李肖云

（貴港市婦幼保健院，廣西 貴港，537100）

早產(chǎn)兒是指胎齡不足37周新生兒，該類新生兒出生后極易出現(xiàn)智力低下、生長發(fā)育遲緩等問題，其父母承受著巨大經(jīng)濟壓力和經(jīng)濟負擔。依據(jù)2013年數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，我國早產(chǎn)兒率位于全世界第二位[1]。袋鼠式護理基于證據(jù)、拯救早產(chǎn)兒生命一項干預措施，其特點為緩解早產(chǎn)兒不良刺激，降低敗血癥、低血糖、低體溫以及死亡率，并促進早產(chǎn)兒神經(jīng)、體格發(fā)育，加強親子感情交流。隨著國內(nèi)全面二孩政策實施，我國高齡孕產(chǎn)婦比例顯著增加，意味著更多早產(chǎn)兒出生。出生初期時間內(nèi)，如何幫助及救治早產(chǎn)兒及其家庭并渡過難關(guān)，成為兒科醫(yī)護人員不斷探索課題。“袋鼠式護理”簡便易行、效果明顯，近些年來被全國各地早產(chǎn)兒應用，并獲得顯著成效。文章就袋鼠式護理在早產(chǎn)兒護理中應用情況如下分析，現(xiàn)報道如下。

1.袋鼠式護理研究現(xiàn)狀

1978 年哥倫比亞兒科因缺乏暖箱導致許多低出生體重兒死亡，Edgar Rey和Hecotr M iarten醫(yī)生將1例出生體重小于1000g新生兒放入母親懷中，利用嬰兒目前體溫溫暖新生兒，并進行哺乳，這種嬰兒趴在母親胸前且有皮膚接觸方式類似于袋鼠撫養(yǎng)幼子，因此被人們稱之為“袋鼠式護理”。直至80年代初期，聯(lián)合國兒童基金會肯定袋鼠式護理，并表示肯定大力提倡。自2003年并對外發(fā)布《袋鼠式護理臨床實踐指南》。目前袋鼠式護理被廣泛應用于世界各個國家。依據(jù)調(diào)查提示[2]，美國新生兒重癥監(jiān)護病房內(nèi)，袋鼠式護理被作為常規(guī)護理應用，其比例高達98%。與國外比較，我國關(guān)于袋鼠式護理工作研究及其應用規(guī)模、深度仍然存在一定差距，但所獲得結(jié)果相似。研究指出[3]，袋鼠式護理可穩(wěn)定早產(chǎn)兒護理中與常規(guī)護理效果同樣，且不會增加發(fā)病率及死亡率。但目前國內(nèi)尚無大樣本研究袋鼠式護理應用于早產(chǎn)兒是否會對新生兒生長發(fā)育、心理健康造成影響，調(diào)查范圍相對局限。同時，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院無開展袋鼠式護理條件，均限制袋鼠式護理模式拓展及應用。

2.袋鼠式護理實施

2.1 實施者 目前袋鼠式護理實施主要人群為早產(chǎn)兒目前，但國外除母親外，對父親、無血緣關(guān)系婦女有相應研究。研究指出[4]，母親實施袋鼠式護理與父親相比較，早產(chǎn)兒足跟采血疼痛評分顯著偏低，且心率恢復基線時間更短。但部分研究得出[5]，父親實施袋鼠式護理所獲得效果與母親一致，且目前處于疲憊時，希望獲得父親輪替，保證休息，為嬰兒提供持久袋鼠式護理。部分研究指出[6]，可鼓勵家庭其他成員共同參與其中，為母親提供更多生活支持。研究指出[7]，無血緣關(guān)系女性與母親相比較，在減輕早產(chǎn)兒疼痛差異性較小，但相比較父親，人們更傾向于父親參與早產(chǎn)兒袋鼠式護理，提示無血緣關(guān)系女性替代父親實施袋鼠式護理并非理想選擇。

2.2 實施時間 WHO指出：袋鼠式護理開始時間以嬰兒生命體征平穩(wěn)后并盡快實施，當嬰兒胎齡至40周或體質(zhì)量為2500g時結(jié)束。早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量以1200～1799g，孕周為28周～30周，且出生后會引起一系列并發(fā)癥，如呼吸窘迫綜合征等其他特殊情況時，等待嬰兒病情穩(wěn)定后并實施袋鼠式護理[8]。早產(chǎn)兒出生體質(zhì)＞1800g，孕周≥30周，少部分會并發(fā)早產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥，當大部分嬰兒出生后即可實施袋鼠式護理。對其持續(xù)時間上，多為患兒及其家屬耐受程度相關(guān)，以1次/d或每日多次，每次0.5～3h。其他研究中尚未涉及到袋鼠式護理實施最佳時間。

2.3 實施方案 袋鼠式護理模式實施過程中，對環(huán)境要求上為室溫24～26℃，避開通風口，避免早產(chǎn)兒體溫散失過快。袋鼠式護理實施期間，其姿勢要求上，早產(chǎn)兒無需穿戴紙尿褲，將頭部抬高30°，臉偏向一側(cè)，選擇俯臥位姿勢，將其放置于照顧者裸露胸前，二者肌膚最大程度直接接觸。操作過程中，可為目前播放舒緩音樂，目前可借助鏡子觀察嬰兒情況。研究指出[9]，袋鼠式護理實施過程中播放舒緩音樂可有效減輕母親焦慮程度，但音樂會促使目前將注意力從消極刺激物轉(zhuǎn)移到滿意、暖心事物上?；趪鴥?nèi)外文化差異性，我國可依據(jù)國內(nèi)實際情況是否實施音樂療法。同時，當早產(chǎn)兒病情不穩(wěn)定時，可間斷性開展袋鼠式護理操作，醫(yī)護人員及時協(xié)助家屬正確擺放早產(chǎn)兒頭部位置，確保氣管插管、動靜脈通路等設備穩(wěn)定。操作實施過程中，若早產(chǎn)兒出現(xiàn)皮膚冰涼、膚色改變等情況時，及時結(jié)束并通知醫(yī)師。

3.袋鼠式護理應用效果分析

3.1 減輕早產(chǎn)兒疼痛 1995年美國全美保健機構(gòu)將疼痛列為第五大生命體征，明確應為所有患者評估指標。目前國內(nèi)研究上指出重復性袋鼠式護理對重復性疼痛刺激具有鎮(zhèn)痛作用。但目前國內(nèi)研究對象多為輕型早產(chǎn)的早產(chǎn)兒，大多數(shù)研究早產(chǎn)兒胎齡為32～36周、28～37周等，國內(nèi)關(guān)于極早早產(chǎn)兒方面研究尚未涉及，與極早早產(chǎn)兒病情過重相關(guān)。國外對胎齡研究范圍廣泛，胎齡最小為26周，極早早產(chǎn)兒實施袋鼠式護理可減少疼痛反應，但其效果無早產(chǎn)兒好。研究指出[10]，新生兒護理實施袋鼠式護理作為非藥物疼痛干預措施早產(chǎn)兒操作性疼痛，無需擔心其不良反應。對其機制分析上，與袋鼠式護理模式實施下抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸活動，降低采足跟血后唾液與血清皮質(zhì)醇水平，緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛，減輕易激惹狀態(tài)，疼痛刺激以及刺激后，降低早產(chǎn)兒心率，提高血氧飽和率。

3.2 促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育 研究指出[11]，對收入225例早產(chǎn)兒研究指出，袋鼠式護理模式可促進新生兒體格發(fā)育，包括頭圍、身長及體重。袋鼠式護理模式實施下促進新生兒體格生長發(fā)育，且與母嬰間皮膚密切接觸，母嬰間皮膚密切接觸并刺激神經(jīng)，促進機體內(nèi)激素生長，如生長激素、甲狀腺素等，進而促進新生兒生長發(fā)育。同時，機體內(nèi)兒茶酚胺升高，促進糖原、蛋白質(zhì)及脂肪合成，攝入量顯著增加。袋鼠式護理實施過程中，早產(chǎn)兒自主活動減少，氧氣、熱量消耗顯著減少，并利于體質(zhì)量增加。

3.3 促進早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育 隨著醫(yī)療水平逐漸提高，早產(chǎn)兒死亡率迅速下降，但早產(chǎn)兒自身并發(fā)癥率尚未減少，神經(jīng)系統(tǒng)障礙中，如腦癱、智力障礙及視力聽力障礙成為早產(chǎn)兒主要并發(fā)癥。研究指出[12]，對出生98例早產(chǎn)兒分別采取袋鼠式護理及常規(guī)護理，經(jīng)袋鼠式護理后早產(chǎn)兒智力發(fā)育指數(shù)、心理運動發(fā)育指數(shù)顯著偏高，由此得出新生兒神經(jīng)發(fā)育情況顯著。袋鼠式護理模式通過母嬰之間皮膚密切基礎，刺激神經(jīng)末梢感受器，達到中樞神經(jīng)良性刺激，利于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟。研究指出[13]，袋鼠式護理利于缺血缺氧性腦病患兒神經(jīng)體格發(fā)育，加快患兒健康恢復。相關(guān)研究證實袋鼠式護理實施過程中可對新生兒近期、遠期預后改善，與袋鼠式護理多種有益作用相關(guān)，當袋鼠式護理實施過程中可為新生兒提供更為舒適宮外環(huán)境，從而減輕外界不良刺激，形成良好睡眠利于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，袋鼠式護理實施過程中促進新生兒大腦結(jié)構(gòu)完善，建立腦白質(zhì)及灰質(zhì)，促進大腦發(fā)育[12]。

3.4 其他 目前部分研究證實袋鼠式護理可降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率。早產(chǎn)兒并發(fā)感染發(fā)生率偏高，母乳喂養(yǎng)下提高患兒營養(yǎng)及免疫功能，可有效防治感染。相關(guān)研究指出[14]，與常規(guī)護理相比較，袋鼠式護理增加母乳攝入量下，改善外周血免疫細胞T細胞淋巴亞群提升，改善新生兒免疫低下情況，降低感染發(fā)生率。同時，分娩會對產(chǎn)婦造成應激反應，對早產(chǎn)兒而言，母嬰分離及早產(chǎn)兒病情擔憂，產(chǎn)婦不穩(wěn)定情緒加重，甚至會引起抑郁，帶來嚴重心理問題，對產(chǎn)婦身心健康造成影響。相關(guān)研究指出，袋鼠式護理提高孕產(chǎn)婦與新生兒親密接觸，預防及減輕產(chǎn)婦抑郁、焦慮等不良情緒，提高產(chǎn)婦對護理工作滿意率。袋鼠式護理模式下，產(chǎn)婦不良心理及其精神狀態(tài)改善，產(chǎn)婦會陰切口疼痛程度減輕，產(chǎn)后出血等并發(fā)癥率降低，利于產(chǎn)婦恢復良好身心狀態(tài)。

4.小結(jié)

袋鼠式護理模式基于科學、有效、人性化，顯著降低早產(chǎn)兒護理費用，并提高母乳喂養(yǎng)率，早產(chǎn)兒父母及其家庭成員精神壓力減輕，并不斷完善家庭角色等。目前國內(nèi)對袋鼠式護理模式應用于國外存在一定差異性。后續(xù)仍需基于國外開展袋鼠式護理模式相關(guān)經(jīng)驗基礎上不斷完善國內(nèi)相關(guān)研究，并不斷豐富及完善，逐步探索出一套符合我國國情的袋鼠式護理模式。