王豐坤 林文蔚 楊國棟 于騰波 張英澤，2

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266100； 2 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心)

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)患者日趨增多，65歲以上老年人的KOA患病率可達(dá)85%[1]，以內(nèi)側(cè)間室KOA最為常見，其中保守治療無效的患者多考慮手術(shù)治療。受中國傳統(tǒng)思想的影響，膝關(guān)節(jié)置換等手術(shù)對(duì)于部分患者難以接受，特別是高齡患者合并癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，患者往往對(duì)于“大手術(shù)”具有恐懼心理[2]，拒絕手術(shù)，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腓骨近端截骨術(shù)(PFO)具有“創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、技術(shù)難度低”等諸多優(yōu)勢[3-7]，近年來被眾多外科醫(yī)生所推崇。張英澤等[8]提出“不均勻沉降理論”，將PFO應(yīng)用于臨床，給KOA患者提供了一種新的選擇。本研究旨在探討PFO對(duì)高齡、晚期KOA患者的療效及患者術(shù)后滿意度、并發(fā)癥發(fā)生情況等，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1

2019年7月—2020年8月于我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科擬行PFO的高齡、晚期KOA患者共50例(72膝)，其中男19例，女31例；年齡 75～84歲，平均年齡(79.2±2.6)歲。40例患者合并有其他臟器疾病，其中合并心血管系統(tǒng)疾病26例，呼吸系統(tǒng)疾病18例，腎功能不全5例，肝功能不全7例，糖尿病22例，腦血管后遺癥3例。只伴有1種合并癥者14例，同時(shí)伴有2種合并癥者12例，伴有3種及以上合并癥者13例。術(shù)前患者根據(jù)K-L影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，Ⅲ級(jí)患者40膝，Ⅳ級(jí)患者32膝?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①以內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹鞯腒OA者；②測量下肢力線，患肢存在膝內(nèi)翻畸形，X線檢查示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄者；③K-L影像學(xué)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；④保守治療3個(gè)月以上無效者。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①外側(cè)間室病變嚴(yán)重者；②存在膝外翻畸形者；③患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；④髕股關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重者。

1.2

在腓骨頭下方四橫指處用一根黃針頭進(jìn)行腓骨干定位，縱行切開腓骨外側(cè)皮膚，長度約為3 cm，剝開淺筋膜及腓骨長肌、比目魚肌肌肉間隙，暴露腓骨(圖1A)；使用電鋸片進(jìn)行腓骨截骨，截除骨段長度約1.5 cm(圖1B)；明膠海綿止血，碘附、大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口，逐層縫合，清潔輔料包扎，下肢彈力繃帶加壓包扎。

A：從腓骨長肌、比目魚肌肌肉間隙暴露腓骨，利用拉鉤保護(hù)腓骨周圍血管神經(jīng)；B：截除的腓骨骨段

1.3

患者術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛，術(shù)后第1天即可嘗試下地負(fù)重行走，并進(jìn)行踝泵訓(xùn)練及股四頭肌收縮練習(xí)，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織力量。待患者生命體征平穩(wěn)、切口愈合良好、無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)后，出院行院外康復(fù)并進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間(1.5±0.5)年。

1.4

記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)日常活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。所有患者均于術(shù)前和隨訪時(shí)行全下肢負(fù)重位X線、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，測量并且記錄患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙寬度(JSW)、髖-膝-踝角(HKAA)及腓骨高度(FH)(圖2)。記錄患者術(shù)前和術(shù)后1年的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)、膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS)(臨床)及KSS(功能)。術(shù)前采用New KSS[9]對(duì)患者緩解疼痛、恢復(fù)日常功能、參與娛樂活動(dòng)3項(xiàng)進(jìn)行期望值評(píng)估，每項(xiàng)總分為5分，評(píng)分越高表示期望值越高；對(duì)于期望值為4～5分的患者，于術(shù)后1年詢問患者的期望實(shí)現(xiàn)情況，期望實(shí)現(xiàn)率為術(shù)后1年實(shí)現(xiàn)期望的人數(shù)/期望值4～5分患者總?cè)藬?shù)；術(shù)后1年采用New KSS評(píng)估手術(shù)滿意度，共設(shè)有5個(gè)問題(0～40分)，每個(gè)問題有5個(gè)選項(xiàng)，分別為非常不滿意，0分；不滿意，2分；中立，4分；滿意，6分；非常滿意，8分。并計(jì)算總體滿意度評(píng)分，總體滿意度評(píng)分≥20分的患者被認(rèn)為對(duì)于手術(shù)效果滿意，反之則為不滿意。

A：JSW指脛骨邊緣至股骨邊緣之間垂直線的最小距離；B：FH指腓骨頭尖到外側(cè)脛骨平臺(tái)邊緣的垂直距離

1.5

2 結(jié) 果

2.1

納入患者術(shù)前和術(shù)后1年FH、HKAA、JSW比較差異均具有顯著性(t=-7.6～-5.6，P<0.01)。見表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后1年影像學(xué)指標(biāo)比較

2.2

術(shù)后大部分患者于腫脹消退后患肢疼痛得到明顯緩解，屈伸活動(dòng)度得到部分改善。術(shù)前及術(shù)后1年患者的HSS、KSS(臨床)、KSS(功能)、VAS評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.4～22.5，P<0.01)。見表2。

表2 患者術(shù)前和術(shù)后1年HSS、KSS、VAS比較

2.3

納入患者平均手術(shù)時(shí)間為(23.6±7.9)min，平均住院時(shí)間為(3.9±1.2)d，恢復(fù)日?；顒?dòng)的時(shí)間為(12.3±8.4)d。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中1例患者出現(xiàn)淺表感染，經(jīng)局部清創(chuàng)，抗炎1周后切口愈合良好；1例患者出現(xiàn)腓淺神經(jīng)損傷，口服甲鈷胺1個(gè)月后神經(jīng)癥狀消失；1例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不適感，考慮為截骨后力線重新分布導(dǎo)致，患者經(jīng)肌肉力量訓(xùn)練后癥狀減輕。

2.4

納入患者對(duì)于術(shù)后緩解疼痛的期望評(píng)分平均為4.8±0.4，恢復(fù)日常功能的期望評(píng)分為4.7±0.3，參與娛樂活動(dòng)的期望評(píng)分為2.6±0.9。術(shù)后1年患者緩解疼痛、恢復(fù)日常功能和參與娛樂活動(dòng)的期望實(shí)現(xiàn)率分別為97.3%、90.0%和60.0%。患者術(shù)后1年滿意度評(píng)分為32.1±7.3，總體滿意度為90%。

3 討 論

KOA是中老年人常見的慢性退行性疾病，隨著人口老齡化和人類平均壽命的延長，KOA的發(fā)病率呈上升的趨勢，該病隨病情發(fā)展可致殘，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。調(diào)查顯示，我國65歲以上老年人KOA的發(fā)病率約高達(dá)85%[1]。目前國內(nèi)外臨床治療KOA的手術(shù)方法主要包括全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)、膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(UKA)以及脛骨高位截骨術(shù)(HTO)等[10-11]，通過手術(shù)患者均能達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)功能的目的，但受中國傳統(tǒng)思想影響及患者經(jīng)濟(jì)能力的限制，并不是所有的患者均能接受。另外，部分晚期KOA患者因高齡或合并心腦血管疾病等因素使TKA、UKA、HTO等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，部分患者無法耐受。因此本研究嘗試對(duì)高齡、晚期KOA患者行PFO治療，臨床效果良好。

3.1

本研究結(jié)果顯示，高齡、晚期KOA患者PFO術(shù)后HKAA、JSW及FH均增加，該結(jié)果提示對(duì)于高齡、晚期的KOA患者，PFO可以部分糾正患者的內(nèi)翻畸形，使關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增加，與之前的研究結(jié)果一致[6,12-13]。原因可能與術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的再平衡有關(guān)，術(shù)后股二頭肌、外側(cè)副韌帶等產(chǎn)生的向上的張力與比目魚肌、趾長伸肌、腓骨長肌等肌肉產(chǎn)生的向下的拉力相對(duì)抗，再平衡的結(jié)果是腓骨近端向下外移位[14]。本研究中PFO術(shù)后FH增加且近端腓骨外翻也證實(shí)了上述推測。近端腓骨下移必將使外側(cè)副韌帶產(chǎn)生更強(qiáng)的張力，并把張力傳遞至股骨外側(cè)髁，使負(fù)重區(qū)向外側(cè)轉(zhuǎn)移，可部分糾正膝內(nèi)翻畸形，減輕疼痛[5,13,15]。同時(shí)，PFO術(shù)后去除了外側(cè)腓骨的支撐作用，延緩了KOA的進(jìn)一步發(fā)展[15-17]。

3.2

本研究納入的患者年齡均大于75歲，且80%伴有一種及以上的合并癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，但本研究中所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)心腦血管系統(tǒng)意外事件等嚴(yán)重并發(fā)癥；3例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)過對(duì)癥治療后癥狀均得以改善。由此可見PFO是一種安全的手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快是其最大的優(yōu)勢[18-20]。較短的手術(shù)時(shí)間減少了術(shù)中患者出現(xiàn)心腦血管意外以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的概率，患者術(shù)后的第2天即可嘗試下地負(fù)重行走，無需臥床，從而降低了深靜脈血栓以及呼吸系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3

滿意度的影響因素除了與患者疼痛緩解、功能恢復(fù)有關(guān)外，還包括術(shù)前期望、患者年齡、性別、慢性疾病、手術(shù)費(fèi)用等[21]。目前TKA是KOA終末期患者的首選治療方案，但是仍有10%～34%的患者對(duì)于手術(shù)效果并不是非常滿意[22]。因此本研究采用New KSS 滿意度評(píng)分對(duì)患者的術(shù)后滿意度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，患者的總體滿意度為90.0%。本研究認(rèn)為： ① “低風(fēng)險(xiǎn)、高回報(bào)”這一特點(diǎn)是PFO術(shù)后患者滿意度評(píng)分比較高的原因。相比較于傳統(tǒng)的TKA、UKA或HTO，PFO創(chuàng)傷小、見效快，費(fèi)用低廉，且患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間短，幾乎不影響患者術(shù)后正?；顒?dòng)[23]。②術(shù)前期望是影響患者滿意度的關(guān)鍵因素。高齡、晚期的KOA患者術(shù)前對(duì)于參與娛樂活動(dòng)的期望較低，沒有較高的功能要求，而且大部分高齡患者伴有高血壓、冠心病等并發(fā)癥，僅要求能夠達(dá)到緩解疼痛、維持日常生活所需即可。所以，對(duì)于這類沒有較高功能要求的高齡、晚期的KOA患者，PFO術(shù)后可以使其達(dá)到較高的滿意度。

綜上所述，對(duì)于高齡、晚期的KOA患者，PFO是一種安全高效的手術(shù)方式，術(shù)后早期即可達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)功能的效果，患者接受度高，往往能獲得較高的滿意度。但由于本研究樣本量較小，患者隨訪時(shí)間短，后續(xù)應(yīng)加大樣本量進(jìn)行研究。