周孫章，林高鷗

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州兒童醫(yī)院，福建 福州 350005）

尺橈骨雙骨折是兒童骨折中的常見(jiàn)骨折之一［1］。尺橈骨雙骨折解剖關(guān)系復(fù)雜，常因肌肉牽拉導(dǎo)致短縮、側(cè)方移位、成角以及旋轉(zhuǎn)等畸形，由于前臂對(duì)旋轉(zhuǎn)功能要求較高，如果治療方法不當(dāng)可能會(huì)影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能，所以既往學(xué)者多主張手術(shù)切開(kāi)解剖復(fù)位［2］。 但是兒童骨折塑形能力強(qiáng)、愈合快，大多是由于間接暴力所致，采用傳統(tǒng)正骨手法閉合復(fù)位，亦能達(dá)到理想復(fù)位［3］。 本研究納入近年來(lái)收治的90 例閉合性尺橈骨雙骨折的兒童患者，對(duì)比手法復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定兩種方法療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》［4］中的兒童尺橈骨雙骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：14 歲以下兒童，明顯外傷史，查體見(jiàn)前臂傷后腫脹、疼痛以及功能障礙，特別是前臂旋轉(zhuǎn)受限，有時(shí)可觸及骨擦感，X 線檢查明確尺橈骨雙骨折。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 確診為前臂閉合性尺橈骨雙骨折的患者；② 年齡3～11 歲；③ 同意參加本次研究并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡＞11 歲；② 開(kāi)放性骨折；③ 病理性骨折；④ 神經(jīng)肌肉疾?。虎?代謝性骨?。虎?有尺橈骨骨折病史或內(nèi)固定術(shù)后；⑦ 伴上肢血管神經(jīng)損傷。

1.4 一般資料 選取 2016 年 3 月—2020 年3 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童骨科就診的閉合性尺橈骨雙骨折的兒童患者90 例，根據(jù)治療方式分為手法組和手術(shù)組各45 例。 手法組男25 例，女20 例；年齡（6.8±2.7）歲；骨折部位：上段骨折2 例，中段骨折36 例，下段骨折 7 例。 手術(shù)組男 28 例，女17 例；年齡（7.1±2.5）歲；骨折部位：上段骨折 4 例，中斷骨折 35 例，下端骨折 6 例。 2 組性別、年齡、骨折部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法 2 組手法復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位均由經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成。

2.1.1 手法組 采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉，斷端短縮骨折采用牽引反折等方法糾正骨折短縮移位；斜行骨折，應(yīng)前臂牽引后，手法擴(kuò)大尺橈骨間隙，復(fù)位橈骨，再采用捏擠手法復(fù)位尺骨；尺橈骨同向移位采取折頂復(fù)位法，擴(kuò)大畸形，矯正旋轉(zhuǎn)移位，使折斷對(duì)頂成角復(fù)位。 透視見(jiàn)骨折位置復(fù)位滿意后采用管型石膏固定4 周。 囑患者定期復(fù)診，觀察末梢血運(yùn)，若石膏松動(dòng)應(yīng)及時(shí)就診。

2.1.2 手術(shù)組 采用臂叢麻醉或全麻，患者取平臥位，患肢外展，取前臂尺橈骨雙切口入路，分別暴露尺骨和橈骨斷端，予以解剖復(fù)位，上AO 加壓鋼板，放置引流片24 h。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ① 前臂功能療效判定：采用 Anderson 標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)定，優(yōu)：骨折斷端愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失＜25%，腕部、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)良好，功能丟失＜10%；良：骨折斷端愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失＜50%，腕部、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)良好，功能丟失＜20%；中：前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失＞50%，腕部、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)良好，功能丟失＜30%；差：骨折不愈合或者骨折畸形愈合。 ② 影像學(xué)評(píng)分：2 組在骨折復(fù)位后第 2、4、6 及 10 周， 采用 Fernandz-esteve評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］對(duì) 2 組尺橈骨正側(cè)位 X 線進(jìn)行評(píng)估，Ⅰ級(jí)：骨折斷端沒(méi)有放射學(xué)骨痂，計(jì)0 分；Ⅱ級(jí)：骨折端有云霧狀骨痂，計(jì)1 分；Ⅲ級(jí)：尺橈骨正側(cè)位X 片中一側(cè)有云霧狀骨痂，計(jì)2 分；Ⅳ級(jí)：尺橈骨正側(cè)位X 片中兩側(cè)均有云霧狀骨痂，計(jì)3 分。 ③ 并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2 組復(fù)位后6 個(gè)月內(nèi)皮膚濕疹、感染、固定位置丟失、骨畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。 計(jì)量資料屬正態(tài)分布以（）表示，方差齊時(shí)，采用t 檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用Dunnetts T3 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

見(jiàn)表1～表3。

4 討 論

尺橈骨雙骨折是兒童骨折中的常見(jiàn)骨折之一，約占兒童骨折的 20%［1］。 尺橈骨雙骨折解剖關(guān)系復(fù)雜，由于前臂對(duì)旋轉(zhuǎn)功能要求較高，既往有學(xué)者提出前臂骨折應(yīng)按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理，必須予以解剖復(fù)位從而避免前臂旋轉(zhuǎn)功能的丟失［2］。 切開(kāi)可以解剖復(fù)位，鋼板固定牢靠，可以實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉。 但是切開(kāi)手術(shù)可損傷骨膜及穿入骨膜的血管，影響骨折斷端局部血供，造成骨延遲愈合甚至骨不愈合；術(shù)中操作也可能損傷骨骺以及骨間背神經(jīng)［7］；鋼板需要二次手術(shù)取出，遺留瘢痕較大，影響前臂美觀，患兒父母往往不能接受［8］。 如何對(duì)尺橈骨的骨折進(jìn)行良好的復(fù)位和牢靠的固定，一直以來(lái)都是困擾小兒骨科醫(yī)生的一個(gè)難題。

表1 2 組前臂功能療效比較

表 2 2 組 Fernandz-esteve 評(píng)分比較（） 分

表 2 2 組 Fernandz-esteve 評(píng)分比較（） 分

注：與手術(shù)組比較，1） P＜0.05。

組別手法組手術(shù)組例數(shù)45 45第2 周0.85±0.42 0.82±0.39第4 周1.45±0.531）1.12±0.37第6 周2.26±0.791）1.56±0.63第10 周2.55±0.321）1.89±0.28

表3 2 組不良反應(yīng)情況比較

兒童骨骼具有塑形能力強(qiáng)、恢復(fù)快等特點(diǎn)，與成人尺橈骨雙骨折不同［9］，對(duì)兒童尺橈骨雙骨折對(duì)位、對(duì)線等方面的要求不高［10］。 通過(guò)中醫(yī)正骨手法復(fù)位，斷端短縮骨折采用牽引反折等方法糾正骨折短縮移位；斜行骨折，應(yīng)前臂牽引后，手法擴(kuò)大尺橈骨間隙，先復(fù)位橈骨，再采用捏擠手法復(fù)位尺骨［11］；尺橈骨同向移位采取折頂復(fù)位法，擴(kuò)大畸形，再矯正旋轉(zhuǎn)移位，使折斷對(duì)頂成角復(fù)位［12］。 根據(jù)患兒的骨折形態(tài)、骨折部位以及局部情況，結(jié)合影像和損傷機(jī)制，采用個(gè)體化的正骨手法復(fù)位，可以獲得良好的對(duì)位和對(duì)線，輔以石膏固定，患兒可以恢復(fù)良好的前臂功能［13］。本研究中手法組有2 名患者固定后因?yàn)槭嗨蓜?dòng)，固定位置丟失，重新復(fù)位固定后恢復(fù)效果良好。4 名患兒出現(xiàn)皮膚濕疹，對(duì)癥處理后均可緩解。

本研究中，手術(shù)組患兒行鋼板內(nèi)固定，可以使骨折斷端達(dá)到解剖復(fù)位，前臂的力線滿意，鋼板固定強(qiáng)度牢靠，患兒術(shù)后不需要石膏輔助外固定，可術(shù)后第2 天進(jìn)行肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，所以手術(shù)組前臂功能恢復(fù)優(yōu)良率較高。 切開(kāi)復(fù)位缺點(diǎn)是遺留手術(shù)疤痕，5 名患兒出現(xiàn)切口感染。 因?yàn)榍虚_(kāi)手術(shù)對(duì)斷端骨膜剝離更多，所以術(shù)后4 周、6 周和手法組相比，骨痂更少，F(xiàn)ernandz-esteve 評(píng)分更低。手法組患兒采用正骨手法復(fù)位配合管型石膏固定，由于沒(méi)有破壞局部骨膜，第4 周和第6 周的骨痂比手術(shù)組更多，5～6 周可以拆除石膏實(shí)現(xiàn)早期鍛煉。 本研究中，手法組前臂功能療效的優(yōu)良率和手術(shù)組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

筆者認(rèn)為根據(jù)患兒前臂尺橈骨雙骨折的類(lèi)型以及周?chē)浗M織損傷的程度，個(gè)體化選擇相應(yīng)的治療尤為重要。 切開(kāi)鋼板固定和手法整復(fù)石膏固定二者各有利弊，在治療上我們應(yīng)該嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待。兒童長(zhǎng)骨恢復(fù)快并且塑形能力強(qiáng)，應(yīng)盡量避免手術(shù)復(fù)位，手法復(fù)位配合管型石膏固定更適合兒童前臂骨折，且其費(fèi)用低廉、無(wú)需住院、操作簡(jiǎn)便、無(wú)疤痕以及無(wú)切口不良等并發(fā)癥，尤其適合在基層醫(yī)院推廣。