吳 麗，肖志鴻，陳國良

（北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門醫(yī)院，福建 廈門 361009）

陳國良教授從醫(yī)近40 年，為廈門市名老中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)導(dǎo)師，其臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長中醫(yī)肝病的診治。 西醫(yī)針對(duì)肝纖維化以及肝衰竭的治療仍無有效手段，因此，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療是臨床醫(yī)師研究肝病的熱點(diǎn)。 陳國良教授在長期肝病臨床診療中，針對(duì)肝病治療難點(diǎn)，不斷地發(fā)展、創(chuàng)新、歸納、總結(jié)，形成了自己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 治療慢性乙型肝炎注重辨病與辨證相結(jié)合

中醫(yī)認(rèn)為“有諸內(nèi)必形諸外”，舌、脈、癥狀等即為臟腑病變在外的表現(xiàn)，而肝臟病理是肝病診斷的“金指標(biāo)”，但因其為有創(chuàng)性檢查而在臨床上應(yīng)用受限，因此陳國良教授對(duì)我院大量肝穿活檢病例的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行了整理分析，探討中醫(yī)證型與肝組織病理改變程度的相關(guān)性［1］。 研究結(jié)果顯示：慢性乙型肝炎患者中醫(yī)辨證分型為肝膽濕熱證或肝郁脾虛證者，其肝組織病理改變嚴(yán)重程度相對(duì)較輕，肝臟炎癥程度以G1、G2 為主而纖維化程度以S1 為主；中醫(yī)辨證分型為瘀血阻絡(luò)證或肝腎陰虛證者，其肝臟炎癥程度的分級(jí)一般在G2（含G2）以上，纖維化程度的分期一般在S2（含S2）以上，肝組織病理改變嚴(yán)重程度相對(duì)較重。 因此陳國良教授強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合治療慢性乙型肝炎，對(duì)于肝腎陰虛型或瘀血阻絡(luò)型患者，即使無條件肝穿活檢，在中醫(yī)辨證論治的同時(shí)也應(yīng)積極配合西醫(yī)的抗病毒治療，以免延誤治療良機(jī)。

陳國良教授認(rèn)為本病遷延反復(fù)多年，病性多本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，治療上宜以清熱化濕解毒為主，兼以疏肝健脾，固護(hù)正氣，不可過用苦寒之品，以免傷脾敗胃，加重?fù)p傷人體正氣。 即使患者無明顯脾胃虛弱的表現(xiàn)，亦應(yīng)適當(dāng)兼用調(diào)理脾胃的藥物；而且健脾類藥物多有淡滲利濕的作用，可使邪有出路，助濕熱之邪外達(dá)，因而創(chuàng)立了梔葜湯［2］。 方中梔子根味苦性寒，能清熱解毒利濕，瀉火除煩，《藥性論》曰：“通小便，解五種黃病”；菝葜味甘性平，歸肝腎經(jīng)，能解毒消腫利濕；二藥同為君藥，共奏清熱利濕解毒之功效。 臣藥為半枝蓮、七寸金，以加強(qiáng)清熱解毒利濕之功效，兼以散結(jié)化瘀；七寸金為福建地方用藥，味微苦辛，功能清熱利濕，解毒消腫，民間常用于治療黃疸型肝炎。 茯苓、豬苓味甘淡，性平；澤瀉性寒，功能泄熱；與白術(shù)合用，加強(qiáng)健脾、利水滲濕之功效，《本草衍義》曰：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可闕也?！弊粢圆窈⒂艚鹗韪谓庥?；柴胡性能升發(fā)，條達(dá)肝氣而疏肝解郁，《本草正義》曰：“用其涼散，平肝之熱”；郁金味苦辛性寒，利膽退黃，活血止痛，與綿茵陳、梔子根配伍可增強(qiáng)利膽退黃之功效。炙甘草味甘，調(diào)和諸藥，為使藥。 全方君臣佐使配伍協(xié)調(diào)，共奏清熱化濕解毒、疏肝健脾之功效。

2 治療肝纖維化以扶正袪邪為原則

肝纖維化是慢性肝病向肝硬化發(fā)展的必經(jīng)階段，也是影響慢性肝病預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

陳國良教授提出本虛標(biāo)實(shí)為肝纖維化的基本病機(jī)?！氨咎摗敝傅氖歉巍⑵?、腎、氣血的虧虛，臨床上以脾虛最為常見；“標(biāo)實(shí)”指的是所感受的濕熱疫毒之邪久留不去，滯于血分，導(dǎo)致氣郁血阻。 陳國良教授認(rèn)為肝纖維化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過程，沿著“濕-熱-毒-瘀-虛”逐漸進(jìn)展，呈現(xiàn)出由輕到重，由表入里，由氣及血，由實(shí)至虛的演變特點(diǎn)。 《素問·三部九候論》曰：“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”，《素問·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，因此陳國良教授確立抗肝纖維化的治則為扶正祛邪。 “扶正”主要是益氣健脾；“祛邪”主要是清熱解毒，活血化瘀，疏肝理氣［3］。以解毒、補(bǔ)虛、活血為法，創(chuàng)立了抗肝纖維化的基礎(chǔ)方七味化纖湯［4-5］，該方在我院肝病中心長期廣泛地應(yīng)用，多項(xiàng)臨床研究顯示其具有良好的抗纖維化作用，臨床療效滿意［4-6］。

七味化纖湯組成：黃芪、赤芍、丹參、當(dāng)歸、醋鱉甲、柴胡、炙甘草。 黃芪、當(dāng)歸、炙甘草以益氣養(yǎng)血，柔肝健脾；赤芍以涼血解毒，清肝退黃；柴胡、醋鱉甲、丹參以疏肝理氣解郁，軟肝散結(jié)，活血化瘀；全方共奏解毒、補(bǔ)虛、活血之功效。 現(xiàn)代中藥藥理研究已證實(shí)：丹參、赤芍、當(dāng)歸這類活血化瘀藥均能減輕肝細(xì)胞炎癥程度，促進(jìn)膠原的降解，從而起到了抗肝纖維化作用；柴胡、黃芪、醋鱉甲、炙甘草具有一定的調(diào)節(jié)體液免疫、促進(jìn)纖維吸收、抑制纖維增生的功效，故有著逆轉(zhuǎn)肝纖維化的效用［7］。 陳國良教授注重辨證，隨證加減：若見肝區(qū)時(shí)有不適、納呆、便溏、舌淡紅、舌邊見齒痕、苔白或膩、脈弦緩之肝郁脾虛表現(xiàn)時(shí)，可加茯苓、山藥、薏苡仁、白術(shù)、郁金以健脾利濕，疏肝理氣；若見小便黃赤、甚至身目發(fā)黃、口干、納呆、胸悶、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦數(shù)之肝膽濕熱證候時(shí)，可加綿茵陳、梔子根、七寸金、大黃以清熱利濕退黃；若見肝掌、蜘蛛痣、鼻衄、齒衄，甚則皮下瘀點(diǎn)瘀斑、舌質(zhì)紫暗或瘀斑之瘀血阻絡(luò)證候時(shí)，可配合桃仁、莪術(shù)、茜草根、穿山甲以活血、化瘀、止血；若見脅肋時(shí)有隱痛、手足心煩熱、口干、咽干、寐差、舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)之肝腎陰虛證候時(shí)，可配合枸杞子、旱蓮草、女貞子以滋養(yǎng)肝腎［4］。

3 治療肝衰竭早期以清熱解毒涼血為法，多途徑給藥

肝衰竭病情重、病死率高，西醫(yī)內(nèi)科治療主要包括護(hù)肝、抗病毒、促肝細(xì)胞生長、免疫調(diào)節(jié)、人工肝支持治療等方法，終末期多配合肝移植，醫(yī)療費(fèi)用昂貴且療效欠佳。 肝衰竭在中醫(yī)屬“急黃”“瘟黃”“肝瘟”范疇，陳國良教授認(rèn)為其病機(jī)特點(diǎn)是熱毒熾盛，毒漫三焦，逼灼營陰，應(yīng)在疾病早期采用清熱解毒涼血法，重劑中藥口服；同時(shí)配合中藥高位保留灌腸，以涼血救陰，瀉火解毒，阻斷毒熾陰傷，頓挫病勢；口服和灌腸合用可提高患者生存率，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)［8］。

對(duì)于肝衰竭早期的治療，陳國良教授傳承了我院著名中醫(yī)肝病專家康良石教授的經(jīng)驗(yàn)方——清熱解毒涼血方，組方：梔子根、綿茵陳、黃連、黃芩、板藍(lán)根、蒲公英、龍膽草、蚤休、敗醬草、白花蛇舌草、郁金、玄參、水牛角、生地黃、甘草。方中黃連、黃芩瀉火解毒；梔子根、白花蛇舌草、郁金、綿茵陳、龍膽草、蚤休、敗醬草、蒲公英、板藍(lán)根通瀉三焦，利膽退黃，清熱解毒；水牛角、生地黃、玄參涼血養(yǎng)陰；甘草調(diào)和諸藥。 陳國良教授強(qiáng)調(diào)處方用量宜足，以迅速截?cái)嗖?，但注意中病即止，以防苦寒傷正?并注意隨癥加減：如明顯腹脹者予厚樸、枳實(shí)；惡心嘔吐劇烈者予姜半夏、竹茹；舌苔厚膩者予藿香、佩蘭、白豆蔻。

此外，陳國良教授自創(chuàng)蘡薁合劑高位保留灌腸，組方：蘡薁 100 g，赤芍 60 g，虎杖 30 g，大黃 10 g，甘草10 g，濃煎150 mL 高位保留灌腸。方中蘡薁清濕熱，利小便，消腫毒；赤芍涼血活血，和營；虎杖清熱利濕退黃；大黃瀉火攻下，活血化瘀；甘草調(diào)和諸藥。 多途徑給藥的治療方案，既能保證大劑量中藥的充分吸收，又能避免使用大量苦寒藥時(shí)損傷脾胃，提高臨床療效。

陳國良教授曾采用清熱解毒涼血法治療乙肝病毒相關(guān)性慢加急性肝衰竭早期臨床和實(shí)驗(yàn)研究：西醫(yī)治療組予異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽、促肝細(xì)胞生長素、人血白蛋白或新鮮血漿等綜合治療，HBV-DNA 陽性者輔以核苷類抗病毒治療，中西醫(yī)治療組同時(shí)給予清熱解毒涼血方口服并配合蘡薁合劑灌腸，以清熱解毒涼血為法，研究結(jié)果顯示中西醫(yī)治療組總有效率為76.7%，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，均優(yōu)于西醫(yī)治療組的 52.9%和 44.1%（P 均＜0.05）［9］。研究證實(shí)：蘡薁合劑高位保留灌腸可以降低血氨水平，減輕腸源性內(nèi)毒素血癥，防治肝性腦病；應(yīng)用清熱解毒涼血法多種途徑給藥的治療方案能有效阻止乙肝病毒相關(guān)性慢加急性肝衰竭早期的病情進(jìn)展，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，減少需要換人工肝或肝移植的治療比例，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9-10］。

4 結(jié) 語

陳國良教授在長期的肝病臨床診治中形成了自己獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)。 他認(rèn)為慢性肝病多遷延反復(fù)數(shù)年甚至數(shù)十年，多見本虛標(biāo)實(shí)，因此辨證論治時(shí)特別強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，祛邪同時(shí)扶正顧本，正所謂“留得一分胃氣，便有一分生機(jī)”，即使是在急性進(jìn)展期如肝衰竭時(shí)也強(qiáng)調(diào)中病即止，時(shí)時(shí)注意顧護(hù)后天之本。 陳國良教授自創(chuàng)的三個(gè)方：治療慢性肝病的梔葜湯、抗肝纖維化的七味化纖湯、治療肝衰竭的蘡薁合劑灌腸方，臨床驗(yàn)之皆有效。 在慢性乙型肝炎的治療中，陳國良教授強(qiáng)調(diào)辨證論治的同時(shí)也要重視抗病毒的治療，特別是肝腎陰虛型或瘀血阻絡(luò)型患者肝臟病理纖維化程度相對(duì)較高，更應(yīng)積極配合抗病毒治療。