李建華

（桂林市靈川縣潮田鄉(xiāng)衛(wèi)生院，廣西 桂林，541205）

急性闌尾炎已經(jīng)成為臨床普外科當(dāng)中常見急腹癥的一種，在醫(yī)院外科手術(shù)治療患者中，該病患者占15%左右[1]。手術(shù)切除是目前公認(rèn)的對急性闌尾炎進(jìn)行治療的最佳方法，但患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染的可能性較大，屬于闌尾炎切除術(shù)后最常見的一種并發(fā)癥[2]。切口感染事件的發(fā)生，會(huì)使患者所承受的痛苦和心理負(fù)擔(dān)增強(qiáng)，明顯延長住院治療時(shí)間，使其家庭和社會(huì)均受到一定的不良影響，甚至有時(shí)候還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生[3]。如何能夠?qū)﹃@尾炎手術(shù)切口感染進(jìn)行有效的預(yù)防，使手術(shù)切口感染率水平降低，長期以來始終普外科領(lǐng)域所關(guān)注的一個(gè)熱門性課題[4]。本文主要從早期診斷并及時(shí)手術(shù)、完善術(shù)前準(zhǔn)確、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、手術(shù)操作中預(yù)防等幾個(gè)層面出發(fā)，對急性闌尾炎手術(shù)患者術(shù)后切口感染預(yù)防研究的進(jìn)展情況實(shí)施綜述。

1 早期診斷并及時(shí)手術(shù)

管壁處于充血、水腫狀態(tài)，導(dǎo)致大量炎性細(xì)胞浸潤，相關(guān)組織受到不同程度地破壞，屬于急性闌尾炎的一個(gè)基本病理改變。因此，在臨床上該病又被進(jìn)一步具體的分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎[5]。闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎，屬于其中最為嚴(yán)重的病理學(xué)變化，病變的發(fā)生，會(huì)使患者機(jī)體在短時(shí)間出現(xiàn)膿毒血癥，病情迅速轉(zhuǎn)為危重，甚至還有導(dǎo)致死亡的可能；還會(huì)使手術(shù)切口感染發(fā)生的可能性進(jìn)一步加大，比例能夠達(dá)到50%左右。因此，對于闌尾炎，特別是急性、化膿性、壞疽性闌尾炎患者而言，在早期階段對病情進(jìn)行診斷，并及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療，不僅僅可以為患者贏得更多的有效救治時(shí)機(jī)，還能夠防止病變程度進(jìn)一步加重發(fā)展，是使切口感染率降低的一個(gè)關(guān)鍵[6]。但該病在診斷過程中與其他腹部急癥混淆和并存的可能性極大，誤診、誤治率較高[7]。對于該病不但要對診治給予充分重視，還需要通過各種宣傳教育方式，對相關(guān)知識(shí)進(jìn)行普及，利于疾病的早期診治，以便更好的控制切口感染[8]。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

在手術(shù)操作開始前做好充分的準(zhǔn)備，是有效預(yù)防手術(shù)切口感染事件發(fā)生的一個(gè)非常重要的措施。準(zhǔn)確工作主要包括以下幾方面的內(nèi)容：（1）積極改善全身情況，主要包括維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)，對存在營養(yǎng)不良問題的患者，要適當(dāng)?shù)慕o予營養(yǎng)支持，可以通過輸注方式給予復(fù)合氨基酸、白蛋白、新鮮血等，以使患者對手術(shù)的耐受能力提高[9]。（2）基礎(chǔ)疾病的治療要積極進(jìn)行，特別是糖尿病。術(shù)前需要對血糖水平進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，如果患者服用過降糖藥，需要改為分次注射胰島素。當(dāng)血糖水平達(dá)到11.2mmol/L以上的時(shí)候，白細(xì)胞的生理功能會(huì)受到抑制[10]。另外，糖尿病患者存在微血管病變，毛細(xì)血管的基底膜的厚度會(huì)明顯增加，對正常組織毛細(xì)血管滲出和炎癥反應(yīng)造成不利影響，使細(xì)胞和體液免疫功能出現(xiàn)障礙，從而顯著削弱防衛(wèi)機(jī)制。所以，對血糖水平進(jìn)行控制，有利于機(jī)體抗感染能力的提高[11]。（3）對手術(shù)區(qū)域范圍內(nèi)的皮膚進(jìn)行清潔，如果患者的病情允許，可以在術(shù)前進(jìn)行洗澡，對手術(shù)操作區(qū)域的皮膚進(jìn)行反復(fù)沖洗，并更換衣服，術(shù)前按照常規(guī)方法備皮[12]。

3 預(yù)防性使用抗生素

闌尾炎手術(shù)的切口主要分為Ⅱ-Ⅳ類等幾種。預(yù)防性使用抗生素類藥物，可以使手術(shù)切口發(fā)生感染的可能性降低，這一點(diǎn)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同[13]。應(yīng)用該類藥物的主要目的在于，防止手術(shù)操作過程中，有細(xì)菌感染發(fā)生，但在抗生素類藥物具體選擇的過程中，還需要注意以下幾點(diǎn)問題：（1）盡可能選用廣譜、效果確切、毒副作用小的藥物：闌尾炎患者的病情程度普遍較為嚴(yán)重，且病程時(shí)間較短，抗生素類藥物的應(yīng)用大多數(shù)是憑醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，沒有一定要等待細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果的必要。可選用一些對革蘭陰性菌較為敏感的廣譜抗生素類藥物，以哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢美他醇、頭孢曲松、頭孢噻肟等最為常用，也可以選用氨基糖苷類抗生素，主要包括阿米卡星、奈替米星[14]。（2）給藥時(shí)機(jī)的把握：在抗生素類藥物應(yīng)用的過程中，在血液和組織當(dāng)中的高濃度期，需要與手術(shù)中污染高危期保持同步，因此給藥的時(shí)間通常不宜過早或過晚，術(shù)前15min通過靜脈途徑給藥最為適宜。當(dāng)細(xì)菌對手術(shù)野造成污染的時(shí)候，組織內(nèi)或流出的血液和組織液當(dāng)中，高濃度抗生素類藥物就能夠?qū)?xì)菌產(chǎn)生極強(qiáng)的殺滅作用。美國的相關(guān)指南當(dāng)中要求，必須在手術(shù)開始前1小時(shí)內(nèi)完成抗菌藥物的應(yīng)用，用藥的持續(xù)時(shí)間要控制在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。另有研究證實(shí)，預(yù)防切口感染發(fā)生，應(yīng)在切開皮膚前30min給藥，保證在細(xì)菌污染前，血清及組織當(dāng)中的藥物能夠達(dá)到理想的高濃度水平，從而對細(xì)菌繁殖過程進(jìn)行抑制，有效預(yù)防切口感染事件的發(fā)生[15]。（3）給藥劑量把握：為了能夠切實(shí)保證血液和組織當(dāng)中的抗生素藥物濃度處于高水平狀態(tài)，必須保證做到足量給藥，哌拉西林、頭孢曲松、頭孢唑啉用藥劑量要達(dá)到2g，阿米卡星的用藥劑量要控制在0.6-0.8g之間，奈替米星的用藥劑量要控制在0.2-0.3g之間。頭孢菌素類藥物雖然價(jià)格相對較貴，但由于只需要使用1次，與術(shù)后數(shù)日用藥的傳統(tǒng)方法相比，仍然能夠表現(xiàn)出較為理想的費(fèi)用-效益關(guān)系[16]。

4 術(shù)中預(yù)防

術(shù)中預(yù)防措施主要包括以下方面：（1）重視器械、術(shù)者、操作區(qū)域的無菌化：污染的手、手術(shù)器械、敷料是切口感染的主要傳播途徑。醫(yī)護(hù)人員術(shù)前洗手的步驟雖然簡單，但切不能夠輕視。傳統(tǒng)的洗手程序及規(guī)則不能認(rèn)為已達(dá)到消毒效果，因?yàn)槠渲荒苁故直砻娴募?xì)菌減少，但由于術(shù)中出汗，深層細(xì)菌會(huì)被釋放到手的表面，手套如果有刺破針眼，則可通過針眼對手術(shù)造成污染。各種醫(yī)療器械、紗布、敷料等能夠直接進(jìn)入到手術(shù)野當(dāng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的相關(guān)規(guī)，進(jìn)行妥善的處理[17]。（2）操作技巧：操作必須強(qiáng)調(diào)規(guī)范化，切口大小要保證適當(dāng)，避免拉鉤對腹壁軟組織造成牽拉性損傷；分離操作需要仔細(xì)，止血要盡量徹底，皮下出血點(diǎn)需要使用紗布在壓迫條件下進(jìn)行止血，盡量不進(jìn)行結(jié)扎，使異物留存誘發(fā)的感染事件減少；術(shù)中“手不碰闌尾、闌尾不碰切口”，避免對切口造成污染；手術(shù)的各項(xiàng)操作要嫻熟，操作時(shí)間控制在45min以內(nèi)，減少切口組織受腹腔滲液污染的機(jī)會(huì)，同時(shí)使污染細(xì)菌繁殖的時(shí)間縮短，最終達(dá)到控制切口感染的目的[18]。（3）切口保護(hù)：小口切開腹膜，如腹腔當(dāng)中存在滲液，需要迅速將其吸凈，再對腹膜切口進(jìn)行擴(kuò)大處理，并將腹膜切緣進(jìn)行常規(guī)外翻，在切口保護(hù)巾進(jìn)行固定，使“切口腹膜化”，完全隔離腹腔與切口，防止切口被污染。對闌尾炎癥狀程度較為明顯，且腹腔深部并發(fā)黏連的患者，需要盡可能不進(jìn)行闌尾逆行切除，以免使污染的機(jī)會(huì)增加。闌尾切除后，盡量在腹腔內(nèi)處理殘端，實(shí)施荷包縫合操作的時(shí)候，縫針僅透入盲腸漿肌層，避免過深經(jīng)過腸腔[19]。（4）局部沖洗：闌尾穿孔導(dǎo)致出現(xiàn)的，局限性或彌漫性腹膜炎、膿液易對切口造成污染，操作過程中出現(xiàn)的組織破壞、缺血、線結(jié)異物、血腫、引流不暢等問題，均會(huì)使局部組織的抗感染能力降低。局部用藥可形成細(xì)菌難以生存的環(huán)境，從而方式感染的發(fā)生[20]。