李寧

目前,冠心病已成為世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人類生命健康的主要疾病。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）技術(shù)的不斷完善,該治療技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,并已成為冠心病治療的重要手段。冠狀動(dòng)脈分叉病變是指位于血管分叉處狹窄程度＞50%的血管病變,可累及主干和重要分支血管。目前,冠狀動(dòng)脈分叉病變約占全部PCI 的15%～20%［1］,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,是PCI 的難點(diǎn)之一。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)可以更準(zhǔn)確顯示疾病的嚴(yán)重程度,指導(dǎo)患者的治療。同時(shí),PCI 可以疏通狹窄,改善缺血癥狀。經(jīng)股動(dòng)脈PCI 是臨床上常用的介入治療方法,但隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步,經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療具有創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率高等優(yōu)點(diǎn),在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。橈動(dòng)脈屬于淺表血管,前臂近端的橈神經(jīng)與橈動(dòng)脈分離,橈動(dòng)脈進(jìn)入前臂后部,以上解剖特點(diǎn)為冠狀動(dòng)脈分叉病變的治療提供了有利的保證,可有效降低術(shù)后動(dòng)靜脈瘺、神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥［2］。其已被廣泛應(yīng)用于心臟病學(xué)的介入治療。本研究探索了經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018年1月～2019年1月收治的冠狀動(dòng)脈分叉病變患者共100 例,隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,各50 例。對(duì)照組男女比例為34∶16；年齡61～78 歲,平均年齡（65.51±4.17）歲。觀察組男女比例為32∶18；年齡61～79 歲,平均年齡（65.51±4.50）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均給予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素治療。對(duì)照組患者采取股經(jīng)動(dòng)脈途徑介入治療,觀察組采取經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療。術(shù)中均使用Seldinger 法穿刺動(dòng)脈,根據(jù)具體情況置入6F或7F 血管鞘,然后鞘管內(nèi)注入肝素,觀察組患者給予靜脈推注200 μg 硝酸甘油,對(duì)照組患者給予肝素鹽水沖管。冠狀動(dòng)脈造影時(shí)觀察組患者使用5FTig 冠狀動(dòng)脈共用型導(dǎo)管,對(duì)照組患者使用6FJL4.0、JR4.0 導(dǎo)管。術(shù)中先對(duì)病變血管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,對(duì)于分支血管較小、無(wú)病變的分叉病變可采用單支架,分支血管較大,分支開口或近段病變可采用雙支架。術(shù)后觀察組患者即刻拔除橈動(dòng)脈鞘管,對(duì)照組患者術(shù)后6 h 拔除動(dòng)脈鞘管,對(duì)穿刺部位行加壓包扎。術(shù)后聯(lián)合服用阿司匹林加氯吡格雷1年。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組血管穿刺時(shí)間、支架操作耗時(shí)、住院時(shí)間,治療前后患者心功能情況,并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)成功率、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管穿刺時(shí)間、支架操作耗時(shí)、住院時(shí)間比較 觀察組血管穿刺時(shí)間（2.56±0.45）min 長(zhǎng)于對(duì)照組的（1.21±0.21）min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.223,P=0.000＜0.05）；觀察組支架操作耗時(shí)（12.56±2.91）min長(zhǎng)于對(duì)照組的（7.21±1.21）min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.004,P=0.000＜0.05）；觀察組患者住院時(shí)間（6.19±2.51）d 短于對(duì)照組的（8.12±3.18）d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.369,P=0.001＜0.05）。

2.2 兩組治療前后心功能情況比較 治療前,兩組左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后,兩組左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)均優(yōu)于本組治療前,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后心功能情況比較（)

表1 兩組治療前后心功能情況比較（)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.3 兩組手術(shù)成功率比較 兩組患者手術(shù)均全部成功,手術(shù)成功率100.00%。兩組手術(shù)成功率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0,P=1＞0.05）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生血管痙攣1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%；對(duì)照組發(fā)生心律失常3 例,血管痙攣3 例,冠狀動(dòng)脈閉塞3 例,并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.111,P=0.008＜0.05）。

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后隨訪1年,觀察組患者復(fù)發(fā)率2.00%（1/50）低于對(duì)照組的18.00%（9/50）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.111,P=0.008＜0.05）。

3 討論

介入診療是臨床心臟病學(xué)常用的診療方法。冠狀動(dòng)脈分叉疾病的臨床治療主要是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和藥物治療［3］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,介入治療在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。對(duì)于接受嚴(yán)重抗凝治療、溶栓治療和股動(dòng)脈粥樣硬化的患者,穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生率將增加。冠狀動(dòng)脈分叉疾病的傳統(tǒng)治療方法是股動(dòng)脈穿刺,但近年來(lái)由于臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,這種方法的缺點(diǎn)逐漸顯現(xiàn),包括術(shù)后血腫、血管并發(fā)癥發(fā)生率高等［4］。脫鞘后,迷走神經(jīng)反射容易引起低血壓［5］。目前,隨著介入儀器和技術(shù)的不斷進(jìn)步,其他血管穿刺法的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛,其中經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療得到廣泛應(yīng)用。

冠狀動(dòng)脈分叉疾病的臨床治療難度較大。目前,PCI 冠狀動(dòng)脈分叉病變的療效已得到充分肯定。盡管藥物洗脫支架和新球囊的使用顯著降低了PCI 術(shù)后血管再狹窄的發(fā)生率和不良心臟事件的發(fā)生率,但患者仍有再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)［6］。冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期療效,治療途徑的選擇是PCI 的關(guān)鍵。橈動(dòng)脈位于前臂淺部,穿過旋前肌和肱動(dòng)脈［7］。前臂中部的正中神經(jīng)是獨(dú)立的,橈神經(jīng)離開橈動(dòng)脈進(jìn)入前臂后部,此處無(wú)其他重要靜脈,便于手術(shù),可避免穿刺術(shù)過程中的神經(jīng)損傷和動(dòng)靜脈瘺并發(fā)癥。經(jīng)橈動(dòng)脈PCI 的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更加明顯。首先,由于手掌的雙重血供,橈動(dòng)脈閉塞不會(huì)造成嚴(yán)重的手臂缺血［8］。介入手術(shù)后沒有必要延遲拔管,通過橈動(dòng)脈穿刺術(shù)介入治療冠狀動(dòng)脈分叉病變后患者肢體不需要長(zhǎng)時(shí)間約束,術(shù)后休息幾個(gè)小時(shí)即可下床行走,并避免長(zhǎng)期臥床休息引起的肢體血栓形成和腰背痛,尤其是對(duì)于年齡較大的患者,臥床休息時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

本次研究結(jié)果顯示,觀察組血管穿刺時(shí)間、支架操作耗時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后,觀察組左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)成功率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因,傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療主要選擇股動(dòng)脈入路,由于橈動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)不明顯,限制了支架置入術(shù)的發(fā)展,增加了手術(shù)難度［9］。本研究結(jié)果表明,經(jīng)橈動(dòng)脈入路和經(jīng)股動(dòng)脈入路治療冠狀動(dòng)脈分叉病變效果較好,但經(jīng)橈動(dòng)脈入路的不良事件發(fā)生率較低,住院時(shí)間較短,進(jìn)一步表明經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療對(duì)患者具有更小的侵入性和安全性。經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療后穿刺點(diǎn)的血管和神經(jīng)損傷較少,無(wú)需臥位和下肢固定,可減少局部出血、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等不良事件的發(fā)生。此外,還可以進(jìn)一步縮短住院時(shí)間,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但由于橈動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,選擇橈動(dòng)脈的患者應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行評(píng)估。同時(shí),術(shù)中應(yīng)評(píng)估造影劑用量和球囊吻合成功率［10］。臨床治療時(shí)無(wú)論選擇哪種途徑治療冠狀動(dòng)脈分叉病變,都應(yīng)遵循復(fù)雜病變簡(jiǎn)化處理的原則,支架應(yīng)盡量只放置在分叉病變的主支,分支較大、閉塞風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)應(yīng)采用雙支架置入,以確保手術(shù)效果和患者安全［3］。

綜上所述,冠狀動(dòng)脈分叉病變患者采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療效果更好,可更好改善心功能,并縮短住院時(shí)間,減少并發(fā)癥,且可降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率,值得推廣和應(yīng)用。