李迺龍

（東興市人民醫(yī)院骨科，廣西 東興，538100）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種最為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)相關(guān)疾病，以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的骨骼肌肉系統(tǒng)疾患，該種疾病多見(jiàn)于中老年人群，是工業(yè)化國(guó)家人群身體殘疾與生活質(zhì)量的損傷主要原因[1]。KOA癥狀多表現(xiàn)出膝蓋紅腫痛、上下樓時(shí)痛、坐立起行時(shí)膝部感酸痛不適等，嚴(yán)重時(shí)可影響到患者生活質(zhì)量。同時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)積液、彈響、腫脹等，影響整個(gè)關(guān)節(jié)，包含軟骨下骨、軟骨韌帶、滑膜關(guān)節(jié)囊等，若未及時(shí)進(jìn)行治療引起關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致患者殘疾[2]。臨床中患者可出現(xiàn)各種癥狀與體征，包含休息與活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，夜間疼痛則更為明顯，關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少等，X線(xiàn)上表現(xiàn)為骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)畸形硬化骨擴(kuò)大與關(guān)節(jié)間隙變窄等關(guān)節(jié)退行性病變表現(xiàn)。目前針對(duì)該病尚無(wú)根治方式，主要經(jīng)藥物治療、非藥物治療和改善關(guān)節(jié)功能治療作用[3]。手術(shù)治療該病的方式包含關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、截骨術(shù)、單踝置換術(shù)等，其中，關(guān)節(jié)鏡治療成為目前KOA診斷與治療最為重要的方式，另外，是治療KOA最終選擇，并且均也形成共識(shí)，而其他相關(guān)手術(shù)方式在治療KOA仍然存在一定爭(zhēng)議[4]?，F(xiàn)就KOA外科手術(shù)治療進(jìn)行綜述。

1.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)在1960最先由Wantanabe、Takeda等人提出，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡成為治療膝關(guān)節(jié)重要方式。近年來(lái)，微骨折技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡治療技術(shù)以簡(jiǎn)便易行、并發(fā)癥少、治療成本低等優(yōu)勢(shì)常作為首選方案治療[5]。主要在關(guān)節(jié)鏡指導(dǎo)下對(duì)患者關(guān)節(jié)清理，具體實(shí)施游離體與半月板的修整，清除或是打磨骨刺與關(guān)節(jié)病變，減少關(guān)節(jié)疼痛程度，促使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，進(jìn)而獲得極為理想的治療效果。楊小文[6]研究中，針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分別給予關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，患者疼痛程度得到有效減輕，并且膝關(guān)節(jié)功能有效得到恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)了更高的治療優(yōu)良率。并由研究顯示[7]，關(guān)節(jié)鏡清理灌洗術(shù)能夠使50～80%病情得到明顯緩解，其臨床療效維持時(shí)間在1～5年。顧建欽[8]研究中針對(duì)82例KOA患者使用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理加灌洗治療，術(shù)后給予彈力繃帶、抗炎和患肢抬高以及早期功能鍛煉等治療，結(jié)果表示，術(shù)后患者Lysholm評(píng)分較術(shù)前顯著改善，并且認(rèn)為其最大優(yōu)勢(shì)在于能夠以較低的成本緩解疼痛，延遲與避免膝關(guān)節(jié)置換的作用，但對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重破壞、年齡大、軟骨退變程度嚴(yán)重的患者療效不大。故只適用于早期KOA患者。

2.截骨術(shù)

2.1 脛骨高位截骨術(shù)（HOT） 該手術(shù)機(jī)制是對(duì)膝關(guān)節(jié)力線(xiàn)予以糾正，減輕受累間室受到的負(fù)荷，進(jìn)而達(dá)到緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、延緩病程的目的。HOT在臨床中得到幾十年的實(shí)踐證實(shí)，無(wú)論是短期還是長(zhǎng)期其療效均得到認(rèn)可。有關(guān)研究表明[9]，其可作為關(guān)節(jié)置換術(shù)治療KOA替代手術(shù)，并且安全性高，但在力線(xiàn)糾正中如何選取有效接骨方式存在一定爭(zhēng)議。其中，閉合式脛骨高位截骨術(shù)（CW-HTO）需將部分腓骨截除，對(duì)近端脛腓骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可造成影響，同時(shí)相鄰血管也具有較大損傷，還可破壞脛骨正常解剖外形，造成其下肢縮短，故絕大多數(shù)醫(yī)師以開(kāi)放式脛骨高位截骨術(shù)（OW-HTO）[10]。而OW-HTO愈合率低，術(shù)后要接受長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)重，同時(shí)還可導(dǎo)致其他并發(fā)癥發(fā)生，從而導(dǎo)致部分學(xué)者支持使用AW-HTO。無(wú)論是以上哪種術(shù)式，其療效均得到證實(shí)，且有關(guān)研究指出[11]，CW-HTO和OW-HTO療效并無(wú)顯著差異，所以，截骨術(shù)式的選取仍需依據(jù)患者具體情況展開(kāi)。

2.2 腓骨截?cái)嘈g(shù) 腓骨截?cái)嘈g(shù)作為一種新興的KOA治療術(shù)，有關(guān)研究表明[12]，膝關(guān)節(jié)軟組織是決定膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定與力線(xiàn)改變的主要原因，但不均勻沉降理論的提出改變了這一認(rèn)知。其主要認(rèn)為，膝內(nèi)翻畸形與膝關(guān)節(jié)力線(xiàn)改變是因在腓骨支撐下，骨質(zhì)疏松脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)受力不均勻，進(jìn)而導(dǎo)致不均勻沉降的發(fā)生。腓骨截?cái)嘈g(shù)主要優(yōu)勢(shì)在于能有效緩解KOA疼痛，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肉疼痛，并糾正了膝關(guān)節(jié)理想和改善了膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。所以有研究表明其可替代HTO和單髁置換術(shù)（UKA）。

3.UKA

該項(xiàng)手術(shù)治療方式時(shí)近年來(lái)發(fā)展極為迅速的一種KOA治療方式，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，另外，在緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能方面更具有優(yōu)勢(shì)，故倍受臨床認(rèn)可[13]。隨著手術(shù)技術(shù)和假體不斷發(fā)展，仍有部分學(xué)者對(duì)UKA保持懷疑態(tài)度。高煥紳[14]研究表示，BMI對(duì)活動(dòng)平臺(tái)單髁假體中長(zhǎng)期存留率無(wú)顯著影響，但重度肥胖(BMI≥30 kg/m2)是影響單髁置換術(shù)后中長(zhǎng)期臨床結(jié)果改善程度的一個(gè)顯著性的指標(biāo)，因此認(rèn)為肥胖患者在選擇單髁置換術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。而最新研究指出[15]，年齡和體重不是影響UKA的因素，二者也已經(jīng)不是絕對(duì)的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。UKA治療KOA作用機(jī)制和HTO1相同，均是通過(guò)膝關(guān)節(jié)力線(xiàn)來(lái)糾正以達(dá)到緩解患者疼痛情況，延緩其病情進(jìn)展的治療作用。由謝國(guó)慶[16]研究可知，其對(duì)60例膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者分別HTO與UKA治療，經(jīng)隨訪(fǎng)11～33個(gè)月，均未發(fā)生軟組織感染、骨折、深靜脈血栓等并發(fā)癥，并且膝內(nèi)側(cè)間隙疼痛均明顯緩解，膝功能改善顯著，可見(jiàn)， HTO與UKA治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎均具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、短期療效好等優(yōu)點(diǎn)。但不同HTO的是，UKA還需將假體植入受損軟骨，故適宜活動(dòng)量、活動(dòng)功能和活動(dòng)范圍較差的患者，其在緩解病變關(guān)節(jié)導(dǎo)致的疼痛方面更具有優(yōu)勢(shì)，而HTO無(wú)需植入假體，則該種術(shù)式更適宜年輕者[17]。

4.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）

TKA自從臨床出現(xiàn)以來(lái)，在KOA治療中獲得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)成為公認(rèn)的終末期KOA治療最佳手術(shù)措施。由歐德陽(yáng)[18]研究可知，30例晚期KOA患者接受TKA治療后，經(jīng)隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，未出現(xiàn)術(shù)后切口感染、假體松動(dòng)、深靜脈血栓等并發(fā)癥，并且膝關(guān)節(jié)最大被動(dòng)屈曲度由術(shù)前70～90°提高至100～110°。張海彬[19]通過(guò)對(duì)比膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療（對(duì)照組）和TKA（試驗(yàn)組），結(jié)果顯示，試驗(yàn)組HSS評(píng)分高于對(duì)照組，并且總有效率也較高，和對(duì)照組具有鮮明對(duì)比（P＜0.05）。TKA手術(shù)成功關(guān)節(jié)在于假體設(shè)計(jì)、手術(shù)適應(yīng)癥的嚴(yán)格掌握、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)等，其中，最為關(guān)鍵技術(shù)是軟組織平衡技術(shù)，若軟組織不平衡可導(dǎo)致聚乙烯內(nèi)襯和技術(shù)假體間應(yīng)力集中，進(jìn)而使其受到更多磨損，導(dǎo)致假體失敗，同時(shí)影響到其穩(wěn)定性，出現(xiàn)疼痛和假體松動(dòng)等。故手術(shù)操作中要加以重視[20]。

5.小結(jié)

KOA作為中老年人群常見(jiàn)的一種慢性骨關(guān)節(jié)病，不但影響到患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能和生存治療，且進(jìn)一步加重了家庭負(fù)擔(dān)，故需要早期、有效且系統(tǒng)性的治療，手術(shù)是治療KOA最為常見(jiàn)的術(shù)式。目前KOA治療方式眾多，不同術(shù)式具有不同治療機(jī)制和適應(yīng)癥，同時(shí)，還需具有精裝操作和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。無(wú)論是哪種手術(shù)方式，均需綜合患者具體情況進(jìn)行選擇，為其制定出個(gè)體化手術(shù)方案，才可最大限度保證手術(shù)療效。