宋文聯(lián) 單正宜 徐奎帥 付海濤 李淳樸 孫申杰 于騰波 陳進利

(青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 骨科醫(yī)療中心； 2 病理科)

脛骨高位截骨術(HTO)和單髁置換術(UKA)是單間室膝關節(jié)骨性關節(jié)炎有效的手術治療方式，相較于全膝關節(jié)置換，HTO和UKA能夠在最大程度上保留膝關節(jié)的自然運動方式和關節(jié)自身的本體感覺，同時能夠延緩關節(jié)炎進程，緩解關節(jié)炎癥狀。

隱性失血是指圍術期除去術中出血量、術后引流量等顯性失血量之外，機體內丟失的無法直接計量的失血部分。隱性失血作為圍術期失血量的重要組成部分，越來越受到重視，目前臨床上對隱性失血的研究主要集中在膝、髖關節(jié)置換以及骨折等手術[1-3]，HTO和UKA由于手術相對微創(chuàng)，術中失血較少，其隱性失血常被忽視。過多的隱性失血不但會引起貧血、感染等癥狀，還會影響傷口愈合，延長康復時間，甚至會誘發(fā)中老年人群潛在的心臟病變，或加重原有疾病[4],因此對其圍術期隱性失血的情況進行研究很有必要。本研究旨在分析比較脛骨高位截骨術(HTO)和膝關節(jié)單髁置換術(UKA)治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎圍術期患者隱性失血情況，對臨床上兩種手術方式的選擇提供參考。

1 對象與方法

回顧性分析2019年1月—2020年8月青島大學附屬醫(yī)院收治的內側間室膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者157例，按照手術方式的不同分為HTO組68例和UKA組89例。納入標準：①符合膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎，首次行單側HTO或UKA手術治療者；②外側間室及周圍韌帶結構完整者；③膝關節(jié)屈曲攣縮<15°且內翻畸形<15°者；④無血栓病史、出血性疾病及凝血功能障礙者；⑤臨床資料完整者。排除標準：①患有非退行性病變性關節(jié)炎，如創(chuàng)傷性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等者；②合并心、肝、腎功能異常及嚴重骨質疏松者；③有術前出血史及長期抗凝藥服用史者；④慢性出血性疾病及血液系統(tǒng)疾病者；⑤惡性腫瘤者。

所有患者均于術前及術后1～2天行血常規(guī)檢查，記錄血細胞比容；記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量，術前及術后3、6、12個月的膝關節(jié)疼痛視覺模擬評分(VAS)、美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(HSS)、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC)；記錄兩組患者術后1年內并發(fā)癥發(fā)生情況。應用Gross方程[5]計算圍術期總失血量，并進一步計算患者隱性以及顯性失血量。計算方法如下：紅細胞丟失量=術前血容量(PVB)×(術前血細胞比容-術后血細胞比容)，PVB通過NADLER等[6]方法計算。總失血量=紅細胞丟失量/術前血細胞比容。顯性失血量=術中失血量+術后引流量；隱性失血=總失血量-顯性失血量。

2 結 果

2.1

兩組患者年齡、性別、側別、BIM等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2

HTO組患者術中出血量、術后引流量、手術時間顯著高于或長于UKA組(t=1.879～4.120，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中出血量、術后引流量及手術時間比較

2.3

HTO組患者總失血量、隱性失血量均顯著高于UKA組(t=8.582、9.795，P<0.05)，兩組隱性失血占比無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者總失血量、隱性失血量情況比較

2.4

兩組患者術后1年內均未發(fā)生感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。HTO組患者發(fā)生合頁骨折1例，給予患肢制動后合頁愈合，無感覺活動異常。UKA組患者發(fā)生墊片脫位1例，給予更換墊片后膝關節(jié)功能恢復良好。

2.5

重復測量設計的方差分析結果顯示，組別對VAS、HSS、WOMAC均無明顯影響(P>0.05)，而時間、時間與組別(交互作用)對VAS、HSS、WOMAC均具有明顯的影響(F時間=435.52～2 942.11，F(xiàn)時間*組別=3.232～7.642，P<0.05)。單獨效應結果顯示，與術前相比，兩組患者術后3、6、12個月VAS以及WOMAC均低于術前，HSS均高于術前(F=17.25～41.26，P<0.05)；術前、術后3、6、12個月，兩組患者VAS、HSS、WOMAC相比均無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術前及術后3、6、12個月VAS、HSS、WOMAC比較

3 討 論

3.1

長期以來，臨床上評價膝關節(jié)圍術期失血量的指標主要是術中失血量及術后引流量，對圍術期的隱性失血不太關注，尤其對于HTO和UKA這類術中出血量較少的手術，隱性失血更是容易被忽視。本研究表明，HTO組和UKA組患者圍術期均存在較大比例的隱性失血，這與既往文獻報道結果一致[7-8]。術后隱性失血量增多，會引起患者貧血、感染等不良事件的發(fā)生，影響傷口愈合，延長恢復時間[4]。因此，臨床工作中必須重視圍術期患者隱性失血的問題。

3.2

目前關于隱性失血的機制尚未明確，以往的研究認為可能與血液滲入組織間隙、缺血再灌注損傷及溶血有關。ERSKINE等[9]研究發(fā)現(xiàn)，TKA圍術期隱性失血主要是血液滲入周圍組織間隙及關節(jié)腔所致。另有分析認為術中髓腔中脂肪、骨水泥及骨碎屑進入血液循環(huán)會使毛細血管床異常開放，進而導致失血增多[4]。膝關節(jié)手術術中常規(guī)使用止血帶止血，局部缺血造成的缺氧引起體內代謝中間物的聚集，松開止血帶血液再灌注以后，這些中間產物立即與充足的氧自由基反應，將引起細胞多種組分的損傷，這也可能是造成隱性失血的重要原因[10-11]。

3.3

本研究結果顯示，盡管兩組患者隱性失血占比無顯著差異，但HTO組患者總失血量及隱性失血量明顯高于UKA組。HTO通過截骨改變力線，轉移內側間室壓力進而緩解關節(jié)炎的癥狀。由于截骨破壞骨髓腔的完整性，致髓腔出血滲入周圍組織間隙，不僅引起術中出血量及術后引流量增加，長期慢性滲出更會導致隱性失血量進一步增多，故理論上HTO術后總失血量及隱性失血量會更多，這與本研究所得結果相一致。另外，本研究結果還顯示，HTO組患者手術時間長于UKA組，這可能與術中反復透視等操作有關。手術時間長一方面會增加手術創(chuàng)面暴露時間，使術中出血量增加，滲入周圍組織間隙的血液隨之增加[12-13]；另一方面止血帶應用時間的延長也將加重缺血再灌注損傷，增加隱性失血量[14-15]。因此合理控制手術時間對減少隱性失血尤為重要。

年齡和術后抗凝藥物的使用也是隱性失血增加的重要因素。膝關節(jié)退行性變多發(fā)于中老年人，研究表明老年患者更容易發(fā)生隱性失血，這可能與老年人心血管代償、調節(jié)能力差有關[16]。當機體發(fā)生失血時，外周毛細血管無法進行有效擴張，使組織間隙內血液無法回流進入血液循環(huán)，從而導致隱性失血的增加。也有分析認為高齡患者纖溶系統(tǒng)活性降低，血液中凝血物質增多，術中出血凝固于周圍組織間隙，增加隱性失血量[4, 17]。本研究為預防下肢靜脈血栓形成，所有患者術后均使用低分子肝素抗凝治療，但抗凝的同時無疑增加了出血的風險。有研究表明，低分子肝素的使用會顯著增加圍術期隱性失血量[18]。因此術后使用抗凝藥物的同時，需密切關注隱性失血情況，檢測血液指標的變化。

3.4

HTO和UKA均是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效手術方式，尤其是治療單間室骨性關節(jié)炎，兩者都能在最大程度上保留膝關節(jié)本身的結構，保持本體的感知覺及活動度，是保膝治療的重要手術方式。脛骨高位截骨術通過關節(jié)外截骨，轉移下肢力線，重新分配膝關節(jié)內外側間室的負重，達到延緩關節(jié)炎進展、緩解疼痛的目的[19-20]。而單髁置換是將磨損間室置換為人工假體，從而恢復膝關節(jié)功能[21]。盡管兩者的治療理念不同，但均能獲得較好的臨床療效。本研究結果顯示，UKA組患者術后總失血量及隱性失血量均少于HTO組，而兩組患者術后并發(fā)癥及術后3、6、12個月的VAS、HSS、WOMAC均無明顯差異，這提示兩組均能獲得較好的近期臨床療效，也與國內相關研究結果一致[22]，但兩種術式長期療效有待進一步研究。因此，臨床中選擇手術方式時，在考慮臨床療效的同時，還需綜合考慮患者年齡、對失血的耐受程度等個體化因素。

3.5

①本研究納入樣本量較少，有待后期納入更多樣本進一步分析驗證；②術后多次換藥紗布滲出血量忽略不計，可能對隱性失血量有所影響，之后可用稱量等方式進一步精確這部分失血量，將誤差降到最低；③由于患者個體差異，術后康復措施并不完全相同，這可能造成失血量的差異，后期可綜合考慮個體化差異更精確評估患者失血情況；④術中及術后補液量的差異也可能引起失血量差異；⑤本研究所有樣本均來自我院，屬于單中心研究，具有局限性。

綜上所述， HTO組及UKA組患者圍術期中均存在較大比例的隱性失血，在臨床工作中，必須重視隱性失血的存在，合理控制手術時間，關注高齡患者，術后及時評估分析并作出相應處理。UKA在控制失血量方面具備更大優(yōu)勢，但兩種術式早期療效無明顯差異，臨床上應綜合評估患者情況，遵循個體化原則選擇手術方式。