李海峰 戚超 陳進(jìn)利 付海濤 張益 于騰波

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266003)

肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，其肩盂關(guān)節(jié)面比較表淺，并且小于肱骨頭關(guān)節(jié)面，這些特點(diǎn)決定了其是最容易脫位的關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生于青壯年男性，文獻(xiàn)報(bào)道每年肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)病率高達(dá)23.1/100 000[1]。KRAEUTLER等[2]對(duì)運(yùn)動(dòng)員研究發(fā)現(xiàn)，每10萬人次運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)2.04～2.58次肩關(guān)節(jié)脫位。初次脫位可導(dǎo)致軟組織或骨性Bankart損傷，保守治療常致脫位復(fù)發(fā)，反復(fù)脫位則可進(jìn)一步加重肩盂前方骨性缺損。LATARJET手術(shù)通過喙突移位重建肩盂前方骨性解剖結(jié)構(gòu)，能夠恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定并減少再脫位的發(fā)生[3-4]。有研究建議對(duì)肩盂缺損面積≥25%及具有多發(fā)危險(xiǎn)因素的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，行LATARJET手術(shù)修復(fù)肩盂缺損[5-6]。2016年1月—2019年12月，我科采用切開LATARJET手術(shù)治療伴重度肩盂缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者29例，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1

因復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位在我科進(jìn)行切開LA-TARJET手術(shù)治療的患者29例，其中男26例，女3例；年齡18～38歲。患者術(shù)前肩盂三維CT重建測(cè)量[7]肩盂骨缺損面積均≥25%(圖1a)，患者術(shù)前Walch Duplay評(píng)分為(39.7±7.1)分，ASES評(píng)分為(78.7±8.1)分，Rowe評(píng)分為(65.1±9.8)分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估：前屈上舉為157.6°±8.4°，體側(cè)外旋為59.4°±5.1°，外展90°外旋為86.5°±4.2°。排除肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)的患者和同時(shí)伴有肩袖損傷、HAGL損傷等其他損傷者。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(QYFYWZL26626)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2

患者仰臥位，采用胸三角肌入路，充分顯露喙突內(nèi)外側(cè)及基底部，在喙突基底部轉(zhuǎn)向的位置，用2.0克氏針鉆2～3個(gè)平行的孔，沿鉆孔用彎骨刀截?cái)噜雇?，將喙突下表面打磨至表面滲血；將6 mm前交叉韌帶股骨側(cè)偏心定位器的偏心部分置于喙突外側(cè)面，垂直于喙突用2.5 mm的克氏針在喙突上鉆兩個(gè)骨孔，兩孔之間留有5 mm左右的間隙。然后暴露并劈開肩胛下肌，顯露前方的關(guān)節(jié)囊及肩盂，在盂肱關(guān)節(jié)間隙稍內(nèi)側(cè)縱行切開關(guān)節(jié)囊，顯露肩盂前側(cè)，用骨膜剝離器剝離肩盂前側(cè)3：00～5：00方向(右肩)殘存的軟組織，顯露并處理骨床至表面滲血。

喙突移植骨塊鉆孔處分別置入一枚2.0 mm的克氏針，將兩把6 mm前交叉韌帶股骨側(cè)偏心定位器中心孔分別插入克氏針，其尖端偏心部分置于肩盂關(guān)節(jié)面。利用定位器下壓并調(diào)整喙突骨塊位置，將其置于肩胛骨及肩盂前側(cè)3：00～5：00位置，并將其下表面壓向肩盂骨床處，使移植骨塊與骨床貼合。將兩枚克氏針鉆透至肩胛骨后側(cè)皮質(zhì)固定喙突骨塊，擰入3.5 mm半螺紋空心螺釘固定。然后在肩盂處置入錨釘修復(fù)前方關(guān)節(jié)囊盂唇韌帶復(fù)合體。放置引流管并逐層縫合傷口后結(jié)束手術(shù)。

1.3

術(shù)后使用三角巾或吊帶制動(dòng)3周，3周后進(jìn)行患肢被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，6周后開始全范圍主被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，3月后開始抗阻等功能鍛煉；6月后恢復(fù)對(duì)抗性體育運(yùn)動(dòng)或過頭位運(yùn)動(dòng)。

1.4

術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)行肩關(guān)節(jié)CT檢查評(píng)估喙突移植骨塊位置及愈合情況，根據(jù)朱以明等[8]的方法對(duì)喙突移植骨塊吸收情況進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后末次隨訪時(shí)記錄患者Walch Duplay評(píng)分、ASES評(píng)分、Rowe評(píng)分和肩關(guān)節(jié)前屈上舉、體側(cè)外旋及外展90°外旋的活動(dòng)度。

2 結(jié) 果

本組29例患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(83±14)min(66～128 min)，無血管神經(jīng)并發(fā)癥，傷口均一期愈合，術(shù)后隨訪(26.8±6.4)個(gè)月，術(shù)后均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)再脫位。術(shù)后即刻行肩關(guān)節(jié)CT檢查顯示，喙突移植骨塊位置良好，與肩盂關(guān)節(jié)面平齊，位于肩盂前下方3：00～5：00位置(圖1b～c)。末次隨訪時(shí)CT檢查顯示，喙突移植骨塊愈合良好(圖1d)，其中0級(jí)9例，Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)6例。末次隨訪時(shí)CT顯示2例患者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，從0級(jí)進(jìn)展為1級(jí)。

a：術(shù)前CT三維重建肩盂enface圖像，肩盂缺損面積大小≥25%；b:術(shù)后即刻CT三維重建顯示喙突移植骨塊固定于肩盂前方3：00～5：00位置；c:術(shù)后即刻CT平掃顯示喙突移植骨塊位置及固定良好；d:術(shù)后29個(gè)月末次隨訪時(shí)CT平掃示骨塊位置及愈合良好，喙突移植骨塊部分吸收，螺釘釘帽部分突出于喙突移植骨塊外，分型為Ⅰ型

末次隨訪時(shí)，患者Walch Duplay評(píng)分、ASES評(píng)分、Rowe評(píng)分分別為(94.3±2.5)、(93.4±2.9)、(93.9±3.1)分，較術(shù)前均具有明顯提高(t=11.05～39.27，P<0.01)；肩關(guān)節(jié)前屈上舉、體側(cè)外旋及外展90°外旋的活動(dòng)度分別為170.7°±3.1°、57.5°±3.7°、80.2°±2.9°，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.92～11.90，P<0.05)。末次隨訪時(shí)所有患者均恢復(fù)正常生活，21例恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平。

3 討 論

約80%外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位會(huì)導(dǎo)致軟組織或骨性Bankart損傷，多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)初次脫位后選擇保守治療，由于骨性或軟組織損傷未得到修復(fù)，常致肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)[9]。ROBINSON等[10]報(bào)道，初次創(chuàng)傷性前脫位經(jīng)保守治療的小于25歲的男性患者中，2年內(nèi)運(yùn)動(dòng)員和非運(yùn)動(dòng)員的再脫位率分別為77%和81%，5年內(nèi)兩組再脫位率約85%。復(fù)發(fā)性脫位后關(guān)節(jié)盂前下方骨折或骨性缺損發(fā)生率可高達(dá)90%[3,7]。在肩盂骨缺損小于20%的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者當(dāng)中，切開LATARJET手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)相比較，術(shù)后再脫位率顯著降低[11]。VERWEIJ等[6]對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)Bankart修復(fù)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因進(jìn)行了分析，建議對(duì)存在高危再脫位因素的患者行切開LATARJET手術(shù)。也有研究建議對(duì)患者肩盂缺損面積超過25%、較大Hill-Sachs損傷者等應(yīng)進(jìn)行LATARJET手術(shù)治療[3,12-13]。

1954年法國(guó)醫(yī)師LATARJET首先采用喙突截骨移位手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位。LATARJET手術(shù)通過喙突移位重建肩盂前方骨性結(jié)構(gòu)，能夠使患者重新獲得肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，減少再脫位發(fā)生率[3-4]。HURLEY等[14]對(duì)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)和切開LATARJET手術(shù)進(jìn)行了對(duì)比研究，切開LATARJET手術(shù)術(shù)后再脫位發(fā)生率僅為1.6%，而關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)后再脫位發(fā)生率為16.1%。LABOUTE等[15]研究發(fā)現(xiàn)，切開LATARJET手術(shù)比關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)的再脫位發(fā)生率更低，患者能更早且更好地重返運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。

雖然關(guān)節(jié)鏡下LATARJET手術(shù)能夠取得比較好的療效[3,16]。但關(guān)節(jié)鏡下LATARJET手術(shù)也存在學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、需要專用工具、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、螺釘位置不準(zhǔn)確等不利因素，而切開LATARJET手術(shù)則能獲得更好的骨塊移植位置及螺釘固定方向[17-18]。本研究采用切開LATARJET手術(shù)治療伴有重度肩盂缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，ASES評(píng)分、Walch Duplay評(píng)分及Rowe評(píng)分較術(shù)前明顯提高。本研究中患者平均手術(shù)時(shí)間低于相關(guān)研究報(bào)道的關(guān)節(jié)鏡下LATARJET手術(shù)的時(shí)間[19-20]。

LATARJET手術(shù)術(shù)后發(fā)生盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是術(shù)后功能恢復(fù)不良的主要原因之一，術(shù)后20年骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高達(dá)20%，其主要危險(xiǎn)因素是喙突移植骨塊固定位置偏外[21]。喙突水平部中點(diǎn)寬約(14.68±1.95)mm，截骨修整后的喙突骨塊較正常解剖測(cè)量略小。因此本研究選擇偏心距為6 mm的前交叉韌帶股骨側(cè)偏心定位器，將偏心部分置于喙突移植骨塊邊緣，打入導(dǎo)針，然后通過導(dǎo)針孔對(duì)喙突骨塊行螺釘固定，既保證了螺釘固定位置基本位于喙突的中央，同時(shí)偏心定位器的尖端緊貼肩盂關(guān)節(jié)面放置，又使喙突移植骨塊不會(huì)向外側(cè)凸起；喙突移植骨塊固定后，再進(jìn)行前下關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，使喙突移植骨塊位于關(guān)節(jié)囊外，避免了肱骨頭和移植骨塊的直接接觸，這些因素都降低了骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。本研究的隨訪結(jié)果顯示，只有2例患者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，從0級(jí)進(jìn)展為1級(jí)，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生比例為6.9%，顯著低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的12%～34%的發(fā)生比例[22-23]，我們認(rèn)為這首先得益于我們手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，還可能與我們隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

LATARJET手術(shù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能受限的原因主要是外旋丟失。在本研究中，體側(cè)外旋角度丟失約1.9°，外展90°外旋角度丟失約6.3°，雖然存在不同程度的外旋丟失情況，但本組患者臨床功能恢復(fù)良好。趙立連等[24]認(rèn)為小于10°的外旋丟失對(duì)患者功能及主觀感受沒有明顯影響。本研究的不足之處是沒有設(shè)立對(duì)照組；二是隨訪時(shí)間較短，需要對(duì)患者功能恢復(fù)及喙突移植骨塊愈合情況進(jìn)行長(zhǎng)期評(píng)估；此外鑒于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，在熟練掌握切開LATARJET后需嘗試開展鏡下手術(shù)。

綜上所述，LATARJET手術(shù)加關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)治療伴重度肩盂缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，能重建肩盂解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定，術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，早期療效滿意，值得在臨床上推廣應(yīng)用。