孫麗麗

射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction,HFPEF）是關(guān)于其收縮功能正常,僅以心肌順應(yīng)性下降和彈性降低為特點(diǎn),但仍存在一系列的慢性心力衰竭的癥狀和體征的癥狀和體征［1］。根據(jù)相關(guān)的研究結(jié)果證實(shí),所有的慢性心力衰竭患者中,HFPEF 占65%以上。但是統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),其死亡率和射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（heart failure with reducedejection fraction,HFREF）相似［2］。到現(xiàn)在為止,并沒有研究出一種明確的治療方法,能夠有效的緩解HFPEF 患者的心臟負(fù)荷。近年來,作者選取HFPEF 患者,在使用常規(guī)利尿、防止心肌重構(gòu)、減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧量、強(qiáng)心等的基礎(chǔ)上加用單硝酸異山梨酯緩釋片進(jìn)行治療,收到顯著的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2019年3月在大連市中心醫(yī)院心內(nèi)科治療的50 例HFPEF 患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各25 例。對(duì)照組中男15 例,女10 例；年齡49～75 歲,平均年齡（66.4±5.8）歲；病程1～10年,平均病程（6.3±1.8）年；合并高血壓病22 例,合并心房顫動(dòng)6 例,合并2 型糖尿病10 例；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)10 例,Ⅲ級(jí)15 例。觀察組中男14 例,女11例；年齡51～78歲,平均年齡（68.1±5.7）歲；病程1～9年,平均病程（5.6±1.7）年；合并高血壓病21 例,合并心房顫動(dòng)4 例,合并2 型糖尿病9 例；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)12 例,Ⅲ級(jí)13 例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［3］的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷,評(píng)估患者的心功能。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①出現(xiàn)慢性心力衰竭的癥狀和體征,評(píng)估NYHA 分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；②B 型腦鈉肽（BNP）≥180 ng/L；③心臟彩超提示左心射血分?jǐn)?shù)＞45%,E/E′≥10。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有先天性心臟病、急性冠脈綜合征、心臟瓣膜病、肺源性心臟病或限制性心肌病；②既往安裝植入心臟復(fù)律除顫器（ICD）或心臟再同步起搏治療史；③患有急性腦血管疾病者；④患有肝腎功能不全者等。

1.5 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)強(qiáng)心、利尿、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑等藥物治療,連續(xù)治療14 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用單硝酸異山梨酯緩釋片（魯南貝特制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19991039,規(guī)格：40 mg×24 片）治療,40 mg/次,1 次/d,口服,連續(xù)治療14 d。

1.6 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者血壓（收縮壓、舒張壓）水平,治療前后激素［血漿腎素活性（plasma rennin activity,PRA）、Ang Ⅱ、血醛固酮（aldos-terone,ALD）、氨基末端B 型腦鈉肽前體（amino-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP）］水平變化的差值,治療前后E/A 及E/E′的差值,不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括乏力、眩暈、頭痛、惡心嘔吐。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓水平比較 治療14 d 后,觀察組患者收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血壓水平比較（,mm Hg)

表1 兩組患者血壓水平比較（,mm Hg)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者治療前后激素水平變化的差值比較 觀察組患者治療前后PRA、Ang Ⅱ、ALD、NT-proBNP的差值均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后激素水平變化的差值比較（)

表2 兩組患者治療前后激素水平變化的差值比較（)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者治療前后E/A 及E/E′的差值比較 觀察組患者治療前后E/A 和E/E′的差值均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后E/A 及E/E′的差值比較（)

表3 兩組患者治療前后E/A 及E/E′的差值比較（)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過程中,兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

慢性心力衰竭是由于一系列原因或病因誘發(fā)的心臟負(fù)荷加重,或者多重原因?qū)е滦募∈軗p,致使心室重構(gòu),心肌的收縮功能下降,肺靜脈中的回心血液無法有效的射出心室,導(dǎo)致心臟射血功能下降,循環(huán)血流減少,使各動(dòng)脈血供下降,從而引發(fā)全身各組織和器官血液灌注不足,誘發(fā)肺水腫、周圍性水腫、靜脈淤血等一系列癥狀和體征。而HFPEF,在保留正常的射血分?jǐn)?shù)或輕度下降的情況下,卻是具有心力衰竭的癥狀和體征,其主要臨床表現(xiàn)是一系列舒張功能下降的癥候群。HFPEF 的生成機(jī)理現(xiàn)在還沒有十分明確,現(xiàn)階段臨床上考慮主要是由于細(xì)胞內(nèi)Ca2+過度內(nèi)流,致使心肌無法主動(dòng)放松［4］,同時(shí)心肌的順應(yīng)性下降,導(dǎo)致左心室舒張功能下降,心室的充盈壓力上升,這些都是誘發(fā)HFPEF 的主要原因。同時(shí),還有心肌老化、肺動(dòng)脈高壓、心房功能異常、腎功能不全等原因,都會(huì)導(dǎo)致HFPEF 進(jìn)一步發(fā)展,并起到助推作用。硝酸異山梨酯在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物是單硝酸異山梨酯,其藥理作用更加普遍,通過生成一氧化氮,從而促進(jìn)鳥苷酸環(huán)化酶的活性,增加cGMP 的生成,可放松血管的平滑肌,所以其是一種擴(kuò)血管的常用藥物,不僅能擴(kuò)張周圍靜脈,而且還能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和周圍小動(dòng)脈。該藥因擴(kuò)張了周圍靜脈,靜脈壓力減少,周圍靜脈容量增加,血液可留置在外周循環(huán)內(nèi),回心的血液減少,可減輕心室舒張末期的壓力,縮小心力衰竭的相對(duì)容量,減輕患者心臟前負(fù)荷,達(dá)到改善心力衰竭癥狀的功效［5,6］。而且同時(shí),因?yàn)閿U(kuò)張了外周小動(dòng)脈,可減輕心臟后負(fù)荷,對(duì)增加患者的心室排空有明顯輔助作用,增加患者的心博輸出量,增加心肌射血功能,改善心臟收縮功能。與此同時(shí),患有冠心病的心力衰竭患者,通過單硝酸異山梨酯的治療,可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,減輕心肌缺血,明顯減輕心臟室壁的張力,減少心肌耗氧量［7］。所以對(duì)于HFPEF 患者來說,使用單硝酸異山梨酯,可激活血管平滑肌上的硝酸酯特異性受體,達(dá)到擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管的目的,降低心臟的前后負(fù)荷,減少肺瘀血,從而緩解HFPEF 患者的心力衰竭癥狀和體征,并擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加心肌供血能力,同時(shí)也能降低心臟室壁的張力,減少心肌耗氧量,達(dá)到改善心臟的舒張功能。肖羚等［8］試驗(yàn)證實(shí),單硝酸異山梨酯可以增加心力衰竭患者的心室每搏流量。鄧志哲［9］研究發(fā)現(xiàn),單硝酸異山梨酯能減少頑固性心力衰竭患者,其血清中炎癥因子的濃度。而且,單硝酸異山梨酯還能擴(kuò)張肺靜脈,減輕肺淤血,使肺毛細(xì)血管楔壓下降,減少體循環(huán)的阻力,減輕心臟負(fù)荷,緩解心力衰竭的癥狀。同時(shí)很多學(xué)者認(rèn)為,長(zhǎng)期使用單硝酸異山梨酯可能增加心室重構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)發(fā)生遠(yuǎn)期的心血管事件產(chǎn)生不利影響,所以對(duì)已經(jīng)使用強(qiáng)心藥和利尿劑的心力衰竭患者,并不建議一直獨(dú)立使用單硝酸異山梨酯,只是在對(duì)ACEⅠ或ARB 藥物不能接受的患者情況下再應(yīng)用。但張海芹等［10］研究卻證實(shí),在使用了強(qiáng)心藥和利尿劑的基礎(chǔ)上,加用單硝酸異山梨酯160 mg/d,其主要致死率卻顯著下降。此次試驗(yàn)結(jié)果證實(shí),治療14 d 后,觀察組患者收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者治療前后PRA、AngⅡ、ALD、NT-proBNP的差值均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者治療前后E/A 和E/E′的差值均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證明了單硝酸異山梨酯對(duì)心臟功能的改善十分有效。對(duì)于HFPEF 患者來說,無論是由于長(zhǎng)期心肌缺血還是一直有呼吸困難、乏力,通常情況下,通過使用“金三角”藥物治療后,加用單硝酸異山梨酯治療,能夠更明顯地減輕患者的心力衰竭癥狀和體征,增加患者的活動(dòng)耐量,如果對(duì)這類患者完善冠脈造影檢查,可以發(fā)現(xiàn)如果早期重建了有效血運(yùn),其以后的獲益更大,而且不會(huì)出現(xiàn)明顯的不適反應(yīng)。

綜上所述,單硝酸異山梨酯緩釋片能顯著修復(fù)心臟的舒張功能,增加患者的活動(dòng)耐量,并明顯降低患者的激素水平,同時(shí)其安全性較高,治療效果明顯。