溫勇長

（上林縣人民醫(yī)院，廣西 南寧，530500）

【關(guān)鍵字】早期胃癌；內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)；治療進展

早期胃癌通常被認為是不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，癌組織都僅存在于黏膜或黏膜下層的消化道惡性腫瘤，臨床中80%以上的早期胃癌患者沒有明顯癥狀表現(xiàn)，部分會有上腹痛、消化不良、飽脹不適等感覺，但常常被認為是普通胃炎的忽視[1]。關(guān)于早期胃癌的治療，相關(guān)學者的研究尚存爭議，不論是傳統(tǒng)的胃切除手術(shù)治療，還是淋巴結(jié)清掃術(shù)所達到的治療效果均無法實現(xiàn)完全治愈[2]。隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)被應用于越來越多的早期胃癌患者。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)是在內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，能夠根據(jù)病灶位置、大小及浸潤程度選擇特除的電切刀，并利用內(nèi)鏡將粘膜層與固有肌層組織逐漸分離，這與內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)不同，不會利用內(nèi)鏡將切除粘膜整塊或分塊病灶，從而能夠?qū)崿F(xiàn)完整剝離病變黏膜和黏膜下層的效果[3-4]。

1.早期胃癌診斷標準

早期胃癌與胃炎從臨床癥狀上幾乎一致，需通過胃鏡檢查進行鑒別。目前關(guān)于早期胃癌診斷的金標準，普遍認為組織學分型診斷較為符合，但如果是應用活檢鉗，則鉗夾組織較為表淺，不僅存在取樣偏差，還會因為組織塊較小而有較高的誤診與漏診率，因此術(shù)前病理檢查無法完好的反映出病灶整塊病變的組織學類型[5]。近年來有學者發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)鏡下切除術(shù)后大塊病理組織學分型相比，術(shù)前內(nèi)鏡下活檢鉗鉗夾病理與其差異性較大，例如術(shù)前病理組織顯示為低級別腺瘤的患者，術(shù)后大塊病理中有約為30%的患者顯示出高級別腺瘤，另有10%左右的患者顯示為腺癌，除此之外，接近10%的術(shù)前活檢鉗鉗夾病理顯示為分化型腺癌的患者在術(shù)后大塊病理顯示出未分化型腺癌[6]，這些研究均表明，在內(nèi)鏡下進行病理組織學分型可對病灶進行更加精確的診斷，而準確的組織學診斷對評估早期胃癌療效、是否需要補充手術(shù)治療及術(shù)后隨訪監(jiān)測至關(guān)重要。

2.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的適應癥與禁忌癥

2.1 絕對適應證 2014年日本胃癌協(xié)會頒布的《胃癌治療指南》（第4版）中明確指出，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌絕對適應證為：病灶組織不超過2公分且沒有潰瘍分化型粘膜內(nèi)癌[7]。

2.2 擴大適應證 2014年日本胃癌協(xié)會頒布的《胃癌治療指南》（第4版）中明確指出，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的擴大適應癥如下：①滿足腫瘤整塊切除，無淋巴管以及血管浸潤現(xiàn)象；②腫瘤直徑超過2公分但沒有潰瘍形成的分化型黏膜內(nèi)癌；③有潰瘍形成但腫瘤直徑不超過3公分的分化型黏膜內(nèi)癌；④無潰瘍形成且腫瘤直徑不超過2公分的未分化型黏膜內(nèi)癌；⑤腫瘤直徑不超過3公分的分化型SM1黏膜下癌，同時癌組織浸潤黏膜下層的深度不超過500μm。

2.3 禁忌證 國家衛(wèi)生健康委員會在2018版胃癌診療規(guī)范中指出內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)禁忌癥如下[8]：①早期胃癌明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②病灶組織已經(jīng)浸潤固有肌層；③患者有嚴重凝血功能障礙。除此之外，關(guān)于內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的相對禁忌癥還包括抬舉征陰性，也就是將生理鹽水注射入病灶基底部的粘膜下層后不會出現(xiàn)局部隆起現(xiàn)象，這就表示病灶基底部的粘膜層已經(jīng)與肌層形成粘連，這時如果進行內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)，有較大概率會發(fā)生穿孔風險，對術(shù)者專業(yè)技術(shù)能力與臨床經(jīng)驗有極高的要求。

3.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的有效性與安全性

現(xiàn)階段大量研究表明，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌患者療效相近，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更小也更加可控，安全性更加理想。在彭志華的研究中[9]，182例患者隨機分成實驗組和對照組，然后給予實驗組內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療，給予對照組常規(guī)開腹根治性切除術(shù)，結(jié)果顯示，與對照組相比，實驗組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間明顯較低，術(shù)后疼痛評分與并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，且實驗組完整切除率達到92%，治愈性切除率達到90%，可見內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)具有手術(shù)時間短，切除率與治愈性切除率高，對患者傷害較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險低且恢復快，提高安全性的同時還能避免過分治療問題。此外，關(guān)于內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)與內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的對比，有學者認為，與內(nèi)鏡下切除術(shù)相比，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的應用優(yōu)勢如下：①有更好的病灶整塊切除率，能夠大大提升根治性切除率，減小復發(fā)可能；②對于病灶范圍較大的患者，例如直徑超過2公分，應用內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)可以更好的實現(xiàn)整塊切除，并有效減少復發(fā)；③對于早期胃癌伴纖維組織增生患者療效更加理想，且能夠根據(jù)患者的具體病情調(diào)整治療方案，例如對異時癌患者實施重復治療、針對術(shù)后復發(fā)患者可實行補充治療等。但同時它也存在自身的不足，手術(shù)本身操作復雜，對術(shù)者的專業(yè)性與經(jīng)驗要求更高，且為了更好的減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，建議將手術(shù)時間超過1小時、不完整切除、碎片化切除、術(shù)中出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥、病灶直徑、位置、范圍及粘膜下纖維化程度列為影響手術(shù)治療結(jié)果的高危風險因素，尤其是病灶超過2公分，位于胃上部三分之一等，應當安排專業(yè)能力更高、臨床經(jīng)驗更豐富的醫(yī)生進行好書，且當病變范圍超過術(shù)前預估或是由于瘢痕形成造成了局部狹窄時，需要針對性做好解除和預防狹窄措施，這也是患者在后期治療中需要重點考慮到的問題。

4.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的療效及預后

大量研究表明，對于符合絕對適應癥和擴大適應癥的早期胃癌患者，行內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療后，整塊切除率能夠達到93%-99%，治愈性根除率接近98%左右，術(shù)后5年生存率接近95%，5年腫瘤特異生存率97%-99%，發(fā)生穿孔和出血等嚴重并發(fā)癥的概率不超過3%。在王偉等人的研究中[10]，筆者詳細分析了胃粘膜患者的臨床資料，結(jié)果顯示整塊切除率96.3%，完整切除率92.1%，手術(shù)時間平均59.9分鐘，術(shù)中穿孔2例（0.9%），大出血2例（0.9%）術(shù)后復發(fā)5例（2.3%），可見內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)是治療早期胃癌和癌前病變的有效方式，但術(shù)前評估應盡可能完善，避免不必要或是過度的治療，且術(shù)后需要嚴格做到定期隨訪，這也是術(shù)后有效預防病灶殘留與復發(fā)的關(guān)鍵。

總結(jié)文獻相關(guān)研究可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段對于內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的前瞻性研究相對較少，在Kim等人的研究中[11]，697例患者均在術(shù)前診斷為無潰瘍粘膜內(nèi)癌，病灶直徑不超過3公分，均給予內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)，結(jié)果顯示治愈性切除率為86.1%，術(shù)后5年生存率為96.6%，局部復發(fā)率為0.9%，遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.5%，異時性復發(fā)率為7.8%。另有其他相關(guān)研究表明，對于術(shù)前診斷病灶直徑大于2公分但不超過3公分的早期胃癌無潰瘍患者，行內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療后整塊切除率達到99.1%，術(shù)后5年生存率為97%，治愈性切除率僅有68.7%，對于非治愈性切除患者在行根治性手術(shù)追加治療后有3例死亡，但凡是治愈患者均無復發(fā)，可見內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療對于絕對適應癥早期胃癌患者有顯著治療和預后效果，對于不符合絕對適應癥但符合擴大適應癥的早期胃癌患者，目前所能獲得的療效和預后相關(guān)證據(jù)仍不充分，需要加大臨床實踐與研究補充。

5.小結(jié)與展望

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌患者效果顯著，預后效果理想，符合絕大多數(shù)的絕對適應癥與擴大適應癥患者，但需重視術(shù)前診斷，做好充分的手術(shù)評估工作，最大程度降低非治愈性切除發(fā)生率，術(shù)后加大隨訪力度，定期進行胃鏡檢查。目前指南認為對于非治愈性切除患者應追加根治手術(shù)，但也有學者研究表明不可追加根治手術(shù)，對此，希望在未來臨床中相關(guān)醫(yī)療與研究者能夠致力于提高早期胃癌患者的術(shù)前診斷，進一步優(yōu)化內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的適應癥范圍，為早期胃癌患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，提升其生存率與生活質(zhì)量，努力做到發(fā)現(xiàn)一例早癌，挽救一條生命，拯救一個家庭！