳洲D(zhuǎn)NT需25 min［14］，芬蘭的DNT僅需20 min［14］，美國模式DNT為39 min［16］。與同期文獻(xiàn)［13，17－18］比較，銅陵市信息化救治網(wǎng)絡(luò)救治AIS的DTP和DNT時間較短。

神經(jīng)元細(xì)胞為不可再生細(xì)胞，有文獻(xiàn)表明AIS患者每分鐘會死掉190萬個腦細(xì)胞，因此AIS患者的預(yù)后在很大程度上依賴于時間［18］?；颊咴皆缃邮芨深A(yù)，整體預(yù)后越滿意。試驗組在出院及隨訪過程中mRS評分顯著低于對照組，這表明通過信息化救治網(wǎng)絡(luò)，使得銅陵市AIS患者獲得更好的整體預(yù)后。原因有以下2點(diǎn)：（1）120對疑似AIS的預(yù)警以及快速、精準(zhǔn)轉(zhuǎn)運(yùn)對改善AIS患者整體預(yù)后有極大的促進(jìn)作用；120人員對疑似AIS的患者第一時間進(jìn)行預(yù)警，并快速轉(zhuǎn)往銅陵市人民醫(yī)院卒中中心，從而使得更多的AIS患者可以在時間窗內(nèi)接受治療，改善整體預(yù)后。 （2）院內(nèi)流程的完善，明確各治療環(huán)節(jié)分工，極大縮短了AIS患者院內(nèi)的非治療時間，從而使更多的患者在時間窗內(nèi)得到最優(yōu)治療，擴(kuò)大了AIS患者接受治療的機(jī)率及可能性，改善整體預(yù)后。

研究中，試驗組死亡率明顯低于對照組，表明銅陵市信息化救治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)成功且安全。試驗組患者家屬滿意度量表總分高于對照組，患者家屬可以更好地感受到治療團(tuán)隊的責(zé)任感及專業(yè)程度，從而有更好的滿意度。

綜上所述，腦卒中信息化救治網(wǎng)絡(luò)可明顯縮短AIS患者轉(zhuǎn)運(yùn)時間，完善AIS治療流程，明顯改善AIS患者整體預(yù)后，有積極的治療意義，值得推廣和應(yīng)用。