趙芳梅

（廣西來賓市武宣縣人民醫(yī)院，廣西 來賓，545900）

經(jīng)調(diào)查顯示[1]，隨著人們年齡的增長，機體器官的儲備功能會隨之降低，加之骨質(zhì)疏松癥狀發(fā)生，更易增加患者下肢骨折的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的日常生活，降低患者的生活質(zhì)量。目前，臨床對于下肢骨折患者多采用手術(shù)方式進行治療，但鑒于老年患者普遍存在不同的程度的心血管疾病，而且隨著器官功能的退行性改變，更使其機體的代償功能下降，對麻醉和手術(shù)的耐受性也隨之降低，因此麻醉方式的選擇顯得尤為重要[2]。目前髖部手術(shù)的麻醉主要為全身靜脈麻醉和外周區(qū)域阻滯麻醉兩種，兩種麻醉方式的藥物選擇各不相同，產(chǎn)生的效果及意外風(fēng)險也不盡相同。但不論何種麻醉方式，均要求術(shù)中做到理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維持呼吸通暢、保持血流動力學(xué)穩(wěn)定等要求。為了更好地提升讀者對不同麻醉方式在髖部骨折圍手術(shù)期中的應(yīng)用認識，本文進行如下闡述。

1 髖部骨折手術(shù)的麻醉

1.1 椎管內(nèi)麻醉 椎管內(nèi)麻醉是臨床工作中常用的麻醉方式，陳良、劉麗[3]等人展開的回顧性分析中，將髖部骨折分為全身麻醉組與椎管內(nèi)麻醉組，發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉與術(shù)前等待時間與術(shù)后住院時間無明顯相關(guān)性，說明該麻醉方式不會延長術(shù)前等待時間和術(shù)后住院時間。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是椎管內(nèi)麻醉較為常見的方式，且效果確切，經(jīng)過多年的改進使得蛛網(wǎng)膜下腔麻醉技術(shù)愈發(fā)成熟；尤其在近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各類麻醉穿刺設(shè)備及監(jiān)護設(shè)備的成功研發(fā)，使得蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的可實施性進一步提升，安全性進一步增漲。對于無椎管內(nèi)麻醉禁忌證的患者可以優(yōu)先考慮。其次連續(xù)硬脊膜外腔阻滯可作為第二選擇，相比蛛網(wǎng)膜下腔阻滯其需要的局麻藥容量更大，阻滯范圍有限，置管期間可能出現(xiàn)阻滯不全的情況。

1.2 全身麻醉 該麻醉方式主要應(yīng)用于不適用椎管內(nèi)麻醉、精神高度緊張或合并其他精神類疾病的患者。全麻優(yōu)勢在于麻醉誘導(dǎo)快，且擁有良好的術(shù)中通氣質(zhì)量，這就使得患者術(shù)中低血壓發(fā)生率下降。但全麻手術(shù)下，患者容易發(fā)生返流誤吸事件，這就更加要求麻醉醫(yī)師具備快速的不良事件響應(yīng)力?？梢酝ㄟ^術(shù)前禁食、術(shù)中藥物干預(yù)食管括約肌張力等辦法，預(yù)防誤吸問題。臨床對全麻手術(shù)的另一擔(dān)憂，是在全麻操作下，患者容易出現(xiàn)呼吸抑制問題，因此需要注意控制麻醉藥物、劑量與深度。而隨著骨科技術(shù)的不斷完善，手術(shù)用時逐漸縮短，這也在某種程度上降低了患者呼吸系統(tǒng)受全麻藥物的影響，從側(cè)面提升了全麻的可用性[4]。

1.3 周圍神經(jīng)阻滯 周圍神經(jīng)阻滯相比上述兩種麻醉，對患者的生理功能影響更小，且血流動力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛更完善。王君婷、劉山業(yè)[5]等人對比了不同麻醉方式在老年髖部骨折患者中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉可以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果,同時對患者意識影響輕微,明顯提早了患者術(shù)后進食時間,促進了患者術(shù)后早期的臨床恢復(fù)，證實其有效性。常用方法有腰叢神經(jīng)阻滯、腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯、腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯等，金冉[6]在研究中對比了腰硬聯(lián)合麻醉與腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果顯示后者可有效延長阻滯時間,降低術(shù)后麻醉藥品用量,對血流動力學(xué)的影響較小,安全性較高。周圍神經(jīng)阻滯麻醉可以根據(jù)手術(shù)部位的不同對支配手術(shù)區(qū)域的特定神經(jīng)進行阻滯，從而可以快速發(fā)揮麻醉效果；不僅如此，神經(jīng)阻滯麻醉僅用于患者的單側(cè)肢體，更利于其術(shù)后肢體運動功能的恢復(fù)，減輕因麻醉對機體造成的損傷，從而有效減輕患者術(shù)后的疼痛癥狀[7]。然而在麻醉實施期間，越來越多人倡導(dǎo)使用超聲引導(dǎo)的方式，可清楚觀察到麻醉藥物擴散情況，相比較常規(guī)阻滯方式，減少30%～40%的阻滯麻醉藥物及患者因麻醉藥物所致并發(fā)癥率。周勤、謝敏[8]等人即指出采用超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯可穩(wěn)定老年髖部骨折患者麻醉前后血流動力學(xué)水平，不僅減輕疼痛程度，且防止精神狀況受到影響。

2 髖部骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛

2.1 靜脈自控鎮(zhèn)痛 靜脈自控鎮(zhèn)痛是解決術(shù)后疼痛十分有效的一種方式，患者根據(jù)自身疼痛耐受情況自行調(diào)整麻藥劑量與時間，能夠克服不同個體在藥物動力學(xué)方面的差異，相比肌注鎮(zhèn)痛劑效果更好，且更具人性化，是髖部骨折手術(shù)術(shù)后的主要鎮(zhèn)痛方法。常用藥物有右美托咪定、舒芬太尼等，其中以右美托咪定的應(yīng)用頻率最高，因其對認知功能影響較小，能有效減少術(shù)后不良反應(yīng)，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果[9]。阿片類藥物雖具有一定鎮(zhèn)痛作用，但容易影響老年患者的呼吸和生理功能，應(yīng)控制用量，加強監(jiān)測。

2.2 硬膜外鎮(zhèn)痛 硬膜外鎮(zhèn)痛是將裝有局麻藥和鎮(zhèn)痛藥物的裝置通過硬膜外導(dǎo)管連續(xù)向硬脊膜外腔注入藥物，用藥量較低，能起到較好鎮(zhèn)痛作用。常用的鎮(zhèn)痛藥物有布比卡因、羅哌卡因等，其優(yōu)勢在于對患者的肺功能影響較小,且能降低術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。管昆、夏曉峰[10]等人使用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因行硬膜外自控鎮(zhèn)痛取得滿意效果，同時建議將舒芬太尼控制在0.5ug/ml，羅哌卡因濃度設(shè)為0.125%效果最佳，不會增加用藥量和副作用。

2.3 外周神經(jīng)阻滯 外周神經(jīng)阻滯技術(shù)亦屬于患者術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式，其主要采用低濃度的長效局麻藥來阻滯感覺神經(jīng)，不會對患者的運動神經(jīng)造成影響，有助于術(shù)后早期的肢體功能活動，減少下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險，并減少術(shù)后阿片類藥物的使用量，不僅具有較高安全性，且經(jīng)濟成本低，提高患者的舒適度。李翃斌、胡佳艷[11]等人提出，對于老年髖部骨折患者采用羅哌卡因持續(xù)股神經(jīng)阻滯，較嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛具有更高的安全性，表現(xiàn)為不良反應(yīng)更少，術(shù)后譫妄發(fā)生率更低，運動VAS評分更低。趙麗艷、張衛(wèi)[12]等人通過對照性研究發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛，采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在老年髖部骨折術(shù)后0～12 h、12～24 h、24～48 h期間PCA次數(shù)和使用帕瑞昔布鈉的劑量及不良反應(yīng)更少，鎮(zhèn)痛效果確切，患者滿意度更高。同時也從側(cè)面再次證實，超聲引導(dǎo)在未來麻醉領(lǐng)域的重要性。

3 小結(jié)

髖部骨折患者通常采用手術(shù)的方式恢復(fù)其髖部功能，但對于年齡較大的患者而言，受機體器官功能衰退的影響，其對手術(shù)和麻醉的耐受力降低，故而在麻醉方案的選擇上需慎之又慎[13]。既往臨床對下肢手術(shù)治療的患者多采用硬膜外阻滯麻醉的方式，雖然具備麻醉見效快，效果好的優(yōu)勢，但對于合并脊柱韌帶鈣化或者椎間隙狹窄的患者而言并不適用，甚至部分患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)還會受到影響，因此臨床應(yīng)用受限[14]。相比之下，全身麻醉更便于對患者進行麻醉管理，但鑒于其對患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，故而臨床多將其復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉以此提高麻醉整體效果。總之，髖部骨折的麻醉選擇一直是外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同關(guān)注的內(nèi)容，未來建議根據(jù)患者病情和身體情況，制定具有個體化麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，以期促進患者的預(yù)后康復(fù)。