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        妊娠期甲狀腺功能減退癥防治方案的研究進(jìn)展

        2021-12-02 21:22:45廖維華
        今日健康 2021年11期
        關(guān)鍵詞:減退癥母體胎兒

        廖維華

        (廣西玉林北流市中醫(yī)院,廣西 玉林,537400)

        妊娠期甲狀腺疾病為臨床表現(xiàn)一類甲狀腺功能減退代謝綜合征,特點(diǎn)為低甲狀腺素血癥,為臨床多種因素綜合疾病[1]。甲狀腺素妊娠期作用為促進(jìn)母嬰鈣磷代謝、胎兒生長發(fā)育,當(dāng)甲狀腺功能異常會引起多種不良妊娠結(jié)局,如早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒窘迫等。孕婦甲狀腺功能減退癥與孕期對甲狀腺動態(tài)平衡有一定影響。當(dāng)母體自身甲狀腺功能不足、缺陷時均可患病。上述患者中有明顯甲狀腺功能減退同樣會引起無特異性體征及癥狀[2]。近些年來,妊娠期合并甲狀腺功能減退癥發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢,妊娠期未被發(fā)現(xiàn)或未經(jīng)治療甲狀腺功能減退癥與不良結(jié)局相關(guān)[3]。為此,妊娠期可適當(dāng)補(bǔ)充甲狀腺素改善或預(yù)防。本文就妊娠期甲狀腺功能減退癥防治方案情況如下分析:

        1.妊娠期甲狀腺生理與代謝變化

        相比較非妊娠期,妊娠期雌激素水平升高,則甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)在肝臟內(nèi)合成增加,清除減少,較基礎(chǔ)值增加1.5~2倍,直至分娩結(jié)束。雌激素水平增加則延長TBG總唾液酸半衰期,進(jìn)一步增加TBG水平,與血清中大部分T3、T4結(jié)合增多,促使TT3、總甲狀腺素(TT4)增加,降低FT3、游離甲狀腺素(FT4),下丘腦甲狀腺軸刺激反饋性分泌促甲狀腺激素。妊娠期母體TBG升高,導(dǎo)致母體TH水平升高。當(dāng)孕婦機(jī)體無法適應(yīng)上述變化則引起甲狀腺功能減退癥。孕1周后人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平升高,至8~10周維持在峰值,血清濃度為3~10萬IU/L。HCG與促甲狀腺激素結(jié)構(gòu)類似,即α、β亞單位。HCG具備刺激甲狀腺作用,增加TH結(jié)合并抑制TSH分泌,減少20%~30%。當(dāng)HCG升高1萬IU/l時,則TSH降低0.1mU/L,F(xiàn)T4增高0.6pmol/L,TSH以妊娠10~12周下降為最低點(diǎn)。研究指出[4],伴隨著孕周增長,HCG水平呈現(xiàn)上升,TSH上升。妊娠過程中,機(jī)體內(nèi)碘清除率高于非妊娠時,同時部分碘供給胎兒,保證胎兒發(fā)育需求,會進(jìn)一步加重母體碘丟失量,導(dǎo)致TH合成原料減少,TSH升高。

        2.妊娠合并甲減對母體及胎兒影響

        當(dāng)妊娠期合并甲減會加大孕婦不良結(jié)局發(fā)生危險,包括早產(chǎn)、流產(chǎn)及死胎等。研究指出[5],對收入1131例孕婦分析得出,藥物治療未控制組在妊娠糖尿病、貧血、妊娠高血壓等發(fā)生率顯著高于控制組。研究指出[6],孕期甲減女性胎盤剝離比例顯著高于未孕者風(fēng)險3倍、早產(chǎn)風(fēng)險2倍。TSH水平與自然流產(chǎn)率關(guān)系緊密,當(dāng)TSH水平越高,則流產(chǎn)風(fēng)險性顯著增加。TH作為胎兒大腦發(fā)育重要因子,妊娠12~16周時開始發(fā)育,18~20周可合成并分泌TH,妊娠20周后甲狀腺功能完全建立。妊娠后半期胎兒甲狀腺激素來源于母體及胎兒,但多數(shù)為母體供應(yīng),當(dāng)母體甲狀腺激素分泌不足,會影響胎兒神經(jīng)與運(yùn)動系統(tǒng)發(fā)育,引起神經(jīng)智力發(fā)育遲緩。因此,妊娠期分泌足夠甲狀腺激素尤為重要。研究指出[7],妊娠早期母親患有嚴(yán)重加減,則6歲時幼兒自閉癥評分顯著增高。一項在碘缺乏地區(qū)母親孕期調(diào)查顯示[8],甲減會引起子代神經(jīng)智力發(fā)育遲緩危險因素。女性妊娠應(yīng)當(dāng)注意自身甲狀腺抗體,陽性者定期復(fù)查TSH,避免甲減。

        3.妊娠期甲減的左甲狀腺素(LT4)治療

        3.1 妊娠期臨床甲減 既往診斷為臨床甲減的婦女而言,若計劃妊娠需外源性補(bǔ)充LT4,恢復(fù)機(jī)體TSH及FT4水平,指南建議孕前血清TSH控制目標(biāo)為<2.5mU/L。對臨床既往診斷為甲減婦女,一旦確定妊娠需及時就診,對機(jī)體甲狀腺功能及其抗體檢測,指導(dǎo)臨床LT4劑量。對臨床甲減患者,因甲狀腺功能衰竭,HCG無法刺激甲狀腺素合成分泌,無法補(bǔ)充結(jié)合型T4消耗。為此,外源性增加LT4劑量,可滿足妊娠期對甲狀腺激素需求。指南推薦對確定妊娠患者,立即增加LT4劑量,高于妊娠前29%,上述方式可快速防范妊娠期甲減發(fā)生率。適當(dāng)LT4替代治療劑量一定程度與甲減病因相關(guān),因甲狀腺切除和131I消融術(shù)所致甲減者一定程度對劑量需求更大。研究指出[9],妊娠期86.5%甲減患者需要增加LT4劑量。而妊娠早期成為增加劑量最佳時期。TSH水平穩(wěn)定在0.5~2.5mU/L時,臨床甲減患者水平可相對穩(wěn)定。相比較妊娠前,LT4劑量增加49%。對甲狀腺癌患者而言,血清TSH處于被抑制水平,妊娠期需增加LT4劑量較小。此外,妊娠前TSH水平、體重等因素均影響妊娠期LT4劑量調(diào)整速度及程度。對妊娠期確診為臨床甲減患者,LT4完全替代劑量要求維持2.0~2.4ug/kg標(biāo)準(zhǔn)體重,相比較普通人群,臨床甲減替代劑量為1.6~1.8ug/kg標(biāo)準(zhǔn)體重,增加25%~50%。一項回顧性研究指出[10],妊娠期甲減患者TSH控制目標(biāo)中,妊娠早期TSH<2.5mU/L,妊娠中期TSH<3.0mU/L,LT4維持起始劑量,促使76.92%患者在5周左右達(dá)到水平目標(biāo)。而嚴(yán)重臨床甲減患者,治療數(shù)天內(nèi)配合2倍替代劑量,可快速恢復(fù)甲狀腺外T4水平。

        3.2 不同孕周干預(yù) 妊娠早期予以左甲狀腺素服用可降低產(chǎn)科不良事件發(fā)生風(fēng)險,對TPOAb陽性孕婦,中期開始服用左甲狀腺素治療可獲益。研究指出[11],對不同妊娠階段予以左甲狀腺素治療甲減患者,對比妊娠并發(fā)癥發(fā)生率及妊娠結(jié)局,按照TPOAb陰性和陽性進(jìn)行亞組分析,結(jié)果指出,妊娠早期予以左甲狀腺素治療可降低不良圍生結(jié)局事件發(fā)生風(fēng)險。同時,TPOAb陽性妊娠患者也可從甲狀腺激素補(bǔ)充替代治療中獲益。

        3.3 不同TSH數(shù)值范圍的干預(yù)研究 左甲狀腺素替代治療可改善不同TSH水平妊娠期甲減早產(chǎn)率。研究指出[12],對TPOAb陰性甲減妊娠患者研究結(jié)果得出,當(dāng)TSH為2.5~4mIU/L時,左甲狀腺治療組和對照組早產(chǎn)發(fā)生率比較無顯著差異性。當(dāng)TSH>4.0mIU/L時,通過對數(shù)二項模型分析表明,左甲狀腺素治療組早產(chǎn)率顯著低于空白對照組,提示TSH≥4.0mIU/L時,激素補(bǔ)充替代治療可降低妊娠期甲減患者早產(chǎn)率。

        3.4 對子代影響 孕前予以左甲狀腺素對妊娠期甲減治療認(rèn)知效果并不明顯,對產(chǎn)科、新生兒及兒童智商及其神經(jīng)發(fā)育結(jié)果影響甚微。研究指出[13],母體甲減程度與子代智力殘疾指標(biāo)相關(guān),當(dāng)母體甲狀腺素水平與子代注意缺陷多動障礙相關(guān)聯(lián),母體甲狀腺素水平對后代自閉癥風(fēng)險性影響尚不清楚,同時對其中兩個隨機(jī)對照試驗進(jìn)行亞組分析,提示母體甲狀腺素水平與后代智力障礙關(guān)系緊密。研究指出[14],對妊娠期甲減患者進(jìn)行3項隨機(jī)試驗均為低偏倚風(fēng)險,結(jié)果未發(fā)現(xiàn)左甲狀腺素對產(chǎn)科、新生兒及兒童智力及神經(jīng)發(fā)育結(jié)果有益的證據(jù)。研究指出[15],對甲狀腺功能減退女性所育子代6、12、24月齡神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育情況調(diào)查,妊娠8~14周接受左甲狀腺素治療,對2歲以下子代神經(jīng)發(fā)育及認(rèn)知功能影響無顯著差異。

        4.小結(jié)

        經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展,人們對妊娠期婦女健康狀況日益關(guān)注,妊娠期甲狀腺疾病成為目前關(guān)注熱點(diǎn)領(lǐng)域。妊娠期甲狀腺功能減退臨床癥狀及體征不典型,應(yīng)當(dāng)配合實(shí)驗室檢查確診,對可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局引起研究者關(guān)注。但由于人群之間碘水平差異及不同TSH監(jiān)測方法及試劑、體質(zhì)量指數(shù)等因素影響,對妊娠期甲狀腺減退不良妊娠結(jié)局、胎兒神經(jīng)智力發(fā)育影響尚未達(dá)成一致意見,仍需大規(guī)模前瞻性臨床研究論證。隨著對妊娠期甲狀腺功能減退癥研究不斷深入,未來會有更多研究進(jìn)一步深入闡述妊娠期甲狀腺功能減退癥不良妊娠結(jié)局及對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育影響。

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