劉旭 王海蕊 高洪波 王偉 李貞福

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科,山東 青島 266003； 2 青島市中心醫(yī)院手術(shù)室)

近年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)發(fā)病率不斷上升，嚴重威脅著老年人的身體健康及生命安全[1-2]，雖然臨床治療方法很多，但手術(shù)仍是常用方法之一[3]，其中冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是比較有效的手術(shù)術(shù)式[4]，其中停跳CABG(On-Pump CABG)應(yīng)用最普遍。隨著心外科技術(shù)水平的發(fā)展，不停跳CABG(Off-Pump CABG)也逐漸在臨床上推廣開來[5]。國內(nèi)外的專家對于On-Pump CABG和Off-Pump CABG兩種術(shù)式的優(yōu)劣一直存在爭議，尤其是針對70歲以上患者，這兩種術(shù)式的臨床療效是否存在差別并未達成共識[6]。本研究通過對這兩種術(shù)式在平均年齡70歲以上的患者隨訪1個月內(nèi)的臨床療效進行比較，為臨床實踐提供循證醫(yī)學(xué)方面的依據(jù)。

1 材料和方法

1.1

根據(jù)PRISMA聲明的相關(guān)要求[7]，對萬方、維普、中國知網(wǎng)、PubMed、Web of Science、Science Direct、Cochrane Library等中英文數(shù)據(jù)庫進行檢索。中文檢索詞為“冠狀動脈旁路移植術(shù)”、“體外循環(huán)”、“冠狀動脈搭橋術(shù)”，英文檢索詞為“coronary artery bypass grafting”、“off-pump”、“cardiopulmonary bypass”。檢索文獻的發(fā)表時間設(shè)置為從建庫至2020年6月。語言設(shè)置為中文和英文。

1.2

1.2.1納入標(biāo)準 ①試驗組應(yīng)用的術(shù)式為Off-Pump CABG，而對照組應(yīng)用的術(shù)式為On-Pump CABG的臨床隨機對照研究；②患者的平均年齡≥70歲；③患者術(shù)后平均隨訪時間≤30 d；④研究中對兩種術(shù)式的評價指標(biāo)包括腦卒中、腎功能衰竭、心肌梗死及病死率。

1.2.2排除標(biāo)準 ①重復(fù)發(fā)表的文獻；②研究為非隨機對照研究的文獻；③患者平均年齡<70歲的文獻；④患者術(shù)后平均隨訪時間>30 d的文獻。

1.3

兩位文獻篩查人員通過閱讀文獻摘要，首先排除明顯不符合納入標(biāo)準的文獻。對剩余的文獻全文閱讀進行二次篩查。對于取舍意見不一致者，由第3位研究人員評判。對納入的文獻，由專門人員提取文獻的作者姓名、發(fā)表時間、試驗組例數(shù)、對照組例數(shù)、事件發(fā)生數(shù)、評價指標(biāo)等項目。對納入的文獻通過Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具進行文獻質(zhì)量評估。

1.4

采用統(tǒng)計學(xué)軟件Revman 5.3和STATA version 11.0進行Meta分析，根據(jù)Cochrane手冊要求，納入文獻異質(zhì)性檢驗使用Q檢驗和I2檢驗，異質(zhì)性設(shè)定為Q檢驗的P<0.1和I2檢驗中的I2>50%。當(dāng)納入文獻異質(zhì)性較大時，使用隨機效應(yīng)模型進行合并分析，反之則使用固定效應(yīng)模型進行分析。通過逐步單個刪除納入文獻的方法進行敏感性分析。采用Peters進行發(fā)表偏倚檢驗。對合并效應(yīng)量檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。對腦卒中、腎功能衰竭、心肌梗死及病死率等評價指標(biāo)計算OR值，通過OR值及森林圖來推斷兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣。

2 結(jié) 果

2.1

共檢索到6 654篇文獻，包括萬方785篇，維普234篇，中國知網(wǎng)748篇，PubMed 380篇，Web of Science 2 014篇，Science Direct 1 780篇，Cochrane Library 713篇。刪除重復(fù)文獻和篩除不符合要求的文獻類型后全文閱讀，最終納入13篇文獻[8-20]，包含16 966例患者。文獻篩選流程見圖1。納入文獻的基本特征見表1。對納入的文獻通過Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具進行文獻質(zhì)量評估，顯示高風(fēng)險偏倚存在較少，低風(fēng)險偏倚占比重較大，文獻質(zhì)量較高。見圖 2。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

圖2 納入文獻的質(zhì)量評估情況

2.2

2.2.1病死率分析 納入的13篇文獻中均報告了病死率情況，各項研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P>0.05)。Meta分析所得OR值為0.76，95%CI=0.65～0.90，合并效應(yīng)量P<0.05，試驗組與對照組間存在統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)合森林圖可知，試驗組病死率低于對照組(圖3)。經(jīng)敏感性檢驗，該結(jié)論未發(fā)生翻轉(zhuǎn)。

圖3 試驗組與對照組病死率比較的森林圖

2.2.2心肌梗死發(fā)生率分析 納入的13篇文獻中11篇文獻報告了心肌梗死發(fā)生率情況，各項研究間異質(zhì)性小(I2=26.4%，P>0.05)。Meta分析的OR值為0.77，95%CI=0.62～0.96，合并效應(yīng)量P<0.05，試驗組與對照組間存在統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)合森林圖可知，心肌梗死發(fā)生率小于對照組(圖4)。經(jīng)敏感性檢驗，該結(jié)論未發(fā)生翻轉(zhuǎn)。

圖4 試驗組與對照組心肌梗死發(fā)生率比較的森林圖

2.2.3腦卒中發(fā)生率分析 納入的13篇文獻中10篇文獻報告了腦卒中發(fā)生率情況，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P>0.05)。Meta分析的OR值為0.64，95%CI=0.45～0.89，合并效應(yīng)量P<0.05，試驗組與對照組間存在統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)合森林圖可知，試驗組患者發(fā)生腦卒中的概率明顯小于對照組(圖5)。經(jīng)敏感性檢驗，結(jié)論未發(fā)生翻轉(zhuǎn)。

圖5 試驗組與對照組腦卒中發(fā)生率比較的森林圖

2.2.4腎功能衰竭發(fā)生率分析 納入的13篇文獻中7篇文獻報告了腎功能衰竭發(fā)生率情況，各項研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P>0.05)。Meta分析的OR值為0.59，95%CI=0.47～0.73，合并效應(yīng)量P<0.05，試驗組與對照組間存在統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)合森林圖可知，試驗組患者發(fā)生腎功能衰竭的概率明顯小于對照組(圖6)。經(jīng)敏感性檢驗，結(jié)論未發(fā)生翻轉(zhuǎn)。

圖6 試驗組與對照組腎衰竭發(fā)生率比較的森林圖

2.3

使用STATA version 11.0軟件進行Peters檢驗，病死病例組、心肌梗死組、腦卒中組、腎功能衰竭組均P>0.05，提示無明顯發(fā)表偏倚。

3 討 論

本研究Meta分析結(jié)果顯示，對實施On-Pump CABG與Off-Pump CABG的平均年齡70歲以上老年患者總體而言，在1個月內(nèi)的隨訪期內(nèi)，試驗組患者病死率及心肌梗死、腦卒中和腎功能衰竭的發(fā)生率明顯均低于對照組。綜合各項評價指標(biāo)標(biāo)明，Off-Pump CABG在平均年齡70歲以上的患者隨訪1個月內(nèi)的療效優(yōu)于On-Pump CABG。

究其原因，主要為Off-Pump CABG避免了術(shù)中體外循環(huán)造成的肌體損傷，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，從而降低了腦卒中的發(fā)生率；同時也避免了因體外循環(huán)造成的肺水腫和全身炎癥反應(yīng)，從而進一步降低了病死率；另外，平均年齡70歲以上老年患者的身體基礎(chǔ)條件一般較差，體外循環(huán)加重了患者的身體負擔(dān)，也是影響療效的重要因素，特別是短期的臨床療效[21-25]。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，相較于On-Pump CABG，Off-Pump CABG因在操作過程中血制品的使用量較少，從而避免了體外循環(huán)對于機體的損傷，70歲以上患者身體各方面功能均較年輕人差，過多的低溫血制品對身體各大臟器損傷更大，延長其術(shù)后恢復(fù)期[26,27]。這也是Off-Pump CABG在平均年齡70歲以上的患者隨訪1個月內(nèi)的療效優(yōu)于On-Pump CABG的最主要原因。

本研究中納入的文獻異質(zhì)性較小，經(jīng)過敏感性檢驗，所得到的結(jié)論穩(wěn)定性較好，而且納入文獻也未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚的存在。從而保證了最終結(jié)論的可靠性。本研究中納入文獻的特點為：①納入文獻的研究設(shè)計統(tǒng)一；②納入的文獻均被SCI數(shù)據(jù)庫收錄，質(zhì)量較高；③研究大多在歐洲開展，其評價標(biāo)準及發(fā)表期刊的審稿標(biāo)準一致性較高。

本研究Meta分析中納入了13篇文獻，包含了16 966例患者，樣本量較大，結(jié)論的可信度高。本研究遵照了Cochrane手冊的要求，設(shè)計科學(xué)合理，合并分析過程嚴謹，最終結(jié)論為On-Pump CABG與Off-Pump CABG兩種術(shù)式在臨床上的選擇應(yīng)用提供了強有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但本次研究同樣也存在不足：①由于納入文獻的評價標(biāo)準不夠一致，本次Meta分析提取的評價標(biāo)準只有病死率及心肌梗死、腦卒中、腎功能衰竭發(fā)生率這4項，沒有進行兩種術(shù)式其他方面的指標(biāo)比較，從而判斷兩種術(shù)式的優(yōu)劣與否具有一定局限性；②因為國內(nèi)外關(guān)于70歲以上患者開展兩種術(shù)式的研究較少，僅納入了13篇文獻，而且包含的研究僅一項發(fā)生在亞洲，其他多分布在歐美地區(qū)，最終結(jié)論的普遍適用性值得商榷；③盡管未發(fā)現(xiàn)有發(fā)表偏倚，但可能仍有無法排除的潛在發(fā)表偏倚存在。

總之，本次Meta分析所得到的結(jié)論是客觀可信的，可為臨床上對于兩種術(shù)式選擇提供參考依據(jù)。