陸麗

（廣西容縣人民醫(yī)院，廣西 玉林，537500）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種特殊類型異位妊娠，為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥[1]。近年CSP發(fā)病率漸呈上升趨勢。有資料顯示約16%的患者伴有輕微或中度下腹痛，9%的患者，僅有下腹痛，另37%的患者無明顯臨床表現(xiàn)[2]。隨著孕周的增加，可導致胎盤植入、子宮穿孔、破裂、出血，嚴重者導致孕婦的死亡。目前認為經(jīng)陰道超聲檢查是CSP主要診斷手段。分為內(nèi)生型和外生型，。由于大多數(shù)CSP預后兇險，故早期診斷、早期治療、防止嚴重并發(fā)癥、保障生命安全、保留生育功能是CSP治療原則。目前尚無CSP統(tǒng)一治療方案，治療選擇個體化方案。文章對我院收治CSP患者40例，采用B超監(jiān)視下經(jīng)陰道孕囊或?qū)m肌局部注射MTX聯(lián)合清宮術(shù)取得良好療效，現(xiàn)報道如下；

l 資料與方法

1.1 一般資料

自2019年1月至2020年12月我院收治的40例CSP患者為研究對象，全部患者均有1次以上剖宮產(chǎn)史，經(jīng)陰道 B超或核磁共振(MRI)表現(xiàn)為：(1)孕囊位于膀胱與子宮前壁之間。(2)宮腔內(nèi)無胚胎聲像。(3)矢狀面上子宮前壁不連續(xù)[3]。(4)在多普勒圖像下 ,孕囊周圍血運豐富 ,而不是流產(chǎn)孕囊周圍無血供的表現(xiàn)。(5)當使用陰道內(nèi)探針對宮頸內(nèi)口施加壓力時,孕囊的位置并不發(fā)生改變。40例患者年齡19～36歲，平均28±2歲，停經(jīng)時間39～80天，平均55±8天，術(shù)前血β-HCG 653.6u/L～ 4965.2u/L,平均 1764.5±789.5u/L，26例患者停經(jīng)后無明顯癥狀，8例患者有不規(guī)則陰道流血或少量陰道流血，6例患者有輕微下腹脹痛。

1.2 方法

治療方案：全部患者均予陰道超聲或聯(lián)合MRI、人絨毛膜促性腺激素(HCG)進行檢查，明確診斷并確認具備藥物+清宮治療指征后，于早孕期終止妊娠。患者B超監(jiān)視下經(jīng)陰道孕囊或?qū)m肌局部注射50mg甲氨蝶呤(MTX)，用藥期間密切注意陰道流血情況，動態(tài)監(jiān)測血HCG，如出現(xiàn)大出血或其它嚴重異常，及時改行手術(shù)治療。治療第4d，檢查血HCG水平，下降明確，則B超下行清宮術(shù)。但該藥物半衰期僅在10h左右,因此,用藥時需要結(jié)合患者病情,重復注射。有關(guān)學者[4]提出若血HCG水平下降不明顯，則需要繼續(xù)治療1-2個療程待HCG基本正常后，在B超下行清宮術(shù)。CSP刮宮的風險與兇險性前置胎盤終止妊娠一樣，存在大出血、子宮切除和生命危險 ，故清宮術(shù)前備血。具體操作方法如下：患者排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾，雙合診檢查，明確子宮位置及大??；全身麻醉；B超引導下順序吸宮，先吸除子宮中上段及下段壁蛻膜，再盡量吸除妊娠囊。操作需輕柔，注意觀察活動性出血。陰道出血量多的+宮腔球囊壓迫止血治療，刮出物均見絨毛組織。刮宮出血較多，約300～500 mL，術(shù)后即給予縮宮素20 U肌肉注射，14號Foley硅膠雙腔導尿管一根放置宮腔內(nèi)，頭端送達宮底。據(jù)患者的宮腔大小及耐受程度，于球囊內(nèi)緩緩注入生理鹽水20～40mL，使球囊均勻壓迫子宮下段，至陰道內(nèi)無新鮮流血;另一腔接引流袋，觀察陰道流血量和引流袋內(nèi)的血量;間斷緩慢減小球囊的壓力，24～48h后拔除導尿管。

術(shù)后處理：預防性應用縮宮素及抗生素2天。

觀察指標：治愈：術(shù)后14d，血HCG＜7U/L，B超示妊娠灶完全消失；失?。盒g(shù)中改變治療方案者；術(shù)后14d，血HCG不改善；B超示妊娠灶未縮小者。隨訪：每周檢查血βHCG直至正常,行超聲檢查直至未發(fā)現(xiàn)任何妊娠物的存在。

1.3 術(shù)后隨訪觀察

手術(shù)出血量、術(shù)后血HCG下降、術(shù)后體溫恢復情況、住院時間、住院費用、術(shù)后妊娠的成功率及再次CSP的發(fā)生率等。

2.結(jié)果

40例患者中全部例均B超監(jiān)視下孕囊或?qū)m肌局部注射MTX聯(lián)合清宮術(shù)，治愈，無改手術(shù)其他治療方案者。2例術(shù)中出血較多，予水囊填塞成功止血。術(shù)中出血10～400ml，平均46±15ml，手術(shù)時間5～30分鐘，平均7±6分鐘，患者于術(shù)后3天出院，40例患者術(shù)后均隨訪：術(shù)后28例陰道出血7天干凈，12例陰道出血10天干凈，一月后復查B超：宮腔內(nèi)無異常回聲，血HCG36例恢復正常，4例＜50u/L，繼續(xù)隨訪至術(shù)后45天降至正常，所有患者術(shù)后35～48天月經(jīng)復潮。

3.討論

瘢痕妊娠的診斷：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，經(jīng)B超或MRI檢查發(fā)現(xiàn)受精卵著床在子宮下段瘢痕處可診斷CSP。瘢痕妊娠的治療：目前尚無CSP統(tǒng)一治療方案，據(jù)患者的癥狀、體征、血HCG水平、超聲表現(xiàn)、既往的手術(shù)情況選擇個體化方案。常用的方法為藥物治療，清宮術(shù)，介入治療，經(jīng)腹或經(jīng)宮腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等。這些方法都存在時間長、不良反應重不徹底價格昂貴等缺點。由于單純清宮術(shù)處理爭議較大,因此,國內(nèi)學者提出了聯(lián)合療法,即藥物聯(lián)合清宮術(shù)是CSP早期治療主要方法，其療效確切,能確保子宮完整,并存在出現(xiàn)陰道大出血,甚至會發(fā)生子宮穿孔、膀胱損傷等風險。故清宮術(shù)臨床上嚴格選擇病例,以保證手術(shù)效果?；颊邞弦韵率中g(shù)指征:孕周＜7周,與漿膜層相距≥3.5mm。我院予B超監(jiān)視下經(jīng)陰道孕囊或?qū)m肌局部注射MTX聯(lián)合清宮術(shù)治療，均一次手術(shù)成功，術(shù)后恢復快，取得了良好的療效。治療體會：經(jīng)陰道穿刺局部注射操作，為了減少出血及對患者的損害，應使用長的穿刺針。盡量通過宮頸達到孕囊處并在B超定位下注入MTX。與孕囊距離較短,降低了損傷發(fā)生幾率。MTX通過局部注射,用MTX后阻止了滋養(yǎng)細胞增殖,減弱了胚胎組織活性,降低了β-HCG水平,不僅保證了藥物濃度,最短時間內(nèi)終止妊娠,還防止了不良反應出現(xiàn)。用藥后經(jīng)檢查顯示,未見局部流血,行手術(shù)治療,使用尿管球囊壓迫止血,控制了出血量,保證了治療效果,滿足了患者需求。結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道局部注射MTX聯(lián)合清宮術(shù)治療瘢痕妊娠，此方法手術(shù)時間短、患者恢復快、住院費用低、遠期并發(fā)癥少，效果顯著，方法簡單、安全，值得在基層醫(yī)院推廣。