覃雪芳

（宜州區(qū)人民醫(yī)院，廣西 河池，546300）

右美托咪定是新一代α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)α-1腎上腺受體的親和力較其他藥物更高[1]，具有收縮外周血管作用及交感神經(jīng)特性，可引發(fā)機(jī)體血液動(dòng)力學(xué)改變，如短暫性高血壓、心動(dòng)過緩及低血壓等。將其應(yīng)用于臨床麻醉中可誘導(dǎo)類似于自然的無意識(shí)狀態(tài)，在患者受到外界刺激后可配合醫(yī)生完成指令，刺激消失后，患者可繼續(xù)處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這一過程中不僅不對(duì)患者呼吸功能產(chǎn)生抑制，更可發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)功能的作用；同時(shí)還可減輕圍麻醉期插管及拔管反應(yīng)，通過有效降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的目的。本文現(xiàn)就右美托咪定應(yīng)用于臨床麻醉中的進(jìn)展綜述如下。

1.作用機(jī)制

右美托咪定的作用機(jī)制與常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物不同。α2-受體密度最高點(diǎn)主要位于藍(lán)斑中，藍(lán)斑中突觸前激活的α2-A腎上腺受體通過抑制去甲腎上腺素（NE）的釋放發(fā)揮鎮(zhèn)靜與催眠的作用[2]。同時(shí)，藍(lán)斑作為降低NE通路的原始位點(diǎn)，是一種調(diào)節(jié)疼痛神經(jīng)傳遞的重要調(diào)制器，通過這一部位對(duì)α2-腎上腺素進(jìn)行刺激可終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）中的α2-腎上腺素受體的突觸后激活使交感神經(jīng)活動(dòng)降低從而造成血壓降低及心動(dòng)過緩。同時(shí)，CNS中的α2-腎上腺素受體機(jī)會(huì)將造成心臟-迷走神經(jīng)活動(dòng)的增強(qiáng)。這些均可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用。位于血管中的α2受體可對(duì)血管收縮進(jìn)行調(diào)節(jié)并于交感神經(jīng)末端可發(fā)揮抑制NE釋放的作用。其他區(qū)域的α2-腎上腺素受體活化反應(yīng)則包括收縮血管及平滑肌，減少唾液分泌及胃腸道蠕動(dòng)、抑制腎素釋放及增加腎小球?yàn)V過、減少胰島素的胰腺釋放、降低眼內(nèi)壓及減少血小板聚集等[4]。另外，位于神經(jīng)末端的α2-腎上腺素受體可能通過對(duì)NE釋放的抑制作用在α2-激動(dòng)藥的鎮(zhèn)痛劑至中發(fā)揮效力。

2.麻醉中的應(yīng)用

2.1 神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用 （1）常規(guī)開顱術(shù) 開顱術(shù)產(chǎn)生的強(qiáng)烈手術(shù)應(yīng)激將導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高、腦灌注壓降低從而對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)造成影響。臨床在麻醉過程中應(yīng)盡可能抑制圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)并維持腦血流穩(wěn)定。國外研究人員指出[5]，將右美托咪定應(yīng)用于開顱手術(shù)全身麻醉過程中可有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)從而發(fā)揮穩(wěn)定腦血流的作用，同時(shí)在進(jìn)行氣管插管及拔管過程中也不對(duì)顱內(nèi)壓造成明顯波動(dòng)，患者疼痛程度較輕，證實(shí)了藥物應(yīng)用于開顱手術(shù)全麻過程中的安全性與有效性。但藥物對(duì)于減少腦血流及腦代謝的作用機(jī)制及其對(duì)顱內(nèi)壓的影響原因目前尚未完全明確。另外，除鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用外，藥物還可在一定程度上對(duì)患者空間工作記憶發(fā)揮調(diào)控作用并具有增強(qiáng)認(rèn)知功能的效果。（2）腦功能區(qū)喚醒麻醉 近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，各類內(nèi)窺鏡、小骨窗等技術(shù)已逐漸應(yīng)用于各類外科手術(shù)當(dāng)中。部分功能性外科手術(shù)需患者自身參與并根據(jù)其對(duì)手術(shù)的反應(yīng)衡量切除部位并對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估，右美托咪定應(yīng)用于此類手術(shù)當(dāng)中可發(fā)揮較好的作用。其優(yōu)勢(shì)在于，術(shù)中靜脈泵注小劑量藥物即可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。國內(nèi)研究人員[6]對(duì)接受功能性神經(jīng)外科手術(shù)患者在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合泵注右美托咪定，結(jié)果顯示盡管藥物并未縮短蘇醒時(shí)間，但可顯著提高鎮(zhèn)靜評(píng)分。在喚醒麻醉時(shí)應(yīng)用右美托咪定既可獲得較好的鎮(zhèn)靜作用，又可及時(shí)將患者喚醒，對(duì)確保手術(shù)的順利進(jìn)行具有積極意義。同時(shí)，開顱手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致患者體內(nèi)兒茶酚胺含量增加從而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定造成影響，但研究指出[7]，小劑量右美托咪定可較好的維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且提高手術(shù)安全性。另外，藥物有助于降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床醫(yī)生早期評(píng)估神經(jīng)功能具有積極意義。但藥物的神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)目前尚無明確定論，分析原因可能與藥物可減少腦血流及腦代謝，降低腦耗氧量，同時(shí)可減少炎癥介質(zhì)及神經(jīng)內(nèi)分泌釋放，維持顱內(nèi)壓平衡有關(guān)。

2.2 心外科手術(shù) 相關(guān)研究指出[8]，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致心血管術(shù)后并發(fā)癥的重要因素之一。α2受體激動(dòng)劑可顯著降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)并減少心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國外研究人員[9]對(duì)400例血管手術(shù)及心臟手術(shù)患者分別應(yīng)用右美托咪定、可樂定及米伐折醇三種α2受體激動(dòng)劑，觀察藥物對(duì)術(shù)中心血管并發(fā)癥及死亡率的影響，結(jié)果顯示，右美托咪定可顯著降低術(shù)中心肌梗死發(fā)生率及患者死亡率；對(duì)于術(shù)中血壓過低這一重要問題，研究人員證實(shí)右美托咪定的使用不增加低血壓、心動(dòng)過緩及心衰的發(fā)生概率。另一項(xiàng)研究中，研究人員[10]對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者于二尖瓣置換術(shù)中應(yīng)用優(yōu)選美托咪定，研究人員發(fā)現(xiàn)，胸骨切開術(shù)后，藥物可發(fā)揮減弱血管阻力指數(shù)及增加肺循環(huán)阻力指數(shù)的作用，同時(shí)還可有效降低平均動(dòng)脈壓、平均肺動(dòng)脈壓等，對(duì)確保手術(shù)的順利進(jìn)行及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)具有積極意義。國內(nèi)研究人員指出，對(duì)患者于心血管手術(shù)后給予適量右美托咪定可顯著降低術(shù)后寒戰(zhàn)及躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降血漿靶控輸注濃度調(diào)整在0.4 μg/ml的右美托咪定可降低機(jī)體寒戰(zhàn)閾值。

2.3 兒科手術(shù) 既往臨床對(duì)于小兒手術(shù)多應(yīng)用氯胺酮進(jìn)行麻醉。但近年來研究指出，氯胺酮麻醉后患兒出現(xiàn)的精神類不良反應(yīng)將給其術(shù)后恢復(fù)及成長健康造成不利。右美托咪定應(yīng)用于小兒麻醉中不僅可減輕疼痛，更彌補(bǔ)了氯胺酮的不足與缺陷。國外研究人員對(duì)接受腺樣體手術(shù)的患兒進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用0.5 μg/kg右美托咪定進(jìn)行輔助麻醉可顯著降低患兒術(shù)后譫妄發(fā)生率及術(shù)后疼痛發(fā)生率。也有研究人員分別對(duì)接受磁共振檢查的患兒應(yīng)用右美托咪定注射液及丙泊酚注射液進(jìn)行鎮(zhèn)靜后進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組患兒發(fā)生不良反應(yīng)的概率顯著低于對(duì)照組且磁共振成像質(zhì)量較對(duì)照組更優(yōu)，認(rèn)為右美托咪定應(yīng)用于兒童磁共振檢查過程中可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜效果且安全性較高，可確保治療檢查的順利進(jìn)行。

3.小結(jié)

右美托咪定作為麻醉輔助用藥目前已成為麻醉醫(yī)師的常用選擇之一。除具備有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用外，于圍手術(shù)期應(yīng)用還可減低應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，對(duì)穩(wěn)定學(xué)流動(dòng)學(xué)、減少寒顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等均具有積極意義。藥物的另一優(yōu)勢(shì)在于，提供可保持喚醒能力的鎮(zhèn)靜，有助于手術(shù)過程中及術(shù)后及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查與治療，同時(shí)可減少苯二氮卓類、阿片類藥物及吸入或靜脈全麻藥物的使用劑量從而降低相關(guān)藥物并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相信隨著臨床對(duì)藥物作用機(jī)制及協(xié)同用藥研究的進(jìn)一步深入，將會(huì)有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)右美托咪定的應(yīng)用效果及安全性提進(jìn)行證實(shí)與肯定，也使藥物能夠更好地應(yīng)用于臨床用藥及促進(jìn)患者治療恢復(fù)當(dāng)中，從而更好的為臨床提供服務(wù)。