胡赫其 ，韓李莎 ，魯海 ，張春紅 ，3

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；3.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

近年來腦卒中已躍升為全球第二大死因[1]，在所有神經(jīng)系統(tǒng)疾患中，病死率和致殘率高居第一，中國的發(fā)病率最高。卒中后疲勞（PSF）是腦卒中后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)25%～75%，有近40%的患者認(rèn)為這是他們最嚴(yán)重的癥狀[2-4]。PSF指體力或腦力運(yùn)動(dòng)后較早出現(xiàn)的疲勞感，具體表現(xiàn)為精疲力盡、乏力、不愿努力，且癥狀休息后未能緩解[5]。PSF的發(fā)生長期困擾患者日常生活，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，久之可發(fā)展為卒中后抑郁、卒中后認(rèn)知障礙，同時(shí)對(duì)腦卒中患者的預(yù)后有積極的預(yù)測作用。PSF的病理機(jī)制及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，臨床常容易為運(yùn)動(dòng)功能障礙癥狀所掩蓋而被醫(yī)護(hù)人員忽視，以致延誤了PSF的早期治療，影響卒中的整體臨床療效。目前對(duì)PSF的研究不多，臨床缺乏有效的治療措施，以抗抑郁藥和中樞興奮藥物為主，效果一般，且存在一定的毒副作用[6]?？v覽中醫(yī)各家對(duì)PSF的見解，病機(jī)多歸因于氣虛血瘀，治療以益氣養(yǎng)陰為主，化瘀祛痰為輔[7]。張春紅教授認(rèn)為PSF與普通疲勞類似但不雷同，提出“腦-神-氣”軸失司而發(fā)病。筆者始于經(jīng)典醫(yī)籍，基于PSF發(fā)病特點(diǎn)及臨床癥狀，遵于傳統(tǒng)中醫(yī)思想，闡發(fā)“腦-神-氣”一體觀。

1 腦、神、氣釋微

《靈樞·海論》云“腦為髓之海”，腦居顱內(nèi)，由髓匯聚而成，“精成而腦髓生”，腎藏精，主骨生髓，腦髓又賴于腎精的充盈?！端貑枴の宀貏e論》述“腦……皆臟于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑”，腦區(qū)別于五臟六腑，其內(nèi)藏精髓而不瀉，但在功能上外宣神氣，又瀉而不藏，故曰腦為奇恒之腑[8]。《金匱玉函經(jīng)》云：“頭者，神之元首，人神之所注?！崩顣r(shí)珍提出腦為“元神之府”，中醫(yī)認(rèn)為腦位居人體最高位，由精髓匯聚而成，也是元神依附之所，為生命之中樞。

“生之來謂之精，兩精相搏謂之神?！毕忍熘苤改?，陰陽兩精相合則萬物生，聚精方能會(huì)神。《靈樞·經(jīng)脈》有云“人始生，先成精”，及《素問·陰陽應(yīng)象大論》“精化為氣”之論，說明氣也是由構(gòu)成生命最基本的物質(zhì)——“精”化生而來。因此，神、氣同源于精，神的本質(zhì)也是氣，“神”不僅指人的情感、思維、意識(shí)等精神活動(dòng)（即“狹義之神”），亦涵括人體一切生命活動(dòng)（即“氣”的功能體現(xiàn)）。神既影響人的精神活動(dòng)又影響臟腑、筋肉、骨骼機(jī)能，腦之元神所傷，氣血陰陽失和，思維、感覺、語言、運(yùn)動(dòng)、情緒、臟腑均出現(xiàn)異常。故神是氣功能的概括，神能導(dǎo)氣、使氣。故神為主，精為源，氣為用。

簡要概括三者聯(lián)系不外乎3點(diǎn)。其一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“形與神俱，而盡終其天年”，無形之物必載于有形之體，腦為神之載體，腦傷則神散。其二，《素問·舉痛論》曰“怒則氣逆上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下”，說明神明則氣機(jī)調(diào)暢，氣化無礙，臟腑生理功能得以維持，新陳代謝才能有序進(jìn)行。對(duì)神而言精為源，氣為用，神對(duì)于生命活動(dòng)的支配可概括為“神導(dǎo)氣”。其三，神的化生又賴于氣化，氣機(jī)暢達(dá)，則精得以生、神得以化。綜上，腦主藏神，神能導(dǎo)氣，氣又可化神，3者互根互用，互為因果，一者損則三者俱損，此為腦-神-氣一體觀。

2 PSF腦-神-氣的變化

2.1 竅閉神傷 《靈樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！蹦X卒中基本病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，PSF多出現(xiàn)在中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期，以本虛為主，且現(xiàn)代研究表明卒中前疲勞也會(huì)增加PSF的發(fā)生率[9]，這與患者素體肝腎虧虛，髓海不足“本虛”的實(shí)質(zhì)直接相關(guān)。腦髓為腦神所居之處，中風(fēng)后有形實(shí)邪相互夾雜上擾，導(dǎo)致腦竅閉塞，更是直接引起腦髓不足，腦體失養(yǎng)以及神的異常。

《素問·宣明五氣》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。是謂五臟所藏?！蔽迮K藏五神，腦為元神之府，諸神之所聚，五神均由腦神所統(tǒng)帥，卒中后腦神渙散，致五臟之神均受影響，PSF的發(fā)生尤與心肝腎所藏之神的變化密切相關(guān)。情緒低落是卒中后疲勞的癥狀之一?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》道“神有余則笑不休，神不足則悲”，卒中后神傷，神氣不足則出現(xiàn)情緒低落的表現(xiàn)。研究表明抑郁與卒中后疲勞有明顯相關(guān)性，約1/3中風(fēng)患者同時(shí)存在疲勞和抑郁[10]?！鹅`樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂?！睆埥橘e注：“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境皆是也?！备尾匮δ苷?，則魂有所居，若魂不守舍，則寐時(shí)常多夢，影響睡眠質(zhì)量。肝血不足一則腦神失養(yǎng)，二則夜寐不安；且“肝者，罷極之本”，主管全身筋的活動(dòng)，能夠耐受疲勞。情志不暢，肝失條達(dá)，則易引起疲勞?！澳I藏精，精舍志”中“志”指精神集中的能力以及記憶力。卒中后神傷及五臟神—“志”的改變對(duì)于PSF的發(fā)生具有一定的影響，患者常伴隨記憶力明顯衰退，注意力難以集中的臨床表現(xiàn)。注意力、集中能力的下降往往會(huì)加重中風(fēng)后患者的疲勞狀態(tài)，反之持續(xù)的疲勞往往也會(huì)影響患者的注意力和主動(dòng)性，且認(rèn)知障礙為預(yù)測PSF的重要因素[11]。故中風(fēng)后腦竅閉阻，腦神失司，繼而五臟神失主，出現(xiàn)情緒低落、睡眠障礙、疲乏無力、記憶力下降等癥狀。

2.2 神不導(dǎo)氣 《淮南子·精神訓(xùn)》提出“精神盛而氣不散則理?！睔獾倪\(yùn)行以及臟腑的機(jī)能活動(dòng)需要神的調(diào)控，神傷則氣周流運(yùn)轉(zhuǎn)不暢。元?dú)庠从谀I，是生命活動(dòng)的原動(dòng)力，元?dú)獬渑鎰t人精力旺盛。中風(fēng)患者既有腎精虧虛，元?dú)獠蛔愕牟±砘A(chǔ)，又存在中風(fēng)后神的功能低下，神不導(dǎo)氣，氣機(jī)郁滯，元?dú)怆y以通過三焦宣散至臟腑及周身，導(dǎo)致陽氣不振，故而患者常常表現(xiàn)為四肢倦怠，萎靡不振，且休息后也難以緩解。

此外，營衛(wèi)二氣運(yùn)行異常與PSF的發(fā)生聯(lián)系緊密?！鹅`樞·口問》云:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！比艘蝗盏淖飨⒁?guī)律賴于營衛(wèi)之行不失其常，白天衛(wèi)氣在外行于陽，夜半時(shí)歸于陰?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”維持正常的精神狀態(tài)與睡眠節(jié)律，需要?dú)庋ⅲ瑲獾劳?，營衛(wèi)之氣各司其職。中風(fēng)后腦神所傷，神機(jī)失用，氣血逆亂，經(jīng)脈阻滯，且陽氣不足，鼓動(dòng)無力，衛(wèi)氣運(yùn)行滯澀，難以順利出陰入陽，再者中風(fēng)日久神傷，脾胃虛損，營衛(wèi)之氣化生乏源，營氣虧虛，衛(wèi)陽不振，故晝不精；同時(shí)患者多年老體衰，營陰不足，陰不斂陽，導(dǎo)致夜晚衛(wèi)氣不得入于陰分，衛(wèi)氣為慓疾滑利之氣，故夜不瞑。研究表明[12]，睡眠障礙是PSF的重要預(yù)測因素，卒中后睡眠障礙通常表現(xiàn)為白天嗜睡，睡眠潛伏期較長和不能提神的睡眠，這種睡眠障礙可以導(dǎo)致白天疲勞、嗜睡注意缺陷，加重患者的疲勞體驗(yàn)。

2.3 氣不化神 《素問·六節(jié)藏象論》云：“氣和而生，津液相成，神乃自生。”氣的推動(dòng)作用可以激發(fā)體內(nèi)精血津液的生成和運(yùn)輸，從而促進(jìn)神的生成，氣充神自生，氣虛神自滅。因此，氣機(jī)暢達(dá)，元?dú)庖约白跉獬渑妫瑒t精血津液自可互相轉(zhuǎn)化及化生，髓海充盈，精匯腦，腦充而生神。

因中風(fēng)后多伴吞咽障礙，患者食物攝入不足，營養(yǎng)狀況較差，且常出現(xiàn)低落情緒，憂思?xì)饨Y(jié)，思慮傷脾，脾胃虛弱，導(dǎo)致后天水谷之精生成不足，神化生乏源。再者，《素問·宣明五氣》云“久臥傷氣”，中風(fēng)后患者因半身不遂而長期臥床，久臥時(shí)氣血運(yùn)行相對(duì)緩慢，瘀濁內(nèi)生，不利于津液及水谷精微散布周身以營養(yǎng)臟腑，氣化不利難以聚精會(huì)神，繼而神機(jī)失用，進(jìn)一步降低臟腑、肢體功能，加重疲勞，研究也證實(shí)PSF與較差的行為能力有關(guān)[5]。因此臨床上PSF患者雖日?；顒?dòng)量不大，但也常自覺疲乏無力。

3 討論

雖然古代醫(yī)籍中沒有卒中后疲勞的直接文獻(xiàn)記載，但根據(jù)對(duì)“中風(fēng)”“虛勞”“腦”“神”“氣”的描述并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，張春紅教授認(rèn)為PSF病位在腦，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切，基本病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”且以“本虛”為主。首先素體肝腎虧虛，髓海不足，內(nèi)外因素導(dǎo)致瘀濁內(nèi)生，并隨內(nèi)風(fēng)上行閉阻腦竅，腦體失養(yǎng)，神無所依，神機(jī)失用，神不導(dǎo)氣，引起新陳代謝紊亂，臟腑及四肢功能低下，元陽不振，營衛(wèi)失和，從心理和生理層面均產(chǎn)生疲勞感。后因吞咽障礙、負(fù)面情緒及長期臥床等不良因素，氣機(jī)阻滯，后天之精化生不足，神無以化生，加重疲勞。病機(jī)可概括為竅閉神傷、神不導(dǎo)氣、氣不化神，與神經(jīng)系統(tǒng)以外因素所致的疲勞有根本區(qū)別。

在治療PSF動(dòng)態(tài)地病機(jī)辨證過程中，病位在腦，病機(jī)在神，氣為神的動(dòng)力體現(xiàn)，而風(fēng)、火、痰、虛、瘀皆為證素。根據(jù)不同分期不同證素表現(xiàn)，辨析腦、神、氣的變化至關(guān)重要。中風(fēng)早期，輕癥可見于風(fēng)痰阻絡(luò)和風(fēng)火上擾，風(fēng)火挾痰閉阻腦絡(luò)，精氣血難以上注，腦體失養(yǎng)，重者竅閉神匿，神氣難以宣發(fā)，出現(xiàn)痰濕蒙神、痰熱內(nèi)閉之閉證，因此在對(duì)證施治基礎(chǔ)上應(yīng)注重醒神，調(diào)氣機(jī)；而中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期，長期臥床，疾病遷延，精血虧虛，無法濡養(yǎng)腦髓，神無所依，日久神傷，見于氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)、肝腎虧虛，嚴(yán)重者甚見元?dú)鈹∶?，在治療時(shí)應(yīng)注重調(diào)神健腦和補(bǔ)氣[13-14]。故在此結(jié)合PSF發(fā)病特點(diǎn)，提出“治腦，調(diào)神，運(yùn)氣”之大法?！胺泊讨?，必先本于神”，首先應(yīng)治神，早期神氣未傷，當(dāng)以醒神為主，恢復(fù)期神氣受損，當(dāng)以調(diào)神為主，臨床上可采用“醒腦開竅”針刺法[15]。其次補(bǔ)腦之形，PSF病位在腦，腦為髓海，中風(fēng)后髓?？仗摚赏ㄟ^滋補(bǔ)肝腎之陰精充養(yǎng)腦髓，中藥可選用六味地黃丸合天麻鉤藤飲[16]，針刺穴位可選三陰交、大鐘、太溪、腎俞、肝俞、太沖等穴位。而督脈入腦，督脈統(tǒng)領(lǐng)身之陽，頭又為諸陽之會(huì)，臨床也證實(shí)針刺督脈的百會(huì)穴配四神聰具有通督健腦之功[17-18]。同時(shí)不忘疏理氣機(jī)，調(diào)和營衛(wèi)，可配以桂枝湯加減，若肝氣郁滯嚴(yán)重可用逍遙散加味，必要的康復(fù)訓(xùn)練和適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可以推動(dòng)機(jī)體內(nèi)氣的運(yùn)行，使氣蓬勃升發(fā)，更有利于神氣的恢復(fù)；若久病氣血虛弱當(dāng)補(bǔ)益氣血，方用補(bǔ)中益氣湯健運(yùn)中焦脾土[19-22]。對(duì)于有卒中前疲勞等高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者，盡早予預(yù)防性治療，防止PSF的發(fā)生。中風(fēng)后即使未出現(xiàn)相關(guān)癥狀，治療時(shí)也應(yīng)辨“腦-神-氣”，若已發(fā)展為PSF，及時(shí)的干預(yù)可避免進(jìn)一步發(fā)展為卒中后抑郁等其他并發(fā)癥，同時(shí)可降低中風(fēng)后的病死率，這正體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防”“既病防變”的防治理念。對(duì)于PSF這類目前西醫(yī)治療效果有限的疾病，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢，首推中藥湯劑和針灸，“腦-神-氣”一體觀辨證論治，應(yīng)獲佳效。