覃雪芳

（宜州區(qū)人民醫(yī)院，廣西 河池，546300）

右美托咪定是新一代α2-腎上腺素受體激動劑，對α-1腎上腺受體的親和力較其他藥物更高[1]，具有收縮外周血管作用及交感神經(jīng)特性，可引發(fā)機體血液動力學改變，如短暫性高血壓、心動過緩及低血壓等。將其應用于臨床麻醉中可誘導類似于自然的無意識狀態(tài)，在患者受到外界刺激后可配合醫(yī)生完成指令，刺激消失后，患者可繼續(xù)處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這一過程中不僅不對患者呼吸功能產(chǎn)生抑制，更可發(fā)揮保護神經(jīng)功能的作用；同時還可減輕圍麻醉期插管及拔管反應，通過有效降低術(shù)后應激反應水平達到促進患者術(shù)后恢復的目的。本文現(xiàn)就右美托咪定應用于臨床麻醉中的進展綜述如下。

1.作用機制

右美托咪定的作用機制與常規(guī)鎮(zhèn)靜藥物不同。α2-受體密度最高點主要位于藍斑中，藍斑中突觸前激活的α2-A腎上腺受體通過抑制去甲腎上腺素（NE）的釋放發(fā)揮鎮(zhèn)靜與催眠的作用[2]。同時，藍斑作為降低NE通路的原始位點，是一種調(diào)節(jié)疼痛神經(jīng)傳遞的重要調(diào)制器，通過這一部位對α2-腎上腺素進行刺激可終止疼痛信號的傳導從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）中的α2-腎上腺素受體的突觸后激活使交感神經(jīng)活動降低從而造成血壓降低及心動過緩。同時，CNS中的α2-腎上腺素受體機會將造成心臟-迷走神經(jīng)活動的增強。這些均可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用。位于血管中的α2受體可對血管收縮進行調(diào)節(jié)并于交感神經(jīng)末端可發(fā)揮抑制NE釋放的作用。其他區(qū)域的α2-腎上腺素受體活化反應則包括收縮血管及平滑肌，減少唾液分泌及胃腸道蠕動、抑制腎素釋放及增加腎小球濾過、減少胰島素的胰腺釋放、降低眼內(nèi)壓及減少血小板聚集等[4]。另外，位于神經(jīng)末端的α2-腎上腺素受體可能通過對NE釋放的抑制作用在α2-激動藥的鎮(zhèn)痛劑至中發(fā)揮效力。

2.麻醉中的應用

2.1 神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應用 （1）常規(guī)開顱術(shù) 開顱術(shù)產(chǎn)生的強烈手術(shù)應激將導致患者顱內(nèi)壓升高、腦灌注壓降低從而對患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復造成影響。臨床在麻醉過程中應盡可能抑制圍麻醉期血流動力學指標的波動并維持腦血流穩(wěn)定。國外研究人員指出[5]，將右美托咪定應用于開顱手術(shù)全身麻醉過程中可有助于穩(wěn)定血流動力學指標從而發(fā)揮穩(wěn)定腦血流的作用，同時在進行氣管插管及拔管過程中也不對顱內(nèi)壓造成明顯波動，患者疼痛程度較輕，證實了藥物應用于開顱手術(shù)全麻過程中的安全性與有效性。但藥物對于減少腦血流及腦代謝的作用機制及其對顱內(nèi)壓的影響原因目前尚未完全明確。另外，除鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用外，藥物還可在一定程度上對患者空間工作記憶發(fā)揮調(diào)控作用并具有增強認知功能的效果。（2）腦功能區(qū)喚醒麻醉 近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的應用與發(fā)展，各類內(nèi)窺鏡、小骨窗等技術(shù)已逐漸應用于各類外科手術(shù)當中。部分功能性外科手術(shù)需患者自身參與并根據(jù)其對手術(shù)的反應衡量切除部位并對手術(shù)效果進行評估，右美托咪定應用于此類手術(shù)當中可發(fā)揮較好的作用。其優(yōu)勢在于，術(shù)中靜脈泵注小劑量藥物即可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。國內(nèi)研究人員[6]對接受功能性神經(jīng)外科手術(shù)患者在常規(guī)麻醉基礎上聯(lián)合泵注右美托咪定，結(jié)果顯示盡管藥物并未縮短蘇醒時間，但可顯著提高鎮(zhèn)靜評分。在喚醒麻醉時應用右美托咪定既可獲得較好的鎮(zhèn)靜作用，又可及時將患者喚醒，對確保手術(shù)的順利進行具有積極意義。同時，開顱手術(shù)的應激反應可導致患者體內(nèi)兒茶酚胺含量增加從而對血流動力學的穩(wěn)定造成影響，但研究指出[7]，小劑量右美托咪定可較好的維持血流動力學穩(wěn)定且提高手術(shù)安全性。另外，藥物有助于降低患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生風險，對臨床醫(yī)生早期評估神經(jīng)功能具有積極意義。但藥物的神經(jīng)保護效應目前尚無明確定論，分析原因可能與藥物可減少腦血流及腦代謝，降低腦耗氧量，同時可減少炎癥介質(zhì)及神經(jīng)內(nèi)分泌釋放，維持顱內(nèi)壓平衡有關(guān)。

2.2 心外科手術(shù) 相關(guān)研究指出[8]，手術(shù)應激反應是導致心血管術(shù)后并發(fā)癥的重要因素之一。α2受體激動劑可顯著降低機體應激反應并減少心血管并發(fā)癥發(fā)生風險。國外研究人員[9]對400例血管手術(shù)及心臟手術(shù)患者分別應用右美托咪定、可樂定及米伐折醇三種α2受體激動劑，觀察藥物對術(shù)中心血管并發(fā)癥及死亡率的影響，結(jié)果顯示，右美托咪定可顯著降低術(shù)中心肌梗死發(fā)生率及患者死亡率；對于術(shù)中血壓過低這一重要問題，研究人員證實右美托咪定的使用不增加低血壓、心動過緩及心衰的發(fā)生概率。另一項研究中，研究人員[10]對肺動脈高壓患者于二尖瓣置換術(shù)中應用優(yōu)選美托咪定，研究人員發(fā)現(xiàn)，胸骨切開術(shù)后，藥物可發(fā)揮減弱血管阻力指數(shù)及增加肺循環(huán)阻力指數(shù)的作用，同時還可有效降低平均動脈壓、平均肺動脈壓等，對確保手術(shù)的順利進行及穩(wěn)定血流動力學具有積極意義。國內(nèi)研究人員指出，對患者于心血管手術(shù)后給予適量右美托咪定可顯著降低術(shù)后寒戰(zhàn)及躁動發(fā)生風險，降血漿靶控輸注濃度調(diào)整在0.4 μg/ml的右美托咪定可降低機體寒戰(zhàn)閾值。

2.3 兒科手術(shù) 既往臨床對于小兒手術(shù)多應用氯胺酮進行麻醉。但近年來研究指出，氯胺酮麻醉后患兒出現(xiàn)的精神類不良反應將給其術(shù)后恢復及成長健康造成不利。右美托咪定應用于小兒麻醉中不僅可減輕疼痛，更彌補了氯胺酮的不足與缺陷。國外研究人員對接受腺樣體手術(shù)的患兒進行觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應用0.5 μg/kg右美托咪定進行輔助麻醉可顯著降低患兒術(shù)后譫妄發(fā)生率及術(shù)后疼痛發(fā)生率。也有研究人員分別對接受磁共振檢查的患兒應用右美托咪定注射液及丙泊酚注射液進行鎮(zhèn)靜后進行觀察發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組患兒發(fā)生不良反應的概率顯著低于對照組且磁共振成像質(zhì)量較對照組更優(yōu)，認為右美托咪定應用于兒童磁共振檢查過程中可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜效果且安全性較高，可確保治療檢查的順利進行。

3.小結(jié)

右美托咪定作為麻醉輔助用藥目前已成為麻醉醫(yī)師的常用選擇之一。除具備有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用外，于圍手術(shù)期應用還可減低應激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應，對穩(wěn)定學流動學、減少寒顫發(fā)生風險等均具有積極意義。藥物的另一優(yōu)勢在于，提供可保持喚醒能力的鎮(zhèn)靜，有助于手術(shù)過程中及術(shù)后及時進行神經(jīng)學檢查與治療，同時可減少苯二氮卓類、阿片類藥物及吸入或靜脈全麻藥物的使用劑量從而降低相關(guān)藥物并發(fā)癥發(fā)生風險。相信隨著臨床對藥物作用機制及協(xié)同用藥研究的進一步深入，將會有更多的循證醫(yī)學證據(jù)對右美托咪定的應用效果及安全性提進行證實與肯定，也使藥物能夠更好地應用于臨床用藥及促進患者治療恢復當中，從而更好的為臨床提供服務。