李剛山

（合浦縣人民醫(yī)院，廣西 北海，536100）

肝癌是一種惡性腫瘤，在我國發(fā)病較多，危害較大。肝癌分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性肝癌代表其具有可轉(zhuǎn)移的特征，多見于胃、膽道、胰腺、結(jié)直腸、卵巢、子宮、肺、乳腺等器官轉(zhuǎn)移。在發(fā)病初期，肝癌病癥并不存在特異性，到了病情的中晚期，臨床表現(xiàn)開始凸顯出來。常見的肝癌臨床癥狀，包括肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進(jìn)行性肝大或上腹部包塊等。存在部分患者，出現(xiàn)低熱、黃疸、腹瀉等癥狀。肝癌的并發(fā)癥，有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝腎衰竭等。

對(duì)進(jìn)展到中晚期的肝癌患者而言，可采用綜合介入治療方式[1-2]。

1.肝癌的綜合介入治療

對(duì)肝癌的治療效果最佳的，就是手術(shù)治療。手術(shù)治療肝癌可以采取根治性肝切除和姑息性肝切除的不同形式。對(duì)于原發(fā)性肝癌患者來說，采取肝移植手術(shù)也是比較具有優(yōu)勢的選擇。

綜合介入治療：但由于病情發(fā)展的程度以及患者個(gè)人的實(shí)際整體狀況不同，一些肝癌患者的病情并不適合通過手術(shù)手段來對(duì)癌變進(jìn)行切除，可能也不適合接受腫瘤姑息切除的后續(xù)治療。這類患者可以接受肝動(dòng)脈、門靜脈置泵來進(jìn)行區(qū)域化療，或者接受放射介入治療。治療一段時(shí)間后，存在部分患者，符合了接受手術(shù)治療的條件的情況[3]。

生物治療可以與化學(xué)藥物放射治療協(xié)同進(jìn)行。常用的生物治療方式，包括免疫核糖核酸、干擾素、白細(xì)胞介素-2、胸腺肽等[4]。

2.中晚期肝癌綜合介入治療現(xiàn)狀

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)：早在上個(gè)世紀(jì)七十年代，肝動(dòng)脈栓塞化療就已經(jīng)在臨床治療中得以應(yīng)用。歷經(jīng)幾十年醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肝動(dòng)脈栓塞化療在當(dāng)前中晚期肝癌患者的治療中得以普及，很多患者都會(huì)選擇接受這一治療方法[5]。無法從推薦方案中受益的早期肝癌患者，一般會(huì)選擇接受肝動(dòng)脈栓塞化療治療；身體條件不適合接受手術(shù)治療、經(jīng)皮消融治療的患者，一般會(huì)選擇接受肝動(dòng)脈栓塞化療治療。介入治療后取得了較高的反應(yīng)率高，患者的預(yù)后情況也較為理想。但要明確的是，至今關(guān)于肝動(dòng)脈栓塞化療的制備和給藥方法，一直都沒有得出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

3.中晚期肝癌綜合介入治療進(jìn)展

3.1 肝動(dòng)脈放射栓塞術(shù) 肝動(dòng)脈放射栓塞術(shù)是一種選擇性內(nèi)部近距離放射療法。近年來對(duì)肝動(dòng)脈放射栓塞術(shù)的研究取得了一定成效，部分研究結(jié)果表明，使用肝動(dòng)脈放射栓塞術(shù)可替代局部治療，研究結(jié)果取得了大量專家學(xué)者的認(rèn)可[6-7]。這一治療方式主要借助的就是放射性微球(通常為Y-90)，放射性微球能夠高效率地將藥物送到腫瘤位置。在后續(xù)影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)放射性和微栓塞共同作用的結(jié)果，同其他經(jīng)動(dòng)脈方案取得的治療結(jié)果之間，有著顯著的差異。既往開展了多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目的是探討放射性微球全身治療、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)對(duì)于中晚期肝癌的治療作用，探討一線或二線放射性微球聯(lián)合化療，對(duì)中晚期肝癌的治療效果。研究發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)應(yīng)用與治療并發(fā)門靜脈血栓形成患者，能夠針對(duì)腫瘤縮小和(或)橋接取得確切的治療效果[8]。在對(duì)中晚期肝癌患者進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究中，使用Y-90放射性微球作為肝細(xì)胞癌一線局部治療中的主導(dǎo)治療方式。同時(shí)在研究中對(duì)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合索拉非尼的療效進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)接受了聯(lián)合治療的患者，均有不同程度的胃腸道反應(yīng)、皮膚反應(yīng)產(chǎn)生[9]。為了緩解患者的胃腸道、皮膚不良反應(yīng)，研究中逐漸降低了對(duì)患者使用的索拉非尼劑量，隨著治療時(shí)間的不斷延長，部分患者持續(xù)出現(xiàn)胃腸道、皮膚的不良反應(yīng)，最終這部分患者停用索拉非尼。另有研究表明，對(duì)肝移植患者使用肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合索拉非尼治療，少量患者出現(xiàn)了程度較重的膽道相關(guān)并發(fā)癥和急性排斥反應(yīng)。研究結(jié)果表明肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合索拉非尼治療方式，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

3.2 介入治療聯(lián)合射頻消融 介入治療聯(lián)合射頻消融的形式包括(1)先行2～4周肝動(dòng)脈化療栓塞，后再行射頻消融；(2)先射頻消融后再行肝動(dòng)脈化療栓塞；(3)2種治療方式聯(lián)合使用。其中最常用的治療方式是先行2～4周TACE后，再行射頻消融[10]。針對(duì)單一病灶的大肝癌患者，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合射頻消融治療，現(xiàn)階段的應(yīng)用仍有一定的不足存在。例如肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)單次的碘化油用量受到限制，這是因?yàn)槿绻饣褪褂?，將?dǎo)致肝癌細(xì)胞壞死崩解，壞死物質(zhì)釋放出大量的毒性物質(zhì)，會(huì)對(duì)周圍器官和組織造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至?xí){患者的生命安全。

3.3 靶向藥物治療 肝癌屬于富血供實(shí)體瘤，實(shí)體瘤生長、發(fā)展和預(yù)后的過程，血管的生長是一項(xiàng)重要的影響因素。因此，介入放射學(xué)治療肝癌將抗血管生成為作為靶向藥物治療的一個(gè)重點(diǎn)研究方向。靶向藥物治療能夠抑制新血管生成或破壞現(xiàn)有的腫瘤相關(guān)血管系統(tǒng)，讓腫瘤細(xì)胞在缺血缺氧條件下死亡。目前臨床常用于治療肝癌的靶向藥物有索拉非尼、樂伐替尼、瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫蘆單抗體等。

4.免疫治療

免疫功能障礙在肝癌發(fā)生和轉(zhuǎn)移的過程中，起到了重要作用。程序性死亡受體-1是一種在T免疫細(xì)胞上表達(dá)的蛋白，其可與程序性死亡分子配體-1結(jié)合，使T細(xì)胞進(jìn)入靜息狀態(tài)、自身增殖減少甚至凋亡，降低淋巴結(jié)CD8+T細(xì)胞增生，使其無法識(shí)別癌細(xì)胞，有效解除機(jī)體的免疫反應(yīng)。受到此反應(yīng)的影響，癌細(xì)胞就會(huì)在患者體內(nèi)肆意生長，嚴(yán)重危害患者生命健康安全。而免疫治療方式，則能夠大幅提升患者對(duì)腫瘤的免疫排斥反應(yīng)，通過調(diào)節(jié)特異性免疫反應(yīng)抑制或殺死腫瘤細(xì)胞，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的能力。

因?yàn)榄h(huán)境污染問題的日益嚴(yán)重，并且伴隨著大眾生活壓力的增加及生活模式的改變，腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。尤其是肺癌、肝癌及胃癌等惡性腫瘤，給患者造成了非常巨大的醫(yī)療支出，同時(shí)也給家庭造成了難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，對(duì)患者自身而言更是沉重的打擊。

對(duì)肝癌疾病采用綜合介入治療，能夠充分體現(xiàn)出多學(xué)科聯(lián)合治療疾病的優(yōu)勢，為中晚期肝癌的治療提供了新的方向。繼續(xù)在對(duì)肝癌的綜合介入治療方面進(jìn)行研究，必將為廣大患者帶來更有力的生命健康保護(hù)。