李陽 李磊 白家駿

退行性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷是臨床多發(fā)、常見疾病,膝關(guān)節(jié)半月板損傷從不同程度上對(duì)患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)功能造成了影響,有些可能引起膝關(guān)節(jié)軟骨損傷。如果治療不及時(shí),則會(huì)嚴(yán)重影響后期康復(fù)效果,降低患者生活質(zhì)量,危害其身心健康,但是現(xiàn)階段關(guān)于退行性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷的治療方法依然無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近年,微創(chuàng)手術(shù)使用范圍不斷擴(kuò)大,并被廣泛應(yīng)用于半月板損傷的治療中,但是針對(duì)半月板摘除、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病的治療,有關(guān)資料顯示［1］,傳統(tǒng)療法與關(guān)節(jié)鏡治療效果差異較小。因而,本次研究探討退行性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷患者采取系統(tǒng)非手術(shù)治療的效果,詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月～2020年1月本院160 例退行性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各80 例。對(duì)照組中男43 例,女37 例；年齡最小40 歲,最大62 歲,平均年齡(47.23±5.54)歲；體質(zhì)量指數(shù)21～26 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.12±1.65)kg/m2；文化水平：小學(xué)15 例、初中12 例、高中19 例、大專及以上34 例。觀察組中男45 例,女35 例；年齡最小40 歲,最大64 歲,平均年齡(47.31±6.00)歲；體質(zhì)量指數(shù)21～27 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(23.17±1.63)kg/m2；文化水平：小學(xué)17 例、初中12 例、高中18 例、大專及以上33 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振成像(MRI)或者CT 等影像學(xué)檢查明確診斷為退行性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷患者；②患者自愿簽署研究同意書；③具有活動(dòng)受到限制、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛明顯等癥狀患者；④具有良好的依從性,且表達(dá)、溝通能力正常患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原發(fā)疾病導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者；②具有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者；③合并凝血功能障礙患者；④具有手術(shù)禁忌證患者；⑤存在心理障礙或者精神疾病史患者；⑥哺乳期或者妊娠期婦女；⑦拒絕參與本次研究患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)治療,自患者入院開始,指導(dǎo)其展開術(shù)前常規(guī)檢查,包括雙下肢動(dòng)靜脈血管超聲、血常規(guī)、血生化、胸部CT 平掃、心電圖等。術(shù)前,利用膝關(guān)節(jié)持重位正側(cè)位數(shù)字X 線攝影(DR)及膝關(guān)節(jié)磁共振檢查患側(cè)膝關(guān)節(jié)。手術(shù)過程中采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉,同時(shí)結(jié)合大腿止血帶,以膝關(guān)節(jié)外側(cè)膝眼處做皮膚切口,并放置關(guān)節(jié)鏡,按照順序依次檢查髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)、髁間窩、內(nèi)側(cè)間室及外側(cè)間室。利用關(guān)節(jié)鏡明確內(nèi)側(cè)半月板退行性損傷狀況,并于前內(nèi)側(cè)建立通道,放置刨刀,對(duì)增生的滑膜進(jìn)行刨削,刨刀取出后放置籃鉗,咬除部分內(nèi)側(cè)半月板,利用射頻氣化消融將半月板邊緣修整成型,使其呈現(xiàn)自然弧形,利用探鉤對(duì)半月板的穩(wěn)定性進(jìn)行檢查。對(duì)關(guān)節(jié)囊全面沖洗,切口縫合后進(jìn)行加壓包扎。返回病房后指導(dǎo)患者展開下肢肌肉等長收縮功能鍛煉。術(shù)后第5 天指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,術(shù)后1 周開始拄拐患肢腳尖部分負(fù)重,至術(shù)后3 周逐步過渡到正常行走,1 個(gè)半月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 觀察組 采用系統(tǒng)非手術(shù)治療,包括運(yùn)動(dòng)療法、非甾體抗炎藥物及體外沖擊波治療。非甾體抗炎藥物：依托考昔［Frosst Iberica SA(西班牙),分裝：杭州默沙東制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20180057］60 mg/次,1 次/d,口服,連續(xù)治療1 個(gè)月。沖擊波治療：幫助患者更換為坐位,非麻醉狀態(tài)下,以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛點(diǎn)所在位置為依據(jù),采用發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀,將耦合劑涂抹在痛點(diǎn),探頭頻率調(diào)整為8 Hz,沖擊壓力設(shè)置為210～315 Pa,2000 次/次沖擊,每3 天1 次治療,連續(xù)治療5 次。運(yùn)動(dòng)療法：直腿抬高與靜蹲練習(xí),靜蹲練習(xí)時(shí)身體后背靠墻,分開雙足,腳尖朝前站立,雙足之間距離與肩關(guān)節(jié)寬度相同,輕微彎曲膝關(guān)節(jié),該姿勢(shì)保持1 min,練習(xí)完畢時(shí)雙手向后推墻以借力站直,休息30 s 后再次進(jìn)行,10 個(gè)/組,2 組/d。與此同時(shí),選取臥位,抬高直腿至45°,該姿勢(shì)維持30 s,中間休息30 s,以此對(duì)股四頭肌力量進(jìn)行鍛煉,10 個(gè)/組,2 組/d,完成訓(xùn)練后,進(jìn)行15 min 冷敷,訓(xùn)練2 d 后中間休息1 d,接受連續(xù)1 個(gè)月的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,膝關(guān)節(jié)損傷及骨關(guān)節(jié)炎情況依據(jù)KOOS 評(píng)分進(jìn)行評(píng)定,膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度采用Lysholm 評(píng)分與Tegner 評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。②治療效果,以Lysholm 評(píng)分為依據(jù),分為優(yōu)、良、中、差,每個(gè)指標(biāo)的評(píng)分分別為＞90、80～89、70～79、＜70 分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前,兩組Lysholm 評(píng)分、KOOS 評(píng)分和Tegner 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組Lysholm 評(píng)分、KOOS 評(píng)分和Tegner 評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（,分)

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組治療效果比較 觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較(n,%)

3 討論

膝關(guān)節(jié)半月板指的是膝關(guān)節(jié)脛骨近段關(guān)節(jié)面與股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面間的纖維軟骨板,一般情況下半月板具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)作用,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)股骨遠(yuǎn)端與脛骨近段匹配度的提高,改善膝關(guān)節(jié)負(fù)荷等［3］。以誘發(fā)因素為依據(jù),將膝關(guān)節(jié)半月板損傷分為兩種類型,分別是半月板退行性損傷與半月板急性外傷性損傷,內(nèi)側(cè)半月板的體部及后角是常見退行性損傷位置,大部分是按照半月板纖維走向撕裂,因此膝關(guān)節(jié)半月板退行性損傷與膝關(guān)節(jié)半月板急性損傷的治療不同［4］。

目前為止,膝關(guān)節(jié)半月板退行性損傷的治療方法依然需要進(jìn)一步探討。據(jù)有關(guān)資料顯示,半月板退行性損傷臨床采用膝關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)治療時(shí),應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該手術(shù)方法的重視,并全面考慮患者膝關(guān)節(jié)軟骨損傷情況［5］。本次研究中,主要為退行性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷患者提供關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)治療與系統(tǒng)非手術(shù)治療。非甾體抗炎藥物有助于部分炎癥介質(zhì)前列腺素類物質(zhì)的聚集及合成減少,改善疼痛及部分無菌性炎癥。體外沖擊波能夠?qū)⒅炯捌つw等軟組織穿透,向肌腱及骨骼直接作用,加快部分血液循環(huán)速度,從而改善部分無菌性炎癥,最終實(shí)現(xiàn)疼痛減輕。運(yùn)動(dòng)療法有助于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量增加,改善活動(dòng)期間機(jī)械性不穩(wěn)定帶來的膝關(guān)節(jié)疼痛［6］。研究結(jié)果顯示,膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率方面,觀察組（81.25%）較對(duì)照組（65.00%）高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,由此可見,非手術(shù)治療方法在膝關(guān)節(jié)功能治療效果提高方面具有顯著優(yōu)勢(shì),其能夠有效改善半月板退行性損傷帶來的疼痛。系統(tǒng)非手術(shù)治療方法中,結(jié)合非甾體抗炎藥物有助于膝關(guān)節(jié)半月板無菌性炎癥反應(yīng)減輕,采用運(yùn)動(dòng)療法能夠明顯改善半月板損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)僵硬,使膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量確保膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

本次研究結(jié)果顯示,治療前,兩組Lysholm 評(píng)分、KOOS 評(píng)分和Tegner 評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后,觀察組Lysholm 評(píng)分、KOOS 評(píng)分和Tegner 評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率81.25%高于對(duì)照組的65.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)該結(jié)果分析,非手術(shù)治療有助于退行性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷患者疼痛減輕,改善其膝關(guān)節(jié)功能。但是部分患者經(jīng)過膝關(guān)節(jié)核磁共振檢查,盡管存在內(nèi)側(cè)半月板退行性損傷信號(hào)變化,但是無關(guān)節(jié)軟骨損傷,針對(duì)該類患者若采取關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除手術(shù)則無法獲取理想治療效果,術(shù)后利用膝關(guān)節(jié)核磁共振再次檢查,提示關(guān)節(jié)軟骨下存在異常信號(hào)。相關(guān)研究顯示［7］,約58.9%的患者伴有異常的軟骨下股信號(hào),該類信號(hào)一般出現(xiàn)在內(nèi)側(cè)間室,特別是股骨側(cè)出現(xiàn)的異常信號(hào),通常是軟骨損傷前的征兆,關(guān)節(jié)鏡術(shù)后軟骨損傷與疼痛之間存在顯著聯(lián)系。但是部分患者經(jīng)過非手術(shù)治療后效果也不是十分理想,所以在治療方法選擇上應(yīng)綜合考慮每例患者實(shí)際受損程度、患病部位等［8］。有關(guān)研究資料顯示,膝關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施半月板部分切除術(shù)在半月板退行性損傷治療中的應(yīng)用效果與軟骨損傷程度之間的關(guān)系相對(duì)偏小,但是與半月板損傷、女性患者及體重等存在緊密聯(lián)系［9］。所以,治療退行性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷過程中,不僅需要考慮患者體重、性別、半月板損傷解剖部位等,還需要綜合多方面內(nèi)容,從而對(duì)治療方法合理選擇,以便獲取理想的治療效果［10］。退行性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷經(jīng)過關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除手術(shù)治療后,因?yàn)槭中g(shù)具有一定的創(chuàng)傷性,部分患者遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎進(jìn)展加重,部分患者遠(yuǎn)期甚至需要采取二次手術(shù),即人工關(guān)節(jié)置換術(shù),二次手術(shù)治療除導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加外,也對(duì)患者的日常生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響,因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)治療方法選擇的重視,根據(jù)患者病情需要對(duì)治療方法進(jìn)行選擇。

綜上所述,系統(tǒng)非手術(shù)治療退行性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷的效果顯著,不僅可以改善膝關(guān)節(jié)功能,而且可以減輕骨關(guān)節(jié)炎等臨床癥狀,值得臨床推廣。