何堅

（橫州市精神病醫(yī)院，廣西 橫州，530313）

王長虹等學者[1]開展的一項針對某省精神分裂癥疾患的流行病學調查顯示，23846名調查對象中，明確患有精神分裂癥的患者有124例，發(fā)病率為0.52%，且這部分患者中終生患病率達5.56%，時點患病率達5.04%。趙玉香等學者[2]針對某市首發(fā)精神分裂癥的男性患者進行了一項流行病學調查，最終發(fā)現首訪的3650名群眾中，確診首發(fā)精神分裂癥的男性患者有92例，患病率2.52%，其中終生患病率1.32%，時點患病率1.21%。侯潔生等學者[3]針對某市的一項嚴重精神障礙流行病學調查結果顯示，25308例嚴重精神障礙患者中，有74.24%的患者屬于精神分裂癥。通過以上的流行病學報告，可見研究精神分裂癥用藥規(guī)范的現實意義之重大。下面，本文探討精神分裂癥治療指南（以下簡稱指南）[4]對抗精神病藥物使用影響的研究進展，作如下綜述。

1 治療原則

（1）盡可能單一并足量、足療程地用藥，盡可能杜絕過早減劑量、中途停藥或頻頻換藥。（2）給藥劑量要遵循先小后大的基本原則，首劑量保證安全，加劑量要符合患者耐受程度，若涉及換藥或減藥，患者要具有相應指征。（3）關注每種藥物的禁忌癥與適應癥，用藥需考慮安全性，除非必要，否則評估相同的療效獲益下，選擇最安全的藥物。（4）制定治療方案時，要契合患者自身的精神癥狀、機體情況、藥物互相間的作用及患者的用藥依從性。（5）在療效表現符合臨床界定的緩解標準后，需要轉入鞏固治療與維持治療期，一般維持治療藥物劑量控制在常規(guī)劑量的30%，當然也可選擇長效抗精神病藥物。

2 用藥分析

2.1 典型抗精神分裂癥藥物 其主要作用是多巴胺D2受體拮抗，經由對多巴胺能神經元突觸前后多巴胺D2受體的阻斷，抑制多巴胺神經系統(tǒng)功能的發(fā)揮，影響邊緣葉和中腦皮質多巴胺神經遞質通路效果。該藥的差異在于亞型選擇和作用部位的差異?，F階段，專家學者們在精神分裂癥妄想與幻覺癥狀的生物學病理探究上仍處于探討階段，但一些業(yè)內人士認為，此類患者伴有信息過濾缺陷。臨床達成共識，認為典型抗精神分裂癥藥物具有阻斷多巴胺D2受體的功能，令邊緣系統(tǒng)-伏隔核通路的傳遞信息恢復[5]。綜上，該藥具備抗陽性癥狀的效果。

但在改善患者認知情況方面，典型抗精神分裂癥藥物的應用療效并不突出。如周紹宇等學者[6]所撰研究，其通過對比典型與非典型性抗精神病藥物在治療精神分裂癥患者認知癥狀領域的療效發(fā)現，相較于典型抗精神分裂癥藥物，非典型藥物的認知癥狀改善效果更佳，該研究暴露典型抗精神分裂癥藥物對癥治療的局限性。而精神分裂癥最典型的癥狀即一定程度的認知損傷問題，因此單一使用典型抗精神分裂癥藥物，可能會導致精神分裂癥治療的整體效果難達預期。更有學者在其研究文獻中提出觀點[7-8]，認為典型抗精神分裂癥藥物的多巴胺D2受體拮抗及抗膽堿藥效不僅無益于患者認知損傷的修復，甚至有可能進一步加重患者的認知損傷問題。

通過大量的詢證醫(yī)學文獻及實踐經驗，我們可知，相較于非典型抗精神分裂癥藥物，典型抗精神分裂癥藥物的對癥治療雖有療效，但也存在更為突出的安全性問題，主要集中于椎體外系反應，常見不良反應有急性肌張力失調、身體僵化等情況。在典型抗精神分裂藥物的藥效因子和多巴胺D2受體結合度超過80%時，患者用藥后的各類不良反應發(fā)生風險會進一步提升，為患者生活質量帶去嚴重的負面影響[9]。另外，長期服用典型抗精神分裂癥藥物，還會導致神經阻滯劑惡性綜合征的發(fā)生，表現為認知功能障礙、過度鎮(zhèn)靜、體溫調控異常、植物神經系統(tǒng)癥狀等[10]。針對用藥期間出現的各類不良反應，需要積極布控。

隨著指南的提出，要求針對精神分裂癥患者的治療，不僅要強調療效，同樣也要關注安全性。因此在指南頒布后，臨床大量文獻中主要研究典型抗精神分裂癥藥物的報道顯著下降，而非典型性精神分裂癥藥物的臨床使用占比提升。但不論如何，典型抗精神分裂癥藥物仍舊有其應用之地，特別是對于耐非典型抗精神分裂癥藥物治療的患者，因此不應被完全取代，而是各自存在，為精神分裂癥患者的治療提供不同選擇。

2.2 非典型抗精神分裂癥藥物 在精神分裂癥疾病的治療領域，目前來看，非典型抗精神分裂癥藥物的應用率普遍更高[11]。這是由于此類藥物對癥治療后的椎體外系反應風險更小，治療的安全性更佳。大量文獻報道[12-15]，證實非典型抗精神分裂癥藥物在患者認知改善與陰性癥狀緩解方面療效突出，其藥效機制與典型抗精神分裂癥藥物有較大差距。

以非典型抗精神分裂癥藥物中氯氮平為例，科學給藥下，其能夠有效發(fā)揮藥物治療價值，同時藥物自身引發(fā)的各類不良反應較少。藥物入體后，藥效因子和多種生物胺受體保持較高的親和力，如M膽堿能受體、5-羥色胺受體、去甲腎上腺素受體、多巴胺受體等。但也要辯證地看待氯氮平，該藥物具備引發(fā)肥胖、誘導糖脂代謝異常等問題。而不光氯氮平，通過回顧前人研究發(fā)現，非典型抗精神分裂癥藥物的長期應用下，患者血糖代謝問題均會出現異常變化，同時患者普遍體重增加，此為非典型抗精神分裂癥藥物的應用局限性所在。

現如今，活躍于臨床的非典型抗精神分裂癥藥物已達數種，最典型與常用的有奧氮平、利培酮、阿立哌唑、喹硫平、氯氮平、奧氮平、齊拉西酮等藥。它們應用于臨床，發(fā)揮著顯著療效價值。雖然不同藥物之間的藥理特點各異，但它們都具備著對精神分裂癥的非典型特點，即科學給藥下，藥物中有效因子能夠實現對多巴胺受體與5-羥色胺受體的有效阻斷，進一步限制對象的邊緣葉與額葉皮質區(qū)神經化學活動。另外相較于典型抗精神分裂癥藥物，非典型藥物擁有更小的紋狀體影響力。

關于非典型抗精神分裂癥藥物引發(fā)高血糖與肥胖問題的研究，始終是臨床精神病學熱議的研究課題。國外學者GUHA等人[16]設計了一項針對奧氮平長期用藥后對人體血糖與肥胖影響的研究，結果顯示長期服用非典型抗精神分裂癥藥物而未加干預，是有機會導致高血糖與肥胖風險的。該藥理機制是由于服用非典型抗精神分裂癥藥物，會不同程度地拮抗5-羥色胺1A（5-HT1A）受體，進而下降胰島素細胞反應，患體胰島素水平下降引發(fā)高血糖。非典型抗精神分裂癥藥物也能夠通過拮抗5-HT2A/2C受體誘導機體高糖態(tài)。另外，長期用藥下的肥胖問題導致胰島素過度使用，同樣會誘發(fā)高血糖。當然，不同藥物之間，即使同屬非典型抗精神分裂癥藥物，其對人體血糖與體質量的影響也各異。楊旭寧等人[17]研究發(fā)現，相較于阿立呱唑與喹硫平，氯丙嗪對高血糖的誘導影響要更大。

2.3 指南對抗精神病藥物使用的影響 王金朋[18]對比了指南頒布前后，該單位抗精神病藥物使用情況差異，發(fā)現頒布后，該單位的藥物單用率升高，藥物聯用率下降，嚴格執(zhí)行指南的用藥原則，且未出現療效下降的問題，認為規(guī)范用藥后整體療效理想，這與指南強化了藥物使用規(guī)范有關。王小云[19]等研究發(fā)現，在指南頒布后，該單位應用新型抗精神分裂藥物的種類不斷提升，目的是為追求更高的治療安全性，貫徹指南精神。溫新春[20]同樣提出，指南的出臺規(guī)范了該院抗精神病藥物的使用規(guī)范，臨床開始追求單一給藥、非典型抗精神分裂癥藥物治療。

3 小結

非典型抗精神分裂癥藥物更加安全，值得推廣，但要注意高血糖與肥胖問題，做好病期預防工作。傳統(tǒng)的典型抗精神分裂癥藥物也有其存在價值，要學會辯證地看待藥物的使用。臨床工作中，需嚴格依照指南規(guī)范用藥，爭取理想療效。