周雯姣，張漢芹，周小盼，陳忠銀

（順昌縣醫(yī)院，福建 順昌 353200）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的終末期表現(xiàn)，也是最主要的死因。 目前認(rèn)為CHF 發(fā)病機(jī)制有血流動(dòng)力學(xué)改變、腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活、氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)等幾種可能［1］，而多重因素作用下引起的心室重構(gòu)是其主要原因?，F(xiàn)代多項(xiàng)研究表明：核因子－κB（NF－κB）參與免疫炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡、壞死和促進(jìn)心肌纖維化，且在RAAS 激活、血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)、心室重構(gòu)方面都扮演著重要角色。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)痰瘀互結(jié)和慢性心衰的認(rèn)識(shí)

早在《內(nèi)經(jīng)》便已有對(duì)痰瘀相關(guān)理論的詳細(xì)記載，說明了“痰”與“瘀”在一定程度上的相關(guān)性?！鹅`樞·百病始生》載“凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，首次詳細(xì)記載了痰瘀蘊(yùn)結(jié)致病的病理現(xiàn)象［2］。 《金匱要略》言：“血不利則為水”，說明了久瘀可生痰飲。 痰瘀又可以相互轉(zhuǎn)化，相互影響，膠著黏滯，最終形成痰瘀互結(jié)之證?！兜は姆ā芬嗵岢觥疤祾娥鲅?，遂成窠囊”，證實(shí)了痰瘀可以共同致病。 《古今醫(yī)鑒》記載：“心痹痛者……素有頑痰死血。 ”《繼志堂醫(yī)案》指出：“胸痛徹背……此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間。”皆說明了胸痹之病，與頑痰瘀血密切相關(guān)。 明·秦景明在《證因脈治》書載：“飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混沌，則閉食悶痛之癥作矣?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》曰：“津液稠翁，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。 ”論述了飲食不節(jié)，脾胃損傷，脾胃運(yùn)化無力而致聚濕生痰，痰瘀互結(jié)致病的病理過程?！夺t(yī)宗必讀·痰飲論》云：“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯隔，瘀而成痰。 ”［3］說明了脾土虧虛在痰瘀互結(jié)中起著重要作用。 楊關(guān)林教授［4］認(rèn)為痰瘀的產(chǎn)生與脾胃密切相關(guān)體現(xiàn)于三個(gè)方面：一因脾不統(tǒng)血，血液溢出脈道，離經(jīng)之血阻遏脈管致心血瘀阻；二則脾胃升降不利，氣機(jī)紊亂，氣亂則血滯，而致心脈瘀阻；三則脾胃運(yùn)化無權(quán)，濕聚成痰，阻滯心陽，心陽不振，阻礙氣血運(yùn)行，痰阻血瘀，痹澀心脈。名中醫(yī)岳美中云：“年高者，代謝失調(diào)，易成痰濁、瘀血。 ”闡述了年高者更易生成痰濁、瘀血，與CHF 多為老年患者相對(duì)應(yīng)。 姜淑琴［5］則認(rèn)為腎為先天之主，總司一身之陰陽，因先天不足，或后天損傷，導(dǎo)致腎陽虧虛，濟(jì)心陽無力，胸陽不能外展，津行血運(yùn)無力，則痰瘀痹阻心胸，故腎陽虧虛在痰瘀形成中起關(guān)鍵作用。

歷代古籍中雖有“心衰”之名出現(xiàn)，但并非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言之“心衰”，故為規(guī)范診療，1997 年版《中醫(yī)臨床診療術(shù)語：疾病部分》［6］明確提出了心衰的病名，歸納其病因?yàn)椋骸耙蛐牟∪站茫枤馓撍?，運(yùn)血無力，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停?！辈⒅赋觯骸耙源⑿募拢荒芷脚P，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的脫病類疾病。 ”CHF 在中醫(yī)學(xué)可歸屬于“胸痹”“水腫”“喘癥”等范疇，其病位在心，與肺、脾、腎密切相關(guān)。 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者根據(jù)八綱辨證，對(duì)本病病機(jī)概括為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肺、脾、腎為主，標(biāo)實(shí)以痰飲、水濕、瘀血、氣滯為主。 宋應(yīng)橋應(yīng)用現(xiàn)代多因子降維法（multifactor dimensionality reduction，MDR）構(gòu)建的相關(guān)數(shù)據(jù)模型分析顯示：痰、瘀為胸痹主要證候要素，而痰瘀互結(jié)證構(gòu)成其主要證候［7］。 筆者認(rèn)為CHF 病機(jī)為正虛標(biāo)實(shí)，正虛是發(fā)病基礎(chǔ)，正所謂“正氣存于內(nèi)，邪不可干”“氣血調(diào)和則五臟安”，而痰瘀互結(jié)則是病理基礎(chǔ)。 “痰”和“瘀”既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，痰瘀互結(jié)，氣血阻滯，“氣血不和則疾病生”。 “肺為生痰之源，脾為儲(chǔ)痰之器”，腎主水，主氣化，故肺、脾、腎三臟虧虛，水濕不化，聚而成痰?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”《素問·六節(jié)藏象論》又云：“心者，生之本，神之變也；其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣。 ”［8］心為君主之官，主血脈，五臟中屬陽中之陽。 《血證論》言：“心為火臟，燭照萬物”，故心陽虛衰，無力運(yùn)行血液，氣血運(yùn)行不暢，則血液瘀滯心脈。 正如《太平圣惠方·治心痹諸方》所言：“心虛故邪乘之，邪積而不去?！狈文I與心密切相關(guān)，肺為相傅之官，主治節(jié)，肺氣虛則輔助心臟治理和調(diào)節(jié)全身氣、血、津、液功能失調(diào)，加重痰瘀互結(jié)。腎為一身陽氣之根本，腎陽虛無以資助心陽，可導(dǎo)致心陽虛衰；心陽虛又反過來影響腎陽，最終出現(xiàn)心腎陽虛，無以制水，導(dǎo)致痰濕內(nèi)停，血液瘀滯。故心、肺、脾、腎功能失調(diào)是痰瘀產(chǎn)生的根本原因，痰和瘀參與CHF 發(fā)生發(fā)展全過程。 血脈瘀阻，痰濕內(nèi)停，外溢皮膚，則發(fā)為水腫；痰瘀阻滯心脈，則發(fā)為胸痹，重者發(fā)為喘脫。

2 NF－κB 與 CHF 的關(guān)系

NF-κB 是一種具有多向調(diào)控功能的轉(zhuǎn)錄因子，參與多種細(xì)胞因子表達(dá)，其在心肌細(xì)胞炎癥、凋亡和心臟重構(gòu)方面扮演著重要角色［9-10］。 目前認(rèn)為：CHF 的發(fā)生發(fā)展與血流動(dòng)力學(xué)的改變、RAAS、氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，而多重因素引起的心室重構(gòu)是其主要原因，心室重構(gòu)又是CHF的病理基礎(chǔ)。 朱茵等［1］研究表明：外周血 NF-κB 升高可能促進(jìn)CHF 心功能進(jìn)一步惡化及心肌重塑。RAAS、N 端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）與 NF-κB 之間存在級(jí)聯(lián)相關(guān)性，所以通過抑制NF-κB 通路的激活，使NT-pro BNP 基因的啟動(dòng)處于失活狀態(tài)，從而達(dá)到改善心室重構(gòu)、延緩 CHF 進(jìn)一步發(fā)展的作用。 激活的NF-κB 通路參與并介導(dǎo)CHF 心室肥厚、心肌細(xì)胞纖維化和凋亡的全過程，并且可以引起炎癥因子的過度表達(dá)形成最終炎癥反應(yīng)，促進(jìn)CHF 進(jìn)一步發(fā)展。 CHF 發(fā)生時(shí)心肌細(xì)胞炎癥因子、炎癥相關(guān)蛋白均明顯升高，說明CHF 過程中有發(fā)生炎性損傷現(xiàn)象［11］。 有研究表明：NF-κB 信號(hào)通路激活可以轉(zhuǎn)錄到細(xì)胞核并且誘導(dǎo)TNF-α、IL-6 等炎癥因子表達(dá)，促進(jìn)免疫炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡［12］。 NF-κB 是檢測炎癥狀態(tài)的有效指標(biāo)，心肌細(xì)胞缺血時(shí)將產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子和 Toll 樣受（TLRs），又可以激活NF-κB 信號(hào)通路，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、壞死和促進(jìn)心肌纖維化。 NF－κB 作為一種調(diào)控炎癥因子的核轉(zhuǎn)錄因子，參與CHF 發(fā)生發(fā)展的多個(gè)病理過程。 多項(xiàng)研究表明：CHF 血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞中都存在大量 NF－κB。

3 痰瘀互結(jié)與NF－κB 致病特點(diǎn)的相似性

痰瘀互結(jié)致病具有暗耗性、廣泛性、復(fù)雜性、阻滯性、遷延難愈性等特點(diǎn)［13］，NF－κB 調(diào)控 CHF 炎性微環(huán)境，表現(xiàn)為炎性細(xì)胞的浸潤、血管斑塊形成，出現(xiàn)“痰瘀阻滯”的表現(xiàn)。NF－κB 過度激活誘發(fā)的炎癥狀態(tài)持久且難以逆轉(zhuǎn)，這與痰瘀互結(jié)致病的遷延難愈性相同；激活的炎性因子或炎癥相關(guān)蛋白易導(dǎo)致心肌內(nèi)皮細(xì)胞損傷、心肌細(xì)胞纖維化，這與痰瘀互結(jié)致病的暗耗性相同；NF－κB 激活導(dǎo)致的炎癥狀態(tài)可引起血管斑塊形成，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄，這與痰瘀互結(jié)致病的阻滯性相同；NF－κB 可通過多條途徑導(dǎo)致CHF 的發(fā)生、發(fā)展，這與痰瘀互結(jié)致病的復(fù)雜性、廣泛性相同。李真教授［14］提出痰瘀互結(jié)日久，可形成有形之邪——脈積，有形之邪搏結(jié)于脈絡(luò)，從而形成血管病變。 NF-κB 可激活多個(gè)炎癥因子，長期作用于血管內(nèi)皮形成血管炎癥反應(yīng)， 而CHF病情進(jìn)展與長期的血管損傷密切相關(guān)。 筆者認(rèn)為痰瘀互結(jié)以心陽虧虛為基礎(chǔ)，病情發(fā)展后期可導(dǎo)致氣陰兩虛，出現(xiàn)痰飲、瘀血膠結(jié)難化；痰瘀互結(jié)日久又反過來加重氣陰耗傷，形成惡性循環(huán)，加重病情。 激活的NF-κB 通路可引起炎癥因子的過度表達(dá)形成最終炎癥反應(yīng)，而促炎細(xì)胞因子又可以反過來激活NF-κB 信號(hào)通路，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、壞死和促進(jìn)心肌纖維化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為：病毒、細(xì)菌、生長因子、理化刺激等因素可激活NF－κB 信號(hào)通路和RAAS，啟動(dòng)NT-pro BNP 基因，引起炎癥因子過度表達(dá)及心肌重塑，促進(jìn)CHF 發(fā)生發(fā)展，這與中醫(yī)痰瘀互結(jié)導(dǎo)致的心衰過程極為形似。 飲食不節(jié)、起居失調(diào)、情志不暢、房勞過度等可引起水濕內(nèi)生，氣滯痰凝，瘀血內(nèi)阻，日久形成痰瘀互結(jié)之證。 痰瘀阻滯心脈則出現(xiàn)胸悶、心悸；水濕外溢皮膚則出現(xiàn)水腫；氣陰耗傷則出現(xiàn)氣喘等一系列心衰的癥狀。 故筆者認(rèn)為痰瘀互結(jié)形成的病理過程和NF－κB 信號(hào)通路的激活有著極其相似的致病特點(diǎn)。

4 祛痰化瘀可抑制 NF－κB 的表達(dá)從而治療CHF

《靈樞·百病始生》曰：“蓋無虛，邪不能獨(dú)傷人，必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。 ”CHF 病機(jī)為正虛標(biāo)實(shí)，正氣存內(nèi)，邪不可干，故治療應(yīng)扶正驅(qū)邪，正邪兼顧。本病病程長，病情復(fù)雜，往往遷延難愈。 我們認(rèn)為治療CHF 在正氣尚存的基礎(chǔ)上，祛痰化瘀法應(yīng)貫穿治療始終。 “上工治未病”，既要從源頭上防止痰瘀的形成，又要學(xué)會(huì)因勢利導(dǎo)，化解邪氣，促其排出。 治邪應(yīng)遵守《素問·至真要大論》中“高者抑之，下者舉之，有余折之”的治療原則。

胸痹祛痛方具有祛痰化瘀功效，臨床廣泛用于治療心血管疾病，現(xiàn)代研究表明其可通過降低NF－κB 的表達(dá)，減輕血管繼發(fā)性損傷，調(diào)控 NF－κB 炎性通路，起到保護(hù)心臟血管的作用［15］。 瓜蔞薤白桂枝湯合血府逐瘀湯主要由瓜蔞、薤白、桂枝、赤芍等藥物組成，可活血化瘀，祛痰下氣。 研究表明其可以通過調(diào)控NF-κB 信號(hào)通路，抑制炎癥細(xì)胞的浸潤，降低炎癥因子水平，保護(hù)心肌細(xì)胞［16］。 本方中瓜蔞可清熱化痰，現(xiàn)代藥理研究表明其可以上調(diào)自噬相關(guān)蛋白Beclin-1，并可以通過降低LC3-Ⅱ，下調(diào)p62蛋白表達(dá)，從而抑制 NF-κB 的活化；赤芍具有活血化瘀功效，現(xiàn)代藥理研究表明其提取物芍藥苷可通過抑制NF－κB 信號(hào)通路，降低炎癥因子IL-6 的表達(dá)。 雷式丹曲飲由丹參、紅曲、瓜蔞皮、黃芪、川芎、薤白、郁金等藥物組成，具有祛濕化痰、活血化瘀功效，其有效成分可調(diào)控過度表達(dá)的NF－κB，抑制心肌炎癥，保護(hù)心臟功能［17］?；钛舛緶僧?dāng)歸、生地黃、赤芍、丹參、金銀花、黃連、柴胡、梔子、茯苓等藥物組成。 其中赤芍和黃連的有效成分可通過抑制NF－κB 信號(hào)通路，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，抗動(dòng)脈粥樣硬化，延緩心臟損害；丹參具有涼血活血之功，其提取物丹多酚可明顯抑制TLR4／NF－κB 信號(hào)通路表達(dá)，保護(hù)心肌細(xì)胞，防止心肌細(xì)胞纖維化［18］。動(dòng)物研究表明：中藥提取物槲皮素能通過降低心肌組織中髓過氧化物酶（MPO）的活性，抑制 NF-κB 的表達(dá)，緩解缺血再灌注時(shí)的炎癥反應(yīng)，從而改善心功能，延緩 CHF 的病情發(fā)展［19］。 CHF 痰瘀互結(jié)證病機(jī)復(fù)雜，遣方用藥需仔細(xì)辨證審因，多方兼顧，方證可達(dá)到預(yù)期療效。

5 結(jié) 論

筆者認(rèn)為痰瘀互結(jié)于心脈是CHF 的主要病機(jī)，NF－κB 參與CHF 發(fā)生、發(fā)展的全過程，痰瘀互結(jié)與NF－κB 在CHF 致病上都有著暗耗性、廣泛性、復(fù)雜性、阻滯性、遷延難愈性的致病特點(diǎn)。NF－κB 信號(hào)通路的激活可導(dǎo)致炎癥因子作用于心肌細(xì)胞，引起心血管內(nèi)皮損傷，加快心室重構(gòu)進(jìn)程，這種病理特征和痰瘀互結(jié)于心脈的致病特點(diǎn)相似。 隨著中醫(yī)對(duì)心衰認(rèn)識(shí)的深入，采用中醫(yī)藥化痰祛瘀法治療CHF 療效確切。 現(xiàn)代生物學(xué)研究亦充分表明中藥的有效成分可以通過抑制NF－κB 信號(hào)通路從而延緩CHF 病情發(fā)展。 期待未來在中醫(yī)痰瘀互結(jié)的理論指導(dǎo)下，能夠發(fā)現(xiàn)抑制NF－κB 信號(hào)通路的中藥阻滯劑，為中醫(yī)藥治療CHF 提供新思路。