韋仲梅

（平南縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 平南，537300）

腦卒中為中老年人常見病、多發(fā)病，同時也是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一，致殘率可達到70.00%以上。腦卒中為急性起病，發(fā)生緣由為腦局部出現(xiàn)血液循環(huán)障礙所致的神經(jīng)功能缺損綜合征[1]?，F(xiàn)階段，臨床對該疾病治療并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)代康復(fù)治療手段得到了臨床醫(yī)師、患者的一致好評，但也存在一定的局限性，例如對于功能嚴(yán)重障礙者。腦功能重組為恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的功能的重要依據(jù)，中醫(yī)針刺可有效縮小梗死體積，將缺血性病理損害程度，同時通過對神經(jīng)肽、地質(zhì)等方面的調(diào)節(jié)，對腦功能形成保護[2-3]。為此，本文圍繞針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療急性腦卒中的進展展開以下綜述，以期為臨床急性腦卒中的治療提供有效資料，內(nèi)容如下。

1 針刺治療急性腦卒中的優(yōu)越性

1.1 對腦部供血、微循環(huán)進行改善 急性腦卒中患者血液存在濃稠性、聚集性以及血流速度緩慢等特點，整體處于低灌注狀態(tài)，不利于代償、側(cè)支循環(huán)的有效建立。而針刺可對血液高黏狀態(tài)進行改變，將血小板、紅細胞的聚集力、黏滯性降低，加快血管修復(fù)、再生速度，令腦血流量增加[4]。盧英等[5]研究中，78例急性腦卒中分為兩組，對照組（常規(guī)藥物治療）與試驗組（常規(guī)藥物+針刺治療），結(jié)果顯示，治療后，試驗組血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)（紅細胞變形率、血黏度等），得到了顯著改善，進一步加快了腦神經(jīng)功能的恢復(fù)速度。屈彥等[6]研究中，使用雙側(cè)頸總動脈栓塞建立SPrague-Dawley大鼠腦卒中模型，分別給予不同頻率的電針治療，即2Hz、15Hz,穴位為足三里，之后對血流的改變進行監(jiān)測，結(jié)果顯示，不同頻率下，兩組腦血流量均有所增加，由此提示，對足三里穴位進行針刺，可有效將缺血區(qū)腦組織血流量進行提高。

1.2 改變病理形態(tài)學(xué) 針刺可將腦梗死體積縮小，令缺血性病理損害程度減輕。楊余華等[7]研究中，采用改良的開顱熱凝法，在閉塞大腦中建立永久性局灶性腦缺血Sprague-Dawley大鼠模型，術(shù)后對百會、大椎等穴位進行針刺，并取腦組織行H-E染色，以便對病理改變進行觀測。顯微鏡觀察顯示缺血組織神經(jīng)元細胞核發(fā)生變形，核內(nèi)易染色質(zhì)增多、電子密度增高，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失；同時，細胞器出現(xiàn)減少或變形，結(jié)構(gòu)不清晰；以及，線粒體呈現(xiàn)氣球樣腫脹，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)幾乎部件；質(zhì)膜結(jié)構(gòu)不清晰或消失產(chǎn)生斷裂；但應(yīng)用電針治療后上述病理形態(tài)發(fā)生改善，且大部分神經(jīng)元結(jié)構(gòu)、細胞器完整。

1.3 將神經(jīng)可塑性增強，對細胞凋亡抑制 Eph/Ephrin屬于目前已知具有最多成員的蛋白酪氨酸激酶家屬，Eph為家族中的受體，Ephein為Eph的配體，此家族多數(shù)成員會在神經(jīng)系統(tǒng)中以獨特的重疊模式進行表達。Eph/Ephrin在胚胎發(fā)生過程中，可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中占據(jù)較高表達形成，而成熟后會趨于逐漸下降狀態(tài)[8]。而Ephrin-A5在腦梗死后的表達變化會與神經(jīng)可塑性產(chǎn)生密切關(guān)聯(lián)，羅琴等[9]研究中，選取雄性Sprague-Dawley大鼠69只，將其分為3組，即假手術(shù)組、模型組以及電針治療組。模型組與電針治療組中的大鼠采用熱凝法，在大鼠大腦中行局灶性腦缺血模型，并在腦缺血的1周、2周以及第4周對各組大鼠腦缺血區(qū)皮質(zhì)椎體神經(jīng)元樹突棘密度與Ephrin-A5表達的變化情況進行觀察。結(jié)果顯示，電針組在治療第1周時樹突棘密度處于明顯升高狀態(tài)，并持續(xù)至治療的第4周；同時第一周Ephrin-A5明顯處于升高狀態(tài)，但隨后發(fā)生下降，并在第四周時下降至最低。研究者認為電針治療可加快腦梗死大鼠神經(jīng)功能的恢復(fù)速度，最終的機制可能在于可對Ephrin-A5的表達進行調(diào)節(jié)，且對樹棘突的可促性存在顯著促進作用。現(xiàn)階段，針刺的腦保護作用機制仍是需繼續(xù)深入探索的課題，且針刺結(jié)合其他治療對急性腦卒中的作用機制也在臨床研究的課題中，例如電針結(jié)合經(jīng)顱磁刺激促進p-CREB表達等。

2 康復(fù)訓(xùn)練治療

2.1 降低并發(fā)癥發(fā)生率 臥床休息是保障腦卒中過渡危險期的必要措施，但長期臥床同時也是導(dǎo)致患者功能障礙家中的重要因素，可加重殘疾程度，嚴(yán)重時其后果高于腦卒中影響，以及涉及多個器官、系統(tǒng)的功能障礙[10]。康復(fù)訓(xùn)練是通過被動、主動運動、呼吸體操、變換體位、增加感覺刺激等方式，防止或減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等方面的功能障礙，以及皮膚其他依附組織的壓瘡與萎縮。

2.2 促進腦功能的重組 腦功能重組是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)的重要依據(jù)，疾病主要發(fā)生于大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下的組織結(jié)構(gòu)。自然條件下發(fā)生的大腦皮質(zhì)功能可重組的能力是有效，而將患者功能恢復(fù)的程度提高，令患者可適應(yīng)環(huán)境，且自我獨立生活，功能訓(xùn)練可占據(jù)重要作用[11]。腦損傷后的數(shù)分鐘至數(shù)月的這段時間內(nèi)，腦及其他區(qū)域皆會發(fā)生很多變化，例如解除中樞抑制功能；噶癌變神經(jīng)細胞膜的興奮性；突觸新連接的形成以及活動依賴突觸的改變等，這種突然的可塑性變化，以及突觸連接的暴露會通過腦地形圖的變化快速反應(yīng)。臨床在應(yīng)用成年猴的實驗中得出，腦地形圖可對腦損傷后的第五天顯示，且應(yīng)用手訓(xùn)練對未受損周圍的運動皮質(zhì)。初級身體感覺皮質(zhì)進行激活刺激后，其功能重組可與感覺運動功能的恢復(fù)形成同步節(jié)奏。康復(fù)訓(xùn)練治療是通過對生活、工作所需技能的重新學(xué)習(xí)，練習(xí)在接受刺激的過程中及時作出反應(yīng)，以便對環(huán)境的過程進行適應(yīng)。在功能訓(xùn)練恢復(fù)的過程中，潛在突觸的啟用、側(cè)支長芽新形成突觸的利用為非常重要的因素，但潛在突觸原本無效，只在中樞神經(jīng)損傷后才有效，且需大量功能訓(xùn)練將其激活[12]。因此，臨床學(xué)者曾建議在行康復(fù)訓(xùn)練的過程中可聯(lián)合其他方式加快神經(jīng)功能的恢復(fù)。

3 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療

現(xiàn)階段，針刺與康復(fù)訓(xùn)練治療的結(jié)合已成為腦卒中康復(fù)治療的重要發(fā)展方向之一，且現(xiàn)在仍在研究階段，但在以往研究中顯示出了多方優(yōu)越性[13]。同時，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中時，會按照腦卒中恢復(fù)分期采取不同針刺方式。

范子言等[14]研究中，依據(jù)現(xiàn)代康復(fù)理論的分期治療原則，采用分期整體針刺療法對腦卒中偏癱進行治療。在BrunnstromⅠ～Ⅱ期中，針刺采取頭針、針刺，健側(cè)、偏癱側(cè)相配以及重用脊背穴原則，目的在于不斷向大腦輸入運動、感覺信息，并利用聯(lián)合反應(yīng)、協(xié)同運動等誘導(dǎo)肢體可自我主動運動，加快大腦細胞功能重組的速度，以及實現(xiàn)調(diào)控地位中樞的目的；在BrunnstromⅢ～Ⅳ期，以抑制痙攣為目的，采用陰陽經(jīng)相配、重用拮抗肌上腧穴的原則進行針刺，目的在于對陰陽進行調(diào)和，對肌肉痙攣關(guān)鍵點有效抑制，利用異化、抑制方式對痙攣進行緩解，進一步對肌肉運動進行協(xié)調(diào)；在BrunnstromⅤ～Ⅵ期，進入改善期，可將針刺次數(shù)降低，同時加強功能鍛煉，此時針刺以辨證取穴與去騙側(cè)側(cè)肢體陽明經(jīng)穴為主，目的在于對偏癱肢體的氣血疏通，加快正常運動模式建立的速度。每個時期的針刺治療會聯(lián)合相應(yīng)功能訓(xùn)練，本次研究指出分期整體針刺傳統(tǒng)針刺可對腦卒中偏癱患者的肢體功能狀態(tài)更好改善。

何昕等[15]研究中，將62例急性腦卒中偏癱患者采取投擲法分為對照組（常規(guī)藥物治療）與試驗組（針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療），分別在患者的不同時期采用不同針刺方案，而對照組選擇使用康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，試驗組的治療療效、改良Barthel、Fugl-Meyer評分均高于對照組，由此提示，在患者恢復(fù)期間應(yīng)用針刺聯(lián)合康復(fù)治療在急性腦卒中偏癱患者中效果顯著，且可有效提高患者日常生活能力。

4 總結(jié)

針刺為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，據(jù)資料統(tǒng)計，40%以上的腦卒中患者在康復(fù)治療階段均會選擇針刺。但現(xiàn)階段，針刺治療急性腦卒中的有效率仍存繼續(xù)驗證。此外，康復(fù)訓(xùn)練治療雖已得到國際認可，但各類方法、技術(shù)、應(yīng)用皆在探索認證階段。而對于兩種的結(jié)合，臨床仍尋探究，旨在如何選擇最為合理的理論、實踐精華將兩者聯(lián)合的效果發(fā)揮至最大，以便為患者提供更有效治療。