梁漢其

（梧州市梁漢其口腔診所，廣西 梧州，543000）

年輕恒牙主要指萌出之后并未達到牙合平面且結構并未發(fā)育成熟或者根尖孔并未完全封閉的恒牙。年輕恒牙從牙齒萌出直至牙根形成一般需要2～3年時間，實現(xiàn)根尖孔閉合則需約5年時間。年輕恒牙髓腔由于牙髓組織和成熟恒牙相對較疏松，有較多細胞成分，但缺乏力纖維成分且有豐富血管和旺盛生命力，因此在牙髓組織出現(xiàn)炎癥后極易感染牙髓使其在根尖周圍擴散[1]。對于此種疾病傳統(tǒng)治療方式分為倒充填治療、根尖誘導成形術治療，近年隨著治療方式成熟，也有其他方式得到廣泛使用，現(xiàn)即對不同治療方式效果進行論著分析。

1 牙髓再生目標和傳統(tǒng)治療方式

牙髓腔內會生成類牙髓組織，此種組織和牙髓一樣有豐富的血管以及神經(jīng)和牙質樣細胞，可通過牙本質細胞將各成分緊密連接[2]。通過治療需要保證牙根尖持續(xù)生長，最終封閉根尖，也可使得根尖周圍組織由根尖孔相互連接。通過治療也可實現(xiàn)牙髓功能性再生，使得新生牙髓組織內有豐富神經(jīng)以及新生血管。根尖孔并未出現(xiàn)閉合的年輕恒牙，如果出現(xiàn)牙髓損傷，臨床即可采用根尖手術進行倒填治療，或者在完成根尖誘導成形術之后進行根管治療。其中根尖手術后倒填治療方式雖然可進行針尖孔封閉，但由于無法增加牙根寬度因此無法促使牙根生長發(fā)育，長時間發(fā)展則會使得牙根和牙冠之間比例不協(xié)調，影響牙齒長期保持[3-4]。

2 再生性牙髓治療

2.1 牙髓再血管化 為幫助牙髓再生，為牙髓提供適宜生長環(huán)境保證有充足血氧供應以及抗感染能力為重要前提，此也可稱之為牙髓再血管化。牙髓再血管化治療核心在于嚴格控制根管系統(tǒng)感染，幫助組織新生基質，對于冠方要求嚴格封閉、充填，保證適宜生物學環(huán)境便于血管再生。成功實現(xiàn)牙髓再血管化前提為根尖孔直徑＞1mm[5]。疾病治療成功主要取決于：支架性基質、根管系統(tǒng)徹底消毒、冠方封閉。

根管系統(tǒng)消毒：機械預備時可使得薄弱根管牙本質壁較為脆弱，且會破壞根尖區(qū)干細胞。根尖區(qū)牙本質也會釋放生長因子，同時也為正常牙根發(fā)育所需細胞，可分化次級牙本質細胞，細胞對于根管內壁牙本質規(guī)律性沉積產(chǎn)生誘導作用，提升根管壁厚度，有效抵抗炎癥感染[6]。支架性基質：刺激根尖區(qū)出血則可于根管內形成支架樣結構血凝塊，有效支持根尖周圍細胞和間充質干細胞遷移、分化。血凝塊內由于富含生長因子，可對成骨細胞和成纖維細胞等產(chǎn)生有效分化和增殖作用，在組織內也可起到關鍵作用。刺激根尖出血時盡可能不使用有血管收縮劑的麻醉劑，可保證根管血量充足。冠方封閉：研究認為，冠方封閉可有效避免細菌侵襲根管系統(tǒng)進而引發(fā)再感染，此時重要方式為嚴格進行冠方封閉，此也為實現(xiàn)牙髓血管再生重要條件[7-8]。也有學者提出，可在血凝塊上方使用雙層材料封閉，例如：MTA以及樹脂粘接后冠方填充。

2.2 組織工程技術 牙源性干細胞。牙髓內可分離出牙髓干細胞，進而為組織工程學口腔領域打下基礎。自體牙髓干細胞為牙髓再生過程最有潛力的干細胞，可有效降低免疫反應。相比于非牙髓干細胞可出現(xiàn)顯著分化?，F(xiàn)階段為止，分離以及描述牙源性干細胞可分為4種：脫落乳牙干細胞和根尖牙乳頭干細胞以及牙周膜干細胞，干細胞有增殖以及多向分化能力，獲得過程較為容易[9]。支架。支架可為組織再生干細胞提供穩(wěn)固的三維結果保證支架可正常發(fā)育、生長以及分化。選擇支架材料時需考慮一下問題：良好組織相容性，多孔性結構和容納細胞，可逐步被再生組織替代分解無需通過手術取出治療，最好要求支架材料分解速度和組織新生速度一致。也有研究認為支架材料需有適當?shù)目讖铰?，以便細胞和養(yǎng)分進入、擴散、排出[10]。生長因子。生長因子為受體結合或則誘導細胞增殖、分化的蛋白質。生長因子由于自身多效性，可有效刺激不同類型細胞分裂，部分生長因子則表現(xiàn)的更有細胞特異性。生長因子在牙髓生長過程中可傳遞出重要信號，主要包括：轉移生長因子、骨形成蛋白。牙本質細胞分泌的TGF-β1、以及TGF-β3于牙本質細胞分化喜好傳導中也有重要意義，可通過和牙本質基質成分相互作用保持自身活性[11]。其中BMP-2以及BMP-4則可被證實于干細胞分化為牙本質過程中有重要誘導促使作用，幫助牙本質形成。天然情況下存在的物質則可充分發(fā)揮自身生長因子作用，釉基質衍生物語牙髓本質復合體釋放時則可釋放充足生物活性分子，誘導牙本質形成。生長因子也可通過多種方式導入，直接加入生長因子成品或者進行內源性釋放。由于生長因子于機體內半衰期較短，因此需要在較長內保持活性。

現(xiàn)階段牙髓再生研究處于動物實驗階段，通過體外擴增培養(yǎng)DPSC或者脫落乳牙干細胞可通過支架植入大鼠皮下進而形成牙本質或者牙髓復合體。也有研究在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，D，L-丙交脂多聚合物生物支架混合之后置于牙根管內，移植于大鼠皮下組織，3～4個月之后取出植入物通過組織分析即可發(fā)現(xiàn)高質量牙髓組織形成，但細胞結構有異于天然牙髓內牙本質細胞，且新生組織內并未發(fā)現(xiàn)正常神經(jīng)結構。

3 總結

年輕恒牙牙髓壞死牙髓再血管化研究綜合分析可知，相比于傳統(tǒng)方式治療牙髓再生治療時可有效促進根尖周損傷愈合，促使牙根發(fā)育，最大程度保護患牙有效提升治療存活率。但在疾病治療時需有效評估患者疾病狀況。