李春燕 黃芳

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市婦幼保健院兒科，廣西 南寧，530011）

小兒急性呼吸窘迫綜合征（pARDS）是發(fā)生在兒童的一種嚴(yán)重肺部疾病。由于某些因素導(dǎo)致患兒肺部組織損害，使原本在小血管中的體液，外流到肺泡(肺部微小而有彈性的氣囊)中，使肺部無法充滿足夠的空氣，因此進(jìn)入血液中的氧氣就會減少，導(dǎo)致身體器官沒有足夠氧氣正常運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而出現(xiàn)缺氧。近年來，隨著我國人口數(shù)不斷增加，我國小兒急性呼吸窘迫綜合征（pARDS）患病率也隨之上升，患病率在3.5/10 萬左右，加權(quán)病死率在33.7%。俯臥位通氣經(jīng)過對胸膜壓與肺壓縮產(chǎn)生影響，可促進(jìn)肺腹張，改善pARDS 氣體交換[2]。但此種治療方式，會增加患兒不適感，患兒會出現(xiàn)哭鬧、不安等，增加壓力損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，降低治療效果，增加護(hù)理難度。故針對俯臥位通氣治療的pARDS，需給予一定的預(yù)防、護(hù)理措施，以增加患兒舒適度，提升其治療依從性，進(jìn)而提高治療效果，促進(jìn)pARDS預(yù)后恢復(fù)[3]。故本文就pARDS 俯臥位通氣的并發(fā)癥分析及護(hù)理研究進(jìn)展做一綜述，旨在為日后臨床護(hù)理俯臥位通氣pARDS 提供有效的理論依據(jù)。

1.pARDS 俯臥位通氣相關(guān)并發(fā)癥

1.1 顏面部水腫

俯臥位過程中顏面部長期處于低垂部位，極易引發(fā)水腫，特別是小兒，其生理器官尚未發(fā)育完全，顏面部水腫發(fā)生率較高[4]。在俯臥位通氣過程中，可給予保護(hù)敷料或?qū)㈩^部墊高15～30°，以減輕水腫發(fā)生，若患兒面部水腫較為嚴(yán)重，可依據(jù)皮膚恢復(fù)情況，確定去除保護(hù)敷料時間，避免造成水腫部位皮膚撕裂傷[5]。

1.2 壓力性損傷

壓力性損傷是俯臥位通氣ARDS 患兒常見并發(fā)癥，其主要分為1 期與/或2 期，特別是營養(yǎng)不良ARDS 患兒，壓力性損傷發(fā)生率也隨之上升[6]。針對俯臥位通氣ARDS 患兒，需每2h 翻身一次，并給予一定的按摩。將薄型軟質(zhì)泡沫硅膠敷料覆蓋于患兒面部受壓部位，同時定期調(diào)整頭部位置，以預(yù)防壓力性損傷發(fā)生[7]。

1.3 氣道相關(guān)并發(fā)癥

相關(guān)研究顯示，俯臥位通氣后氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率在20%，其中9.1%為非計劃性拔管和/或再插管、10.8%為氣道阻塞。俯臥位通氣能夠顯著增加氣道堵塞風(fēng)險，其發(fā)生概率為未實施者的1.76 倍[8]。若氣管導(dǎo)管脫落，僅幾厘米能夠重新插入，若將氣管完全脫離，短期內(nèi)即可引起嚴(yán)重低氧血癥。

1.4 胃內(nèi)容物反流/誤吸

以解剖結(jié)構(gòu)而言，一旦胃內(nèi)容物接近或進(jìn)入食管下端括約肌，則極易發(fā)生反流，但若患者體位處于俯臥位，其胃內(nèi)容物主要儲存在胃體部與胃竇部，并遠(yuǎn)離下端食管括約肌，以此降低反流發(fā)生率[9-10]。

2.并發(fā)癥預(yù)防、護(hù)理措施

2.1 體位護(hù)理

對ARDS 患兒采取俯臥位-左側(cè)臥位-右側(cè)臥位交替翻身的方式，每2～3h 更換臥位1 次，在翻身過程中應(yīng)由3 人協(xié)助，包括2 名護(hù)理人員與1 名呼吸機(jī)治療師，呼吸機(jī)治療師應(yīng)站立在患兒床頭，扶住患兒頭面部，注意保護(hù)氣管插管連接，首先將患兒翻至一側(cè)，隨后再轉(zhuǎn)為俯臥位[11]。在患兒雙肩下放置備好的軟枕，將3L 袋自制水枕置于患兒頭頂，并騰空面部，將頭部偏向一側(cè)，以免氣管插管處打折[12]。采取俯臥位時將手臂處于一種功能位，并定時對手臂位置進(jìn)行更換，以預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷，下肢處于舒適體位。

2.2 管道護(hù)理

在俯臥位通氣前應(yīng)理順、妥善固定各管道，測量氣管插管與深靜脈置管深度，并記錄，針對無法測量刻度管道需做好標(biāo)記，確保足夠長度，以免因翻身操作時牽拉人為造成管道脫落。實施俯臥位后需再次對各管道有無受壓、扭曲、打折等進(jìn)行檢查。實施俯臥位前應(yīng)將氣管插管與口鼻腔內(nèi)分泌物充分吸凈，以免口鼻腔分泌物因體位改變，將固定氣管插管的膠布浸濕，避免發(fā)生嗆咳[13]。

2.3 呼吸道護(hù)理

實施俯臥位通氣前需給予胸部叩擊與胸壁震顫，以此促進(jìn)肺部擴(kuò)張，改善氧合、預(yù)防分泌物潴留。將氣管插管內(nèi)與口鼻腔分泌物充分清理，并及時將呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水進(jìn)行更換，必要時在俯臥位前給予吸痰處理[14]。俯臥位時，頭部處于一種較低的部位，因體位引流因素，痰液與分泌物極易流出。因此需依據(jù)患兒氣道分泌物情況，增加吸痰次數(shù)，以免痰液阻塞氣管插管。同時加強(qiáng)氣道濕化，一般情況下鼻、咽、呼吸道粘膜對吸入氣體具有加溫、加濕作用，建立人工氣道后，吸入氣體需由氣管以及其以下呼吸道進(jìn)行加溫、濕化，及時添加呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)滅菌注射用水，吸入氣道的氣體溫濕度應(yīng)保持在32～37℃、100%。

2.4 嚴(yán)密監(jiān)測病情變化

在床邊需放置心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測ARDS 患兒心率、心律、呼吸、血氧飽和度以及有創(chuàng)血壓等。在對患兒翻身前，需記錄其生命體征，若生命體征波動情況較大，需立即匯報醫(yī)生，暫停翻身，在翻身后需再次記錄生命體征。密切監(jiān)測患兒病情變化，若血壓較基礎(chǔ)血壓降低至30%，心率、心律發(fā)生異常與波動，需及時反饋醫(yī)生，暫停俯臥位通氣，遵醫(yī)囑給予患兒調(diào)整血壓、補(bǔ)充血容量等措施，循環(huán)穩(wěn)定后可再次進(jìn)行俯臥位通氣。

3.小結(jié)

對小兒ARDS 采取俯臥位通氣可顯著改善肺功能，降低平均氣道壓，縮短機(jī)械通氣時間與降低死亡率，對改善患兒預(yù)后具有重要意義。對ARDS 患兒給予俯臥位通氣具有較好的安全性。但俯臥位通氣極易增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對患兒預(yù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響。故臨床需給予體位護(hù)理、管道護(hù)理、呼吸道護(hù)理以及嚴(yán)密監(jiān)測病情變化等護(hù)理干預(yù)措施，以提升ARDS 患兒治療依從性，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提升治療效果，促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)。