譚小華

（廣西馬山縣人民醫(yī)院，廣西 南寧，530600）

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，由于神經(jīng)系統(tǒng)還沒有完全發(fā)育成熟，新生兒對于疼痛的敏感度相對較低，故在住院期間不需要對其疼痛程度進(jìn)行專門的評估和護(hù)理[1]。但近年來相關(guān)領(lǐng)域所進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，在出生后新生兒就已經(jīng)具備了對疼痛進(jìn)行感受的能力[2]。因此，如何能夠及時有效的對新生兒疼痛進(jìn)行控制，避免疼痛刺激導(dǎo)致的不良后果，已經(jīng)成為目前臨床上研究的一個熱點(diǎn)，但尚未找到一種公認(rèn)的有效護(hù)理方法。其原因主要在于，護(hù)理人員對新生兒疼痛的認(rèn)知存在一定的缺陷，新生兒疼痛護(hù)理理論知識和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)缺乏[3]。本文從新生兒疼痛定義、主要來源、疼痛表現(xiàn)、產(chǎn)生影響、護(hù)理干預(yù)方法等幾個層面入手，對新生兒疼痛的護(hù)理進(jìn)展情況實(shí)施綜述。

1 新生兒疼痛定義

新生兒疼痛的標(biāo)準(zhǔn)，目前仍然沿用著國際疼痛協(xié)會所規(guī)定的定義，即一種不愉快的感覺和伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)，或一種傷害。近年來國際疼痛協(xié)會也對疼痛的定義進(jìn)行了適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，即“疼痛的表達(dá)，在某種程度上可使個體正經(jīng)受的傷害程度降低”[4]。

2 主要來源

新生兒特別是在NICU接受治療的新生兒，常常會有許多操作而導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛，或暴露在有害刺激當(dāng)中，出現(xiàn)程度不同的急慢性疼痛[5]。相關(guān)領(lǐng)域所進(jìn)行的研究顯示，新生兒所承受的疼痛的主要來源在于，各種侵入性的必要操作，以足底采血、動靜脈穿刺、各種注射、氣管插管及吸引、留置胃管、腰穿等在臨床上最為常見。而對于一些胎齡較小、體重較輕的早產(chǎn)兒，即便是一些更換尿布、體溫測量等常規(guī)的日常護(hù)理，也會對其造成刺激，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛感[6]。

3 疼痛表現(xiàn)

3.1 生理方面的表現(xiàn)

新生兒在感受到疼痛之后，心率、呼吸、血壓水平均會發(fā)生相應(yīng)的改變，皮膚的顏色會變得蒼白或潮紅，有時候甚至還會有惡心、嘔吐、出汗、瞳孔擴(kuò)大等相關(guān)的癥狀產(chǎn)生[7]。

3.2 行為方面的表現(xiàn)

主要包括面部表情、哭聲、身體運(yùn)動等幾個方面。對于不同日齡的新生兒，通過對其面部表情進(jìn)行觀察，可以對疼痛和非疼痛狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確的辨識。皺眉、眼睛緊閉、嘴水平張開或兩側(cè)牽扯、震顫等是新生兒和早產(chǎn)生在感受到疼痛的時候出現(xiàn)的特征性面部表情，這是最為可靠的一種疼痛觀察指標(biāo)，且持續(xù)存在的時間往往最長。其次，疼痛的出現(xiàn)會導(dǎo)致新生兒的哭聲較正常情況下尖銳，音調(diào)也相對較高[8]。但有相當(dāng)一部分早產(chǎn)兒和病情危重患兒，在經(jīng)歷疼痛刺激的時候，不會哭鬧，或僅僅會出現(xiàn)程度輕微地呻吟，因此，哭聲不能夠成為對早產(chǎn)兒或病情危重患兒的疼痛情況進(jìn)行評估的一項可靠標(biāo)準(zhǔn)[9]。此外，足月兒和早產(chǎn)兒在感受到疼痛之后的身體表現(xiàn)往往也存在一定的差異，足月兒會有程度明顯的肢體運(yùn)動和躲避反射出現(xiàn)，以四肢屈曲、上肢揮動、握拳或手指展開、肌肉僵直最為常見。而病情危重或早產(chǎn)兒則會有四肢肌張力低下、松弛、紊亂等情況出現(xiàn)[10]。

3.3 其他方面的表現(xiàn)

主要包括煩躁不安、反應(yīng)低下、食欲減退、生物鐘改變等，使正常生理活動被嚴(yán)重打亂[11]。

4 產(chǎn)程影響

新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的一個關(guān)鍵時期是出生后的早期階段，在該階段受到環(huán)境影響的可能性較大，包括疼痛在內(nèi)的急性應(yīng)激，均會導(dǎo)致新生兒的內(nèi)分泌、免疫、植物神經(jīng)、行為等發(fā)生適應(yīng)性改變。一旦適應(yīng)性反應(yīng)出現(xiàn)失代償或代償過度的情況，新生兒機(jī)體與環(huán)境之間的動態(tài)平衡狀態(tài)就會出現(xiàn)紊亂，造成一系列的不良影響[12]。短期疼痛刺激的影響，會使新生兒機(jī)體的代謝能力增加，心血管機(jī)能穩(wěn)定性下降，灌注量明顯減少，呼吸和免疫發(fā)生改變，代謝耗氧量提升，病情的恢復(fù)速度減慢。長期或反復(fù)性的疼痛刺激，不僅僅會使新生兒的痛覺改變，還會出現(xiàn)社交困難、發(fā)育遲緩、注意力不集中、自我調(diào)節(jié)能力差、學(xué)習(xí)困難等情況[13]。

5 護(hù)理干預(yù)方法

改善環(huán)境，降低噪音，對室內(nèi)光線的強(qiáng)度進(jìn)行控制，在患者的床邊播放其所喜歡的一些節(jié)奏輕柔舒緩的音樂，雖然不能直接減輕疼痛，但可使新生兒壓力減輕，減少機(jī)體能量的消耗，以更好的狀態(tài)面對疼痛[14、15]。

提高護(hù)理人員對新生兒疼痛的認(rèn)識，著重強(qiáng)調(diào)疼痛的存在對新生兒機(jī)體所造成的不利影響。加強(qiáng)理論知識和操作技術(shù)的培訓(xùn)，操作過程中動作保證輕柔，技術(shù)熟練。住院新生兒置入靜脈或動脈導(dǎo)管，使穿刺刺激減少，走路要輕柔，不能夠碰撞或敲擊暖箱[16]。

通過襁褓式包裹、屈曲體位、鳥巢式體位等方式限制自主活動，同時提供能夠抓握的柔軟棉卷，防止出現(xiàn)抓空感，使安全感顯著提高，減少激惹程度，提升自我控制及安慰的能力。研究顯示，在實(shí)施致痛性操作的時候，幫助新生兒選擇合適的體位，可以使疼痛明顯減輕。在采集足跟血的時候，選擇俯臥位狀態(tài)可以使疼痛程度減輕，這主要是由于該體位可以使四肢保持屈曲，胸壁與包裹緊貼，更能夠感覺到安全與舒適，使能量的消耗減少，提高血氧飽和度水平，屬于新生兒在接受刺激時候的一種合理體位。由此可見，侵入性操作疼痛單純給予新生兒體位支持，也能夠產(chǎn)生一定的緩解作用，但相關(guān)研究較少，實(shí)際鎮(zhèn)痛作用效果還有待進(jìn)一步的研究[17]。

胎兒的感覺系統(tǒng)發(fā)育時間較早，按摩、搖晃、擁抱、肌膚接觸等均屬于無痛性觸覺刺激。撫觸可以為其帶來一定的溫和刺激，通過釋放內(nèi)啡肽，改變迷走神經(jīng)功能和5－羥色胺作用，使新生兒的情感需求得到一定的滿足，身心受到撫慰，不良情緒得以減輕，減少應(yīng)激行為，緩解疼痛[18]。

袋鼠式護(hù)理指的是將新生兒防止在母親胸前的位置并進(jìn)行皮膚接觸，使其能量消耗減少。研究表明，袋鼠式護(hù)理主要是通過對新生兒下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的活動進(jìn)行抑制，使大腦邊緣系統(tǒng)變得興奮，從而產(chǎn)生愉快感，對疼痛信號的傳導(dǎo)過程進(jìn)行控制[19]。

對于健康新生兒在經(jīng)歷程度較為輕微的疼痛性操作的時候，給予母乳喂養(yǎng)是一種較為安全有效的止痛方法。

非營養(yǎng)性吸吮指的是在嬰兒口中放置一個安慰奶頭，使吸吮動作增加，但并沒有母乳或其他液體被新生兒吸入。研究發(fā)現(xiàn)，該方式可以使氧飽和度提高，減輕操作疼痛，縮短住院時間，且不會產(chǎn)生任何的不良反應(yīng)。非營養(yǎng)性吸吮通過對口腔觸覺受體進(jìn)行刺激，使疼痛閾值水平提高，5－羥色胺的釋放增多，產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛效果。

口服蔗糖水可使侵入性操作導(dǎo)致的疼痛感、哭鬧等行為得到有效控制。蔗糖水通過甜味刺激，將內(nèi)源性阿片途徑激活，產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛療效，而且僅通過口服方式應(yīng)用能夠顯效。葡萄糖水也具有一定的鎮(zhèn)痛作用，但實(shí)際效果不如蔗糖水理想。研究發(fā)現(xiàn)，蔗糖水和非營養(yǎng)性吸吮具有較為理想的協(xié)同作用，抱在懷中的新生兒，同時口服蔗糖水，其鎮(zhèn)痛效果顯著。但病情危重或壞死性結(jié)腸炎新生兒，不建議通過該方法鎮(zhèn)痛。甜味劑在應(yīng)用之前，必須對新生兒情況進(jìn)行評估，早產(chǎn)、窒息、呼吸窘迫、代謝性疾病新生兒不使用[20]。